Брой 9/2018
Доц. д-р И. Шейтанов, д.м., Доц. д-р Ц. Петранова, д.м.
Клиника по Ревматология, УМБАЛ ”Св. Ив. Рилски”, МУ – София
Oпределение. Остеоартрозата (ОА) е хронично невъзпалително заболяване на ставите, в основата на което стои първичната дегенерация и деструкция на ставния хрущял с последваща пролиферация на костната тъкан (остеофити, субхондрална остеосклероза).
Възпалителните изменения на синовиалната мембрана и на околоставните тъкани имат вторичен характер
Най-често ОА засяга дисталните интерфалангеални стави /Възли на Хеберден/, първата карпо-метакарпална става /Риц артроза/, коленните стави /Гонартроза/, тазо-бедрените стави /Коксартроза/, шийния /цервикоартроза/ и поясния /спондилоартроза/ отдел на гръбначния стълб и първата метатарзофалангеална става. Включването на повече стави в болестния процес се приема за полиставна форма на заболяването /полиартроза/.
Клинична картина и диагноза. Заболяването засяга най-често дисталните интерфалангеални стави, първата карпо-метакарпална става, коленните и тазобедрените стави, шийния и поясния отдел на гръбначния стълб и първата метатарзофалангеална става.
1. Основният симптом на ОА е болката. Първоначално тя се явява след натоварване на ставите и се облекчава след почивка. Локализира се в засегнатата става. Понякога точното ѝ място се определя трудно. Болката може да ирадиира, както е при коксартрозата. С прогресиране на заболяването болката може да се яви при минимално движение и даже в покой. В напредналите стадии тя събужда болния и по време на сън. Болката е многофакторно обусловена. Явява се при развитие на микрофрактури в субхондралната кост, при наличие на синовит и капсулит, при повишаване на венозното налягане в костния мозък. Може да се дължи и на дразнене на периоста от остеофити, на увреждане на вътреставните лигаменти и др. В по-късен стадий на заболяването болката се причинява от възникналите деформации и сублуксации. Обикновено се усилва непосредствено преди промяна на времето.
2. Характерно оплакване за това заболяване е сковаността при събуждане сутрин и след периоди на обездвижване през деня. Тя обикновено е с продължителност до 15 минути. Много рядко може да има генерализирана сутрешна скованост, както при възпалителните ставни заболявания.
3. При прогресирането на заболяването се ограничават движенията в засегнатите стави. Това се дължи на увредените ставни повърхности, на мускулния спазъм и на възникналите флексионни контрактури. До ограничение на движенията води и уплътняването на ставната капсула, механичното блокиране на големи остеофити или свободни вътреставни тела (ставни мишки).
Обективното изследване установява локална болезненост при палпация, особено при наличие на синовит и уплътняване на ставната капсула. Характерна е и болката при активни и пасивни движения в засегната става. Може да се доловят и крепитации. Те се явяват при разрушаване на хрущяла и нарушаване интегритета на ставните повърхности.
В по-късните стадии на заболяването ставите се уголемяват и деформират. Това може да се дължи и на вторичен симовит, на синовиален излив, на пролиферация на капсулната тъкан или на остеофити. Рядко се установява атрофия на периставната мускулатура. Понякога се получават сублуксации.
Посочените симптоми и обективни прояви са характерни за ОА, но конкретната клинична картина, както и ходът на заболяването зависят от вида на засегната става. С най-голяма клинична стойност е остеоартрозата на колянната става (гонартроза), на тазобедрената става (коксартроза) и на гръбначния стълб (спондилартроза).
Лечение
1.Медикаментозно лечение.
Аналгетици. Широко приложение намира препаратът Analgin (Metamizolum). Прилага се под формата на таблетки, ампули и във флакони като 50% разтвор.
НСПВС. Трябва да се спазва правилото терапията да започва с назначаването на по-леки и относително безопасни НСПВС и постепенно да се преминава към по-силни, ако първите не са дали ефект. Лекарят трябва да предписва онези от тях, които познава най-добре.
При лечението на ОА най-често се използват следните НСПВС:
• Dicloforenancum natricum (Voltaren, Feloran) -150mg дневно.
• Оксиками (Piroxicam, Felden)
• Някои пропионати (Naproxen, Apranax, Ibuprofen, Ketoprofen)
Деветдесетте години на миналия век беше разработена нова генерация НСПВС – селективни циклооксигеназни инхибитори. Такива са препаратите Meloxicam (Movalis) и Nimesudid(Aulin). Те показват терапевтичната ефективност, която е сходна с тази на най- широко използваните НСПВС. Тяхното предимство е, че се понасят по-добре и водят до значително по-малко странични ефекти, особено от страна на стомашно-чревния тракт и бъбреците.
Сремежът на фармацевтичните компании при синтеза на нови НСПВС е да се постигне максимална селективност , т.е повлияване на СОХ 2 и щадене на СОХ 1. Наред с посочените по-горе селективни циклооксигеназни инхибитори бяха разработени и т.нар. специфични циклооксигеназни инхибитори /Коксиби/.На нашият пазар се предлагат препаратите Celecoxib /Celebrex/ и Etoricoxib /Arcoxia/.
Кортикостероиди за локално приложение. Най-често това лечение се прилага в колянната става. Инжектирането на тазобедрената става не се препоръчва. Използват се препаратите Betamethasonum (Diprophos, Flosteron), Methylprednisolon (DepoMedrol) и др. Не трябва да се извършват повече от три инжекции в една става годишно.
Миорелаксанти (баклофен,мидокалм, мидокалм форте). Те влизат по-рядко в съображение в общата терапевтична програма при ОА.
Базисни средства за лечение на артрозната болест /Хондропротектори/
Глюкозамин сулфат и хондроитин сулфат се използват самостоятелно и като комбинирани препарати. Техните ефекти са свързани с подобрена синтеза на глюкозаминогликани, протеогликани и колаген от хондроцитите, инхибиране на някои разграждащи хрущяла ензими, редуциране на болката и подобряване на ставната подвижност, както и редуциране на възпалението при активирана артроза. Важно е пациентът да приема достатъчна дневна доза от 1500мг Глюкозамин сулфат, както и 800мг/дн хондроитин сулфат. Продължителността на лечебния курс е 3 месеца, два пъти годишно. Известни продукти са DONA, BIONA, както и комбинираните FLEXODONA, ARTHROSTOP PLUS и др.
Piascledin 300 принадлежи към групата на хондропротекторите, но също така притежава и симптоматичен ефект. Представлява комбинация от неосапуняеми екстракти от авокадо и соя. Счита се, че стимулира синтеза на екстрацелуларния матрикс на съединителната тъкан и пролиферацията на хондроцитите, потиска колагеназната и цитокинова активност, повлиява свързването на колагеновите фибри, стимулира растежните фактори на съединителнотъканните и хрущялни клетки. Това улеснява зарастването на рани и подобрява възстановяването на дегенеративно променените ставни структури. Проведените сравнителни, плацебо-контролирани проучвания доказват ефективността на продукта при овладяване на клиничните прояви на ОА /болка и скованост/, започваща в края на 1-вия месец от началото на лечението. Прилага се по 1 капсула дневно по време на хранене в продължение на 3 месеца.
Лубриканти. Този вид медикаменти, използвани за лечението на ОА, са създадени на базата на хиалуроновата киселина. Те подобряват вискозо-еластичните свойства на синовиалната течност. Прилагат се при ОА на колянната става. Препоръчва се инжектирането на 1 ампула седмично вътреставно в продължение на 3-5 седмици. Терапевтичният ефект се проявява след 1-4 седмици и трае няколко месеца.
2. Хирургично лечение. В комплексния терапевтичен подход при болните с ОА определено място заема и хирургичното лечение.
3. Физикално лечение и рехабилитация. Съществено място при лечението на ОА заемат физикалните средства. Те се обединяват в следните групи:
физиотерапевтични;
кинезитерапевтични;
курортно-климатични.
Използват се самостоятелно или комбинирано.
Библиография:
1. Dougados M, Hochberg MC. Management of osteoarthritis. In:
Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman
M, editors. Rheumatology. 5th ed. Philadelphia: Mosby/
Elsevier; 2011. p. 1793–9.
2. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis
Guidelines. Recommendations for the medical management
of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update.
Arthritis Rheum 2000;43:1905–15.
3. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis
Guidelines. Recommendations for the medical management
of osteoarthritis of the hip and knee. 2005. URL:
https://www.rheumatology.org/practice/clinical/guidelines/
oa-mgmt.asp.
4. Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW,
Dieppe P, et al. EULAR recommendations 2003: an evidence
based approach to the management of knee osteoarthritis:
report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for
International Clinical Studies Including Therapeutic Trials
(ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145–55.
5. Zhang W, Doherty M, Leeb BF, Alekseeva L, Arden NK,
Bijlsma JW, et al. EULAR evidence based recommendations
for the management of hand osteoarthritis: report of a Task
Force of the EULAR Standing Committee for International
Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann
Rheum Dis 2007;66:377–88.
