Брой 12/2014
Д-р Д. Янева-Бичовска д. м.
Окръжна болница, МБАЛ “ Св. Анна“ АД – София
В последните години в България се провеждат все повече клинични изпитвания, с цел регистрация на нови медикаменти, както и такива, целящи одобрение на нова индикация на вече съществуващ на пазара медикамент. Годишно у нас започват над 100 нови проучвания. Все повече граждани се оказват въвлечени като непосредствени участници в клинични изпитвания или като близки на такива. В публичното пространство епизодично се появява откъслечна информация по този въпрос, която нерядко е тенденциозно или изопачено поднесена, поради лични или корпоративни комерсиални интереси.
Личните лекари все по-често са в позицията да посъветват пациента какво решение да вземе. За да можем да помогнем на нашите пациенти да вземат най-правилното за тях решение е необходима информация и поз-наване на проблема.
Клинични изпитвания се провеждат от момента, в който съществуват фармацевтичните компании и има медикаменти на пазара.
Интересен факт е, че едно от първите клинични изпитвания е проведено с цел да се докаже необходимостта от имунизация за вариола. Инокулация на вариолен вирус е направена на 7 затворници със смъртна присъда, като им е обещано помилване в замяна на тяхното съгласие. Процедурата е успешна, пациентите оживяват и не се заразяват от вариола. Това обаче не е издържано от съвременна гледна точка по медицински и етични причини. Липсва контролна група с плацебо и не е ясно дали ефектът е резултат от имунизацията или някакъв друг фактор и поради използване на т.н. уязвими групи (затворници, умствено изостанали индивиди, настанени в старчески домове).
Първото правилно изработено клинично изпитване е проведено от Джеймс Линд при моряци със скорбут (хиповитаминоза С) през 1747 година. Той разделя екипажа на пет групи, като една от тях е плацебо. Доказва необходимостта от прием на аскорбинова киселина, съдържаща се в цитрусовите плодове – факт, който редица морски компании са подозирали и използвали. След 1750 година и други изследователи доказват необходимостта от контролна група с оглед отдиференциране на плацебо ефекта.
Съвременната законова рамка на клиничните изпитвания води начало от 80-те години на миналия век. На 17 януари 1977 година се провежда Международната конференция по хармонизация на техническите изисквания за регистрация на фармацевтичните продукти в хуманната медицина. Състояла се е в Хелзинки с участието на страни от Европа, Япония и САЩ. Изработват се и се одобряват правилата на Добра клинична практика, които представляват общите стандарти за провеждането на всички клинични проучвания. Това е законовата основа за тази обще-ствено полезна дейност. Спазването на тези стандарти осигурява правата, безопасността и благополучието на пациентите, участващи в клиничните изпитвания. Основен принцип на Декларацията от Хелзинки е, че на първо място е безопасността на участ-
ниците. Провежданите в България клинични изпитвания се подчиняват на правилата на Добрата клинична практика и на стандартите от Хелзинкската декларация. Съществува закон за провеждане на клиничните изпитвания в хуманната медицина, който периодично се редактира, както и Наредба за прилагане на закона, последно актуализирана на 31.08.2006 година. Участници са членовете на изследователския екип, спонсора, пациентите, мониториращите организации. Правилата на Добрата клинична практика и законите на Република България регламентират правата и задълженията на всеки участник в интерес на тяхната безопасност.
Клинични изпитвания се провеждат при следните показания:
1. Ново лечение на пациенти с определено заболяване – нов антихипертензивен медикамент, ново нестероидно противовъзпалително средство.
2. Определяне ефективността на различна доза от медикамента и различен режим на приложение (веднъж или два пъти дневно, перорално или инжекционно и т. н.).
3. Нова индикация на вече известен медикамент – например ефективен ли е един нестероиден медикамент и при дисменорея.
4. Сравняване ефективността и безопасността на нов медикамент за дадена индикация, в сравнение с вече известните на пазара – нов медикамент за хиперхолестеролемия в сравнение с вече утвърден такъв.
5. Сравнително изследване на два или повече одобрени медикамента – дали един медикамент за лечение на ревматоиден артрит показва по-добра или същата ефективност в сравнение с друг.
Какво представлява едно клинично протичане и какви са най-честите въпроси, които могат да зададат нашите пациенти.
Клиничните изпитвания на нови медикаменти в хуманната медицина протичат в няколко строго регламентирани фази.
Първа фаза: След преминаването на лабораторния етап, следва оценка на безопасността от прилагане на единична доза от медикамента. Провежда се на здрави доброволци и има за цел да се определи фармакодинамиката и фармакокинетиката на даден медикамент. Участниците са малко на брой – между 10 и 30 и получават необходимата компенсация за своето участие.
Всички следващи фази се провеждат върху пациенти с определено заболяване.
Втора фаза: Целта е да се определи правилната доза, честота на приложение на новия медикамент, както и неговата ефективност при съответното заболяване. Пациентите са обикновено от 200 до 500 в световен мащаб. Продължителността на изследването е краткотрайна – от няколко седмици до няколко месеца.
Трета фаза: Оценка на безопасност и ефективност в дългосрочен план. Изследваният медикамент се прилага на значително по-голям брой пациенти. Събират се данни за страничните ефекти на медикамента, сравнява се ефикасността с вече утвърдените методи на лечение. За някои масови заболявания и състояния като хипертония, хиперхолестеролемия, остеопороза, остеоартроза, болков синдорм могат да бъдат включени за участие до 15 – 20 хиляди пациенти.
Четвърта фаза: Това са обикновено постмаркетингови проучвания, чиято основна цел е събиране на данни за страничните прояви при медикамента, с оглед осигуряване безопасността на пациентите в дългосрочен мащаб.
Във всички фази на едно клинично изпитване се събират данни за виталните показатели на пациентите, фармакокинетика и фармакодинамика, лабораторни промени, странични прояви. Те се обработват от специализирани звена и се отчита нали-
чието или липсата на връзка с изследвания медикамент. Така събраните данни служат при маркетирането на пазара и са в основата на листовката с информация за медикамента, която се намира във всяка една опаковка лекарствен продукт.
Одобрение за провеждане на клинично изпитване се издава след подробен преглед на необходимата документация за изпитването от две независими една от друга институции – Изпълнителната Агенция по Лекарствата и Комисия по етика за многоцентрови изпитвания. Тези институции оценяват предоставената от производителя информация за медикамента, ефикасност, безопасност, потенциални ползи и рискове за пациентите. Оценява се компетентността на екипа по проучването и възможностите на здравното заведение, където се провежда то. Основен принцип при одобрението е осигуряване безопасността на пациентите.
Протоколът за провеждане на клинично изпитване се изработва от компанията-производител на медикамента и има силата на закон за медицинския екип, осигуряващ провеждането на клиничното изпитване. Той определя начина на провеждане на клиничното изпитване – как се прие-ма медикамента, какви изследвания се правят, колко често идва пациента и какви показатели се наблюдават. Не се допуска никакво нарушение на протокола, като спазването му се осигурява чрез провеждане на периодични проверки от страна на т.н. Договорни изследователски организации – специализирани в мониторна дейност.
Защо един пациент може да има мотивация за участие в клинично изпитване? За някои пациенти, които не се повлияват или имат странични прояви от лечението с наличните на пазара медикаменти, това е възможност да им се осигури адекватно лечение. Друга мотивация е достъп до медицински грижи с много високо ниво на качество, лесен и непрекъснат достъп до специалист по съответното заболяване. За някои групи заболявания, например онкологични, това може да е допълнителен шанс за подобряване на състоянието. Пациентите ни трябва да знаят, че участвайки в едно клинично изпитване, те се наблюдават изключително стриктно физикално и лабораторно и при най-малки съмнение за тяхната безопасност се вземат мерки. Участващите в клинични изпитвания пациенти практически са най-добре обгрижваните болни.
Трябва да се подчертае, че участието на пациента в клинично изпитване е абсолютно доброволно, като в уверение на това се подписва формуляр за информирано съгласие. Пациентът може във всеки един момент да прекрати участието си по собствено желание, като изследователският екип също може да вземе решение за това, поради подозирани рискове за благополучието на пациента. В хода на клиничното изпитване пациентът и неговият личен лекар имат право да се информират за хода на проучването, за достъпните изследвания. Задължение на изследователския екип е да дава тази информация на пациента и личния му лекар. Доверието, което се изгражда между пациент, изследовател и личен лекар стои в основата на правилното провеждане на едно клинично изпитване и осигурява качествена грижа за нашите пациенти.
Клиничните изпитвания не са експерименти или упражнения на д-р Менгеле. Участващите пациенти не са опитни зайчета. Те са открито, честно и точно представяне на ползите и рисковете от приложението на даден медикамент. Те се причината на фармацевтичния пазар да се появяват все по-нови, по-пречистени, ефективни и безопасни медикаменти. Извършват се според строги правила и закони, чието нарушение е подсъдно. Допринасят за подобряване продължителността и качеството на живот на всички нас.
