Брой 4/2018
Д-р. С. Дикова, Д-р. С. Драгоев, Доц. д-р В. Чернодринска д.м.
Медицински университет – София
СОБАЛ „Визус“ – София
Амблиопията или т. нар. “мързеливо око” е социално значимо заболяване, развиващо се в ранна детска възраст, чието навременно лечение е от изключителна важност. Познаването на основните амблиогенни фактори, както и същността на заболяването от педиатри, общопрактикуващи лекари и офталмолози, е в основата на навременното диагностициране и успешното лечение.
Амблиопия е намаление на най-добре коригираната зрителна острота на едното око, поради разстройство на бинокуларното взаимодействие, или на едното или двете очи в резултат на лишаване от адекватен визуален стимул в периода на зрителна незрялост. Тази дефиниция изключва всички случаи на намалено зрение, поради органични промени в окото. Критичният период в който се развива амблиопията е от раждането на детето до 7-8-годишна възраст. В този период действието на амблиогенен фактор би довело до развитие на заболяването.
Амблиопията се дели на три основни вида според причината за развитието й: рефракционна, страбизмена и депривационна.
Рефракционата амблиопия е функционална. Развива се при некоригирана рефрактивна грешка и се дължи на неясния образ, който се получава във фовеята (централната част на ретината, отговорна за форменото зрение). От своя страна би могла да бъде:
1. Изоаметропична (двуочна) – развива се при високи и средни хиперметропии (> +4,50дсф.) и по-рядко при високи миопии.
2. Меридионална (двуочна) – развива се при наличие на астигматизъм, като най-често се наблюдава при кос aстигматизъм.
3. Анизометропична (едноочна) – развива се при разлика от > +1,00дсф. (за хиперметропия), > 1,50дцил. (за астигматизъм) и > -3,00дсф. (за миопия), в рефракцията между двете очи.
Страбизмената амблиопия също е функционална и почти винаги едностранна (засяга се отклоненото око). Представлява сензорен адаптационен механизъм за избягване на диплопията (двойно виждане) и конфузията (перцепция на два различни образа, насложени един върху друг), чрез супресия (потискане на образа, получаван от отклоненото око на ниво ЦНС) на засегнатото око.
Депривационата амблиопия е структурна амблиопия и се развива когато е налична механична пречка светлината да достигне до фовеята или по-кратко казано – при непрозрачни очни среди. В детска възраст причина най-често е вродената или травматична катаракта и птоза на горния клепач. Но би могла да бъде и последствие на неправилно лекувана или не добре проследявана рефракционна или страбизмена амблиопия – т.нар. оклузионна амблиопия.
Диагностичните критерии за амблиопия са различни според различните автори и в различните държави. В България, за поставяне на диагнозата най-често се приема: “Най-добре коригирано зрение на съответното око по-ниско от 0,8”. При снемане на зрението на пациента е от изключителна важност е да се използва най-малко ред от 5 оптотипа, а не единично представяни оптотипи, както и да се изследва винаги едноочното зрение на всяко око поотделно. Зрението, изследвано при амблиопични очи на единични оптотипи, е по-високо от зрението, изследвано при наличие на повече оптотипи, поради т.нар. “феномен на струпването” (crowding phenomenon).
Опредлението за тежест на амблиопията също варира според различните автори. Най-често срещаното разделение в офталмологичната литература е:
1. Тежка форма на амблиопия: най-добре коригирана зрителна острота на съответното око < или = на 0,2. 2. Средна тежест на амблиопия: най-добре коригирана зрителна острота на съответното око между 0,3 и 0,5. 3. Лека форма на амблиопия: най-добре коригирана зрителна острота на съответното око между 0,6 и 0,8. През 2000 г. международна работна група дефинира 9 рискови фактора за развитие на амблиопия: 1. Мътнина в прозрачните среди на окото > 1мм.
4. Явен страбизъм.
5. Анизометропия > 1,50дсф.
6. Хиперметропия > или = 3,50дсф.
7. Астигматизъм > или = 1,50дцил.
8. Кос астигматизъм > или = 1,00дцил. (определя се като отклонения > 10’ от вертикалния или хоризонталния меридиан).
9. Миопия > или = 3,00дсф.
10. Птоза на горния клепач, достигаща на 1 мм от горния край на зеничния рефлекс.
11. Визус < или = 0,5.
При установяване на един или повече от рисковите фактори, се препоръчва обстоен преглед и проследяване на състоянието от офталмолог.
Лечението на амблиопията може да бъде консервативно, оперативно или комбинация от двете, в зависимост от причината за развитието и вида й.
1. Оптимална оптична корекция.
12. Оклузия – “закриване” на окото (права, обратна или посменна в зависимост от състоянието).
13. Пенализация с Атропин.
14. Плеоптика и активно трениране (упражнения по Кюперс, упражнения на синоптофор, компютърни програми, дихоптични упражнения).
15. Оперативно лечение (при наличието на страбизъм, птоза, катаракта и т.н.).
16. Леводопа/Карбодопа (най-често в комбинация с оклузия).
Като критичен период за лечение на амблиопията се определя времето от момента на започване действието на амблиогенния фактор до 8-10-годишна възраст. В научната литературата са описани множество случаи на успешно лечение на заболяването и в тинейджърска възраст, дори при пациенти над 18 години, но при всички тях се касае за леки форми на амблиопия и в голяма част от проследените случаи резултатът от лечението не е бил задържан след прекратяването му.
В България, от средата на миналия век до началото на този са правени няколко проучвания за разпространението на амблиопията в отделни градове и региони, като резултатите варират от 1,5% до 6% заболеваемост от амблиопия в изследваните групи. Настоящото проучване е срезово епидемиоплогично проучване, проведено сред 3540 деца, на възраст между 4 и 10 години, в шестте статистически района на България (Северозападен, Северен Централен, Североизточен, Югозападен, Южен централен и Югоизточен). Бяха извършени безплатни профилактични прегледи на децата, след писменно информирано съгласие отстрана на родител. Прегледите се проведоха в офталмологични кабинети от един и същи офталмолог. Настоящото проучване, проведено между 17.10.2015 г. и 04.06.2017 г., установи 4,94% засягане от амблиопия в България. Съпоставен този процент с данни от световен мащаб (1,5-3,5%), засягането от амблиопия в нашата страна е значително по-високо. Проучване на международен колектив, публикувано през 2015 г., на програмите за скрининг за амблиопия и слухови нарушения при деца, представящо данни за 36 страни от Европа, само в 6 страни, между които и България, няма национална програма за скрининг на амблиопията. А само в България и Португалия профилактичният очен преглед се извършва от личния лекар на детето. Данни за това каква част от децата преминават през профилактичен очен преглед липсват само за пет страни – България, Естония, Португалия, Турция и Черна гора. Като разпределение на видовете амблиопия установихме, че най-голям процент от децата са с рефрактивна едноочна амблиопия (2,66%), следвана от двуочната рефрактивна амблиопия (1,81%), като по около 0,1% се падат на едноочната и двуочната страбизмена и депривационата амблиопия. Тези данни биха могли да се обяснят както с по-голямата честота на рефрактивните грешки, така и с явния характер на амблиогенния фактор при наличие на страбизъм, птоза или катаракта, който води родителите до навременно търсене на помощ от специалист. 55,4% от установените амблиопии се диагностицираха за първи път в хода на проучването, а за 54,9% от децата това бе първият преглед от офталмолог.
[1]. Von Worden G. K., Campos E. C., Binocular Vision and Ocular Motility, 6th ed., 2002
[2]. American Academy of Ophthalmology, 2016
[3]. Чернодринска В., Най-честите очни заболявания при децата, 2016
[4]. Василева В., Иванов И., Детска офталмология, 1987
[5]. Wright K. W., Spiegel P. H., Pediatric Ophthalmology and Strabismus, 2nd ed., 2003
[6]. Sloot,F., Hoeve H., de Kroon M., Goedegebure A., Carlton J., Griffiths H., Simonsz H., for the EUSCREEN study group, Inventory of current EU paediatric vision and hearing screening programmes, Journal of Medical Screening, 2015
[7]. PEDIG (Pediatric Eye Investigation Group)
[8]. Vision Screening Committee of the AAPOS consensus 2000
