Диагностициране на костни метастази

Брой 3/2002

Д-р А. Кацаров
Д-р В. Кънев

Повод за публикуване на настоящия материал е желанието ни да споделим с полезите семейни лека­ри, нашето впечатление за значително увеличаване на случайте с недиазностицирани костни метастази, като честа причина за патологичните фрактури.

Костните метастази са вто­рична проява на основното туморно заболяване. Най-честите неоплазми, които дават разсейки в костите са карциномите на млечната жлеза, бъбрека, простатата, щитовидната жлеза и някои лимфоми.

Патолозичните счупвания се причиняват от „минимална травма1′ понякоза дори в резултат на рязко клякане или изправяне. Те възникват в зоните, където е нарушена нормалната костна архитектура и плътност.

Основни предилекционни мес­та за появата на костни ме­тастази са прешлените на зръбначния стълб, тазовите кости и проксималният край на бедрената кост.

• Патолозичните счупвания на телата на прешлените обикновено са в поясния отдел на зръбначния стълб. Едно от основните усложнения тук е невролозичната симптоматика, обусловена от чисто механичното притискане на зръбначния мозък или на отделни нервни коренчета.
• Счупванията в областта на тазобедрената става (ацетабулум, бедрена шийка и трохантерен масив на бедрената кост), налазат оперативно ле­чение, като в золяма част от случайте оперативните интер­венции крият висок риск за жи­вота на пациента. При ранно диазностициране на костните метастазите в тези зони, лечението може да бъде и неопера­тивно (консервативно) или ако е наложителна оперативна ин­тервенция, тя е no-малка по мащаб и е свързана с незначителни за пациента рискови фактори. Консервативното лечение включва използването на лъчеваи химиотерапия и приложението на бифосфонати, които в значителна степен мозат да предотвратят патолозичните счупвания и съпътстващите зи усложнения. Предварително остеосинтезиране в зоната на очакваните метастази се прави оице при наличието на едва доловими промени в съответните зони с цел в по-късен етап да бъде избезната значително по-обемна оперативна интер­венция.

Трудно е да бъде изследван точният брой на причинените от костни метастази патолозични счупвания в Бълзария, поради следните причини:

• Част от пациентите не са презледани от специалист ор­топед-травматолог; друга група болни не са изследвани дори рентзенографски (стандартните рентгенографии не дават достатъчно информация за поставяне на точната диагноза).
• Тъй като проблемът е интер­дисциплинарен, в разрешаване-то му участват общопрактикуващи лекари, ортопеди, онколози и т.н., но много често комуникацията между отделяйте медицински звена е нарушена. За това „допринася11 и липсата на централизирана база данни, в която да се регистрира всеки случай на патологична фракту­ра, обусловена от костни ме­тастази.

Какво трябва да имат предвид общопрактикуващите лекари при презлед на пациенти с патологични счупвания?

водещ симптом при тези па­циенти е болката. Най-често тя е локализирана 8 ингвиналната зънка или в трохантерния масив на бедрената кост (външно странично) и ирадиира към коляното. Болката, както и ограничението на активните движения в съседните стави, принуждават болните да потърсят лекарска помощ. Според така утвърдените вече законови норми, пациентите се обръщат най-напред към семейните (домашните , общоп­рактикуващите ) лекари. Една малка част от болните търсят директно специализирана ортопедична помощ по собствено желание.

При почти всички случаи на патологични костни счупвания се предписват нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и/или ненаркотични аналгетици (най-често аналгин).

В началния стадий се поста­вят различии „диагнози”, като преобладаващи са „ишиас11, „начална кокстартроза11, „тежка контузия11 и дори „остеопороза11. Парадоксалното например, при неправилно поставена диагноза „начална коксартроза11 е, че на рентгенографията не личат аб­солютно никакви артрозни про­мени. Само при отделни случаи, които са изследвани рентзеног­рафски на no-ранен етап или по друг повод, обикновено се установяват дискретни рентгенови белези за литични (единични или множествени) костни метастази. Характерен образ на литичната костна метастаза е „изчезването” на костно вещест­во в различна степен, и обикновено без периостална реак­ция.

Характерно за болките от невролозичен характер е, че те също могат да бъдат лесно отдиференцирани от тези на опорно-двигателния апарат при обстоен неврологичен преглед.

Особено показателна за изясняване на диазнозата е тенденцията към усилване на болката, непоблияването й от медикаментозна терапия, появата на патологична (анталгична) по­ходка и анталгична позиция на засегнатия крайник.

Какво трябва да се знае от ОПЛ за избягване на споменатите диагностични грешки?

Основно правило е да се уста­нови видът на костната увреда: дали се касае за метастатична лезия, първичен костен тумор или инфекция. Очевидно е, че при възрастни пациенти с туморни заболявания в напреднал стадий, не се налага да се изследва „възможността за възникване на първична костна неоп­лазма”. Обратно при болни на средна възраст с доказан рак на млечната жлеза и проведено лъчелечение, се налага методично изследване за поява на костни метастази (възможно е и възникване на индуциран от лъчелечението костен тумор). внимателното снемане на анамнезата, включително на фамилната анамнеза и данните за предшестващи страдания, значително подпомагат правилната ориентация на лекаря и поставянето на вярна диагноза. Нашият опит показва, че по-голямата част от болните с патологични счупвания са претърпели опера­тивна интервенция по повод на неоплазмено заболяване.

Задължително изследване е конвенционалната рентгено­графия на таз и гръбначен стълб. Повечето костни метас­тази причиняват разрушаване на структурата на костта и както вече споменахме, на рентгенографиите се появяват под формата на остеолиза. В някои случаи обаче, туморните клетки провокират и „отговор” от страна на остеобластите. На рентгеновите снимки това се наблюдава под формата на увеличаване на костната плътност (важи много често при метастатичен карцином на простатата).

От диференциално-диагностично гледище, в съображение влизат следните по-значими заболявания:

• фиброзна дисплазия
• Мултиплен миелом
• Остеогенезис имперфекта
• Остеомалация
• Остеопороза
• Остеомиелит
• Остеопетроза
• Болеет на Paget
• Солитарна костна киста
• Неосифициращ фибром
• Бъбречна остеодистрофия
• Болест на Gaucher

За потвърждаването на диагнозата: „Счупване, причинено от костни метастази”, се нала­га провеждане на задълбочени параклинични изследвания. От лабораторните показатели са необходими пълна кръвна карти­на, ниво на кръвната захар, а в отделни случаи въвеждане на специални биохимични прови, вкл. изследване за туморни маркери:

СПЕЦИАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

Лабораторни

• Разширено биохимично изследване серумно ниво на калций и фосфор.
• Серумно ниво на алкална и кисела фосфатаза.
• Изследване на туморни мар­кери.
• Кръвно-газов анализ (алкално-киселинно равновесие АКР).

Образни

• Костна сцинтиграфия осо­бено полезен метод при потвър­ждаването на диагнозата „кос­тни метастази” (чрез маркирането им с изотопи като Индий 111, Технеций 99т, Галий).
• Компютърна ансиална то­мография (CAT). Може да се направи на предилекционни зони тазобедрени стави и прешлени или при „търсене” на метастази в цялото тяло. Това е метод на избор при метастази с малки размеры, които не могат да бъ­дат установени с конвенционално рентгеново изследване, а също така и в случаи с белодробни, коремни и ретроперитонеални метастази.
• Ядрено-магнитен резонанс (MRI). Методът предлага найвисока разделителна способност, 6 сравнение с останалите образни изследвания, при диагностициране на „начални” кост­ни метастази.

Хирургични/ортопедични диагностични прийоми

• Биопсия. Индицирана е в слу­чаи, когато има съмнения за възникването на първичен кос­тен тумор. Правило е да не се взема материал с размери, надвишаващи 10% от диаметъра на костта, тъй като здравината й намалява с около 20%.

Причинените от костни ме­тастази патологичны фракту­ри са серирзен проблем както за пациента и неговите близки, така и за лекуващия лекар. Този вид костни счупвания са особе­но неблагоприятни, тъй като водят до невъзможност за самостоятелно придвижване или обслужване. В резултат, болни­те се залежават трайно и това значително утежнява състоянието им. Възникналите услож­нения от залежаването, самите патологични фрактури и основното неопластично заболяване водят до неизвежния фатален край и именно поради това не бива да бъдат подценявани или неглижирани. При добро познаване на основните симптоми и благодарение на правилната и навременна реакция от страна на общопрактикуващите лека­ри, е възможно да бъдат избегнати голяма част от неприятните последствия за болните и за техните близки и в крайна сметка да се постигне не само облекчаване, а и удължаване на живота на пациентите с кост­ни метастази.