Брой 6/2018
Д-р Р. Мандова
Катедра по психиатрия и медицинска психология, МУ-Варна, МЦ Медикал плюс – Варна
Въведение
Повечето клиницисти използват критериите за диагностика и класификация на диагностичния и статистически наръчник за психични разстройства, пето издание (DSM-V и МКБ 10) и съзнават предимствата им по отношение унифицирането на диагностиката и респективно на лечението. От друга страна, системите за диагностична класификация невинаги могат да възприемат клиничните нюанси на състоянието на пациента и потенциалните последици за лечението. Представянето на симптомите може да не е винаги е подходящо за една диагностична категория, а симптомите “излизане от състоянието” може да имат клинично значение. Например, някои пациенти, които отговарят на пълните критерии за тежко депресивно разстройство могат да се проявяват и с подпразни манийни симптоми като повишена енергия или намалена нужда от сън в същото време. В настоящите условия на изследване и според настоящите критерии на DSM-V тези пациенти с подпрагова биполяризация са класифицирани като MDD със “смесени” признаци.1-5
Всъщност, клиничното представяне на “смесена” депресия изобщо не е рядко. В програмата за системна терапия за биполярно разстройство (STEP-BD) на Националния институт по психично здраве (NIMH) по-голямата част от пациентите с биполярна депресия също са имали съпътстващи манийни симптоми.6Въпреки това, те не са имали достатъчно манийни симптоми, за да отговарят на критериите на DSM-IV за мания. Въпреки че “смесени” депресивни пациенти като тези не отговарят на критериите за мания, те имат по-сложна психопатология и по-високи изисквания към лечението. 1 , 3 , 6 , 7 , 8
Проблемът с лечението е, че някои от така наречените манийни тип симптоми всъщност могат да представляват други клинични състояния. Например, възбудата, която понякога се свързва с мания, също може да бъде ажитация в рамките на депресивен епизод или просто да бъде проява на тревожност, която върви заедно с депресията при много пациенти. Това създава диагностична дилема за практикуващите лекари. Най-често появата на симптоми от обратната полярност, включително възбуда при депресивни пациенти, се свързва с употребата на антидепресанти.
Каква е честотата на симптоми от маниен тип, включително ажитация, настъпващи в общата популация на пациенти, лекувани с антидепресанти?
Трудно е да се прецени колко често това наистина се случва. Към момента не са достатъчни клиничните проучвания, които залагат на появата на симптоми от обратната полярност, не просто настъпването на клинично подобрение на депресията като крайна точка за оценка. Един източник на данни е проучването “Алтернативи за лечение на депресия” (STAR-D). STAR-D е много голямо многоцентрово проучване, което е направено в реалния свят, включително академични и първични грижи, с повече от 4 200 лекувани пациенти. Абсолютната честота на предизвиканата от антидепресантна мания, хипомания и ажитация е по-малко от един процент. Рандомизираното проучване на антидепресантите в сравнение с плацебо, добавени към стабилизатор на настроението, е довело до 10% превключване без разлика между двете групи. Това откритие е в остър контраст с това, което е посочено в други литературни източници, при които до 30% от пациентите могат да имат или история на фини хипоманийни симптоми по време на лечението, или ажитация. Вероятно истината е някъде между 1% и 30%.
Този широк обхват подчертава значението на много внимателна диагностична оценка, за да се види каква е била предишната история на симптомите и отговора на лечението.
Извършването на системна оценка помага. Възможността да се припомнят някои от особеностите на заболяването, които са се случили в миналото е трудно за всеки. Отвъд това, когато някой е депресиран, той или тя има склонност да си спомня депресивните симптоми в миналото и да не помни хипоманийните симптоми. Това е афективно натоварена памет, което означава, че сегашното депресивно състояние позволява на пациента да запомни същите депресивни симптоми от минали епизоди и да забрави какво се е случило, когато той или тя не е в това състояние. Депресията е болезнена и мъчителна за пациента, докато манийните или хипоманийните симптоми може да не причиняват особен стрес на пациента.
Какви са най-честите симптоми от маниен тип, които се откриват по време на голям депресивен епизод?
Класическите симптоми включват повишено настроение, речеви напор, повишена енергия, ускорен мисловен процес и понижена нужда от сън. Това са недвусмислено класически симптоми на мания или хипомания, за разлика от неспецифичен симптом, като например възбуда.
Как може да имате повишено настроение при депресивен пациент?
Може да изглежда парадоксално. Може да попитате: “Как може някой да отговори на критериите за голям депресивен епизод, ако те също имат повишено или експанзивно настроение?” Критериите на МКБ 10 за ГДЕ показват, че дадено лице може да има сериозен спад на интересите и удоволствията, без непременно да има депресивно настроение. Депресираният пациент може да има или намалено настроение, или намален интерес, или и двете, и все още отговаря на критериите за ГДЕ.
Депресивното настроение също може да е такова само през част от времето и може да има цикличност, в която да има моменти, когато пациентът има или добро или експанзивно настроение.
Настроенията варират в течение на една седмица и е много трудно да се уловят промените от час до час. Всъщност много вероятно е клиничният специалист да не иска да узнае промените от час до час, които пациентът преживява; лекарят обикновено иска общо резюме. Но ако някой се усеща ужасно сутрин и след това се чувства абсолютно прекрасно следобед, е трудно да отговорите на въпроса еднозначно. Ето как можете да имате тази “смес” на това, което изглежда да е полярна противоположност.
Възможно ли е да има високо самочувствие при депресирани пациенти?
Депресивните пациенти също могат да имат високо самочувствие или грандиозност. Понякога клиницистът трябва да попита друг човек, който познава пациента, защото способността на пациента да наблюдава и самостоятелно да докладва може да бъде доста ограничена в състояние на депресия. Разбира се, клиницистът трябва да разграничи нарцистичното разстройство на личността и грандиозността: не е едно и също един пациент да мисли, че е безгрешен, и е съвсем друго нещо за пациента да има хипоманийни симптоми, които да са отчетлива промяна от обичайното му състояние.
Дали ускореният мисловен процес и речевият напор е симптом единствено на мания?
По отношение на ускорената реч, установяването дали е промяна от обичайното за пациента е критична. Има хора, които говорят бързо през цялото време и които обичат да чуват своят собствен глас – те говорят много. Следователно, клиницистът трябва да определи дали бързото говорене на пациента е различно от нормалната му реч. Често напрегнатите пациенти също говорят много и е трудно да бъдат прекъснати.
Другият симптом е полетът на идеи или препускащи мисли.
Понякога истински препускащите мисли могат да бъдат трудно оценени. Ако лекарят просто попита пациента дали главата му е пълна с мисли, много пациенти ще кажат “да”, дори ако не го показват. Ако клиницистът поиска пример, един пациент може да сподели: “Аз се тревожа за това как ще платя за тези неща …” или “Работата ми е бъркотия …” или “Не знам какво ще се случи с моята къща и моята ипотека и не мога да спра да се безпокоя за тези неща. “Тези мисли не са препускащи мисли. Препускащите мисли са субективно усещане, че мислите вървят по-бързо, отколкото обикновено, и че е трудно да се придържаме към вътрешния диалог, заради скоростта на мислите.
Какви други манийни симптоми се появяват при “смесена” депресия?
Друг симптом е чувството за повишена енергия. В някои отношения имаме предвид това метафорично. Дали пациентът действително мисли по-ясно, има повече идеи, захваща се с повече неща или е просто липса на умора?
Повечето пациенти могат да кажат на лекуващия си лекар когато се чувстват енергични или чувстват, че имат не само мотивацията и волята, но като цяло те могат да направят много повече от обикновено, или когато са по-бдителни от обикновено, може би дори са в състояние правят повече неща едновременно. Но всеки пациент ще има някакво субективно усещане за това какво е “повече енергия”. Много е важно пациентът да бъде попитан по какъв начин енергията му е нараснала.
Има ли увеличена енергия, свързана с производителност, а не с възбуда?
Повишената енергия не означава, че пациентът е продуктивен, въпреки че той или тя може да смята погрешно, че е. Всъщност, един проблем е, че пациентът може да успее да свърши много неща, но не и да завърши нищо. Пациентът може да прави малко от това и малко от това, смесено с развлечение, но пациентът всъщност не е в състояние да постигне или да завърши нищо.
Възбудата може да изглежда като увеличена енергия за някои хора. Може да има неспокоен вид , която би била форма на физическа възбуда. Например, пациентът може да не е в състояние да седне неподвижно, въпреки че това не трябва да се счита за акатизия, но по някакъв начин неспокойствието се чувства като повишена нервна енергия.
Как ще изглежда дизинхибицията, свързана с мания?
Една от основните характеристики на манията и хипоманията е намаляването на инхибицията и следователно увеличаването на риска. Но за клинициста е важно да прецени какво е обичайното за пациента. Например, пациентът може да е преживял целия си живот “живеещ на ръба”, като прави бънджи скокове, високо рискови спортове или шофиране много бързо. Алтернативно, дизинхибицията може да се регистрира при пациент, който винаги е бил предпазлив и остава в границите на скоростта при шофиране, но внезапно започва да шофира 150 км в час без предпазен колан. Този тип променено поведение отразява риска. Друг пример може да е пациентът, който изведнъж прави екстравагантни покупки или изразходва много пари, без много да мисли, докато обичайно е премерен и разсъдлив в купуването. Харченето на пари е симптом, който е трудно да бъде оценен, защото пациентите обичайно намират различни „разумни“ доводи за изхарчените средства.
Има ли разлики между безсъние и симптома на понижена нужда от сън?
Има ясно изразена разлика между понижената нужда от сън и безсъние. Обикновено пациент с намалена нужда от сън не се разстройва от съкратената продължителност на съня си. Клиницистът трябва да определи дали пациентът е спал по-малко от обичайното и дали той или тя е еднакво отпочинал, в сравнение с времето, когато получава нормално количество сън. Лекарят трябва да получи представа за нормалния обхват на съня за даден пациент, обикновено като зададе въпроси като следното:
• Колко сън имате нужда сега?
• Трябва ли да пиете много кафе, за да се разбудите сутрин?
• Много сте изморени на следващия ден?
Колкото по-голяма е разликата между нормалното количество сън за конкретния пациент, толкова по-ясен е симптомът. Ако разликата между нормалния и текущия сън е само един час разлика, тя е малко размита. Ако това е два часа, то започва да става по-ясно. Ако това е четиричасова разлика, тогава е недвусмислено намалена нужда от сън.
Намалената нужда от сън не е безсъние, а по-скоро, че внезапно този пациент просто не се нуждае от сън.
Раздразнителност и отвлекаемост?
Тези допълнителни симптоми в предложението може да са твърде неспецифични по отношение на тези заболявания. 2 Нашето предизвикателство е да видим кои от тези симптоми са по-специфични за диагнозите, за които говорим. Вярваме, че раздразнителността е толкова неспецифична, че е трудно да се знае къде ще се намира като част от диагнозата. Дали тя се вписва в областта на биполярно разстройство? Дали тя се вмества в сферата на ажитираната депресия? Дали това е част от спектъра на тревожната депресия? Или е в спектъра на ГДЕ с гневни отреагирвания, при които е вероятно пациентът да има затруднения с регулиране на гнева.
Устойчива, широко разпространена и тежка раздразнителност, която е различна от обичайната, е сред симптомите, които човек може да развие, когато е маниакален. Но още веднъж не може да бъде взето изолирано. Раздразнителността трябва да е съпроводена с някои от другите симптоми от мания.
И накрая, отвлекаемостта е друг неспецифичен симптом. Хората могат да бъдат разсеяни, когато са депресирани, тревожни или страдат от някое от множеството когнитивни проблеми. Те също така могат да имат комбинирано нарушение на хиперактивността с дефицит на внимание (ADHD), което никога не е било лекувано. Тези пациенти с ADHD имат по-голяма вероятност да развият ГДЕ. Тези с ГДЕ имат по-голяма вероятност да имат ADHD, в сравнение с общата популация.
Как се лекуват пациенти, които имат “смесена” депресия?
Лечението на феномена “смесена” депресия е сложно. 1 , 3 , 7 , 8Първоначалният план за лечение трябва винаги да разчита и отразява историята на пациента. Ако пациентът има ясна и добре документирана анамнеза за мания или хипомания, което при него или нея се квалифицира като диагноза биполярно I или II разстройство, тогава лекарят ще лекува пациента за лечение на биполярно I или II и в настоящия епизод. При липсата на недвусмислени, документирани манийни или хипоманийни епизоди в миналото, предположението е, че при пациента вероятно ще се появят манийни или хипоманийни епизоди в бъдеще, но всъщност не знаем със сигурност.
Препратки
1. Valentí M, Pacchiarotti I, Rosa AR, et al. Bipolar mixed episodes and antidepressants: a cohort study of bipolar I disorder patients. Bipolar Disord. 2011;13(2):145–154.[PubMed]
2. American Psychiatric Association. DSM-5
3. González-Pinto A, Barbeito S, Alonso M, et al. Poor long-term prognosis in mixed bipolar patients: 10-year outcomes in the vitoria prospective naturalistic study in Spain. J Clin Psychiatr. 2010 Sep 7; [Epub ahead of print] [PubMed]
4. Zimmermann P, Brückl T, Nocon A, et al. Heterogeneity of DSM-IV major depressive disorder as a consequence of subthreshold bipolarity. Arch Gen Psychiatr. 2009;66(12):1341–1352. [PubMed]
5. Ghaemi SN. All mixed up: on the absence of diagnostic guidelines for mixed states in the ISBD Diagnostic Guidelines Task Force Report. Bipolar Disord. 2008;10(1 Pt 2):129–130. [PubMed]
6. Goldberg JF, Perlis RH, Bowden CL, et al. Manic symptoms during depressive episodes in 1,380 patients with bipolar disorder: findings from the STEP-BD. Am J Psychiatr. 2009;166:173–181. [PubMed]
7. Frye MA, Helleman G, McElroy SL, et al. Correlates of treatment-emergent mania associated with antidepressant treatment in bipolar depression. Am J Psychiatr. 2009;166:164–172. [PubMed]
8. Schneck CD. Mixed depression: the importance of rediscovering subtypes of mixed mood states. Am J Psychiatr. 2009;166:127–130. [PubMed]
