Брой 10/2002
Ст. ас. Д-р П. Манчева
Доц. Д-р М. Делийски
Фебрилитетът в детската възраст е ежедневен проблем в общата медицинска практика, което обуславя необходимостта от познание на причините, водещи до това състояние и изисква системен подход от страна на общопрактикуващия лекар.
Телесната температура се променя през денонощието и се влияе от физическата активност и температурата на околната среда. Нормалната телесна температура е 36,0 37,2°С (при аксиларно измерване с продължителност 5 мин.). При децата се препоръчва ректалния път за регистриране на телесната температура с продължителност 3 мин., като при отчитането й стойностите се намаляват с 0,5°С.
Определение за фебрилитет
Повишение на температурата над 37,2°С аксиларно или над 37,8°С, при ректално измерване.
Причините за фебрилитета при децата са разнообразни и е необходим алгоритъм на разсъждение, за да не се пропуснат животозастрашаващи състояния.
Друг основен проблем в общата практика е протрахираният фебрилитет, при който често се среща затруднение да се открие причиняващото го заболяване.
В практиката съществува становище, че при повишена температура до 37,5 38°С не трябва да се прави медикаментозна корекция, поради положителните
ефекти на фебрилитета, изложени на таблица 2.
Таблица 2. Положителни и отрицателни аспекты на повишената шемператдра при децата.
Положителни аспекти
1. Потиска развитието на бактерии (Spirocheta pallidum. Str.pneumoniae. Neisseria gonorrhoea) и вируси.
2. Стимулира имунния отговор чрез повишаване бактерицидната активност на левкоцитите.
3. Осигурява физически покой на организма.
4. Позволява диагностично уточняване при характерен температурен
Отрицателни аспекти
1. Създава дискомфорт понижено настроение, промени в съня и апетита.
2. Ускорява катаболизма.
3. Обременява сърдечно-съдовата и дихателната системи
4. Нарушава функциите на ЦНС фебрилен гърч
5. Води до загуба на вода и електролити
Клиничните изследвания и диагностичните подходи не са обект на настоящото изложение, тъй като те са добре познати на всички общопрактикуващи лекари и специалисти педиатри.
Терапия при повишена телесна температура:
S. Етиологична антибиотици
♦ при наличие на клинични и параклинични данни за бактериална инфекция;
♦ при съмнение за бактериална инфекция у дете на възраст под 2 години, при t° над 39°С, левкоцитоза над 15000 с неутрофилия и олевяване, СУЕ над 30 мм/ч
♦ при тежко общо състояние и застрашаващи живота на детето симптоми
II. в останалите случаи се прилага симптоматична терапия
♦ Amidophen 25 мг/кг т.м. 4-6 приема
♦ Paracetamol 30 мг/кг т.м. 4-6 приема
♦ Acetysal 30-50 мг/кг т.м. 4-6 приема -* не се препоръчва до 3 год.
♦ Analgin 25 мг/кг т.м. 2-3 приема -> не се дава до 6-месечна възраст
III. физикални терапевтични методи
♦ физически покой
♦ влажни обтривания
♦ влажни оббивания
На родителите се препоръчва да измерват ректално температурата на детето и да повишат приема на течности. Те трябва да бъдат предупредени за опасност от фебрилен гърч при аксиларно измерена температура 38,5°С. фебрилният гърч може да се очаква при деца от 6-месечна до 4-годишна възраст. Основна причина за възникването му е повишената над 38,5°С телесна температура. Необходимо е да се отграничи обикновен от усложнен фебрилен гърч, във връзка с опасността от последваща епилепсия.
Наличие на данни за патологично раждане
Подходът при уточняване етиологията на фебрилния гърч трябва да следва алгоритъма на разсъждение за причините, водещи до поява на фебрилитет. Диференциално-диагностичните проблеми на първо място са във връзка с епилепсията. Разграничаването им се основава на факта, че при епилепсията липсва повишена температура. В началото, епилептичните гърчове могат да бъдат провокирани от фебрилитет, поради което основен диференциалнодиагностичен критерий е повторяемостта на гърчовете при епилепсията (три и повече гърча). Факторите, които показват, че фебрилният гърч ще се последва от епилепсия, са:
♦ предхождащо увреждане на ЦНС
♦ женски пол
♦ фамилна обремененост с епилепсия
♦ огнищен характер на гърча
♦ продължителност на гърча над 10 минути
Друг голям проблем в общата медицинска практика е отличаване на фебрилния гърч от менингита, като основно средство за това е изследването на ликвора за наличие на невроинфекция.
В диференциалната диагноза на гърча влизат и електролитните смущения, интоксикациите, хипогликемичните състояния и обикновеното треперене, което съпътства повишаването на телесната температура.
Препоръчително е терапевтичното поведение при фебрилен гърч да следва стъпките:
Стъпка 1 почистване на дихателните пътища
Стъпка 2 антиконвулсивни средства
♦ Diazepam 0,2-0,3 мг/кг, i.v. или в супозитории
♦ Phenobarbital 8-10 мг/кг, i. т. при липса на ефект, половината от посочената доза се повтаря след 30 мин.
Стъпка 3 антипиретици
Стъпка 4 влажно обвиване
Съществува опасност от рецидив на фебрилния гърч (в около 1/3 от случайте) при друго фебрилно заболяване: при 1/2 от болните през първите в месеца, а при 75% от случайте през първата година.
Риск от рецидиви
Рискът от рецидиви на фебрилния гърч нараства в случайте:
♦ Ранна възраст (кърмаческа) при първия фебрилен гърч.
♦ Продължителност на фебрилния гърч над 10 мин.
♦ Наличие на други лица в семейството, направили фебрилен гърч.
При наличие на три или повече епизода на фебрилен гърч, около 9% от децата са застрашени от поява на епилепсия.
Връзка между фебрилния гърч и появата на епилепсия
♦ Честота на епилепсията 0,5%
♦ Честота на епилепсията при деца, прекарали фебрилен гърч 2-4%
В общата медицинска практика повишената телесна температура може да бъде първи и единствен симптом без патологични отклонения в обективния статус, в резултатите от лабораторните и инструменталните изследвания, което налага задълбочено познаване на проблема в чисто практическа насока и използване на специфични алгоритми и стъпки за неговото решаване.