Брой 2/2015
Д-р Й. Кирилова, Акад. д-р П. Василева д.м.н.
СОБАЛ „ Акад. Пашев” – София
Въведение
Епидемичният кератоконюнктивит /ЕКС/е очна аденовирусна инфекция. Обединява група заболявания: фарингоконюнктивалната треска и други аденовирусни прояви, които могат да предизвикат неспецифичен аденовирусен конюнктивит. EKC протича в епидемии и има висок контагиозен индекс. Има широко разпространение.
Аденовирусната инфекция е една от най-честите причини за остър вирусен конюнктивит. Той протича със специфична клинична картина: изразен оток на клепачите, по-често на едното око, остро настъпил фоликуларен конюнктивит с воднист секрет, хиперемия и хемоза на конюнктивата, увеличени преаурикуларни лимфни възли от страната на засегнатото око /Фигура 1/. При ЕКС могат да се наблюдават мембрани и псевдомембрани на конюнктивата, както и засягане на роговицата като дифузен, слабо изразен повърхностен кератит до епителни лезии и субепителни мътнини. Диагнозата е клинична. [3] Лечението е симптоматично – студени компреси и изкуствени сълзи. При протрахирани случаи и при проява на субепителни лезии могат да се прилагат слаби кортикостероидни препарати.
Патофизиология
Изолирани са повече от 50 серотипа аденовирус, като поне 19 от тях причиняват EKC. Най-често изолираните серотипове аденовирус при ЕКС са 8, 19 и 37, а по-рядко серотипове 2-5, 7, 9, 10, 11, 14, 16, 21 и 29. [3,4,]. Ниският естествен имунитет към аденовирусна инфекция в общата популация е причина за нисък титър на антитела /<5% от общата популация в САЩ/, поради което всеки индивид е възприемчив към инфекцията.
EKC се проявява в затворени колективи (например училища, болници, лагери, офиси, семейства). Главният път на предаване е директен контакт с очен секрет от заразени. Други възможни начини на предаване на инфекцията са въздушно-капков и чрез басейни.
Много от епидемиите започват от очните кабинети чрез директен контакт с очни инструменти и диагностична апаратура. Например, аденовирус тип 19 остава жизнен за 5 седмици, като той е резистентен срещу повечето стандартни дезинфектанти. [13]
Заболеваемост
EKC е самоограничаващо се заболяване. Има тенденция към спонтанно самоизлекуване в рамките на 1- 3 седмици без съществени усложнения. При 20-50% от пациентите, роговичните мътнини могат да персистират седмици, месеци, до 2 години от началото на заболяването. [3] Това значително намалява зрителната острота и предизвиква продължително замъгляване в зрението. При тежко протичане, се образува симблефарон в резултат на мембранозен конюнктивит. И двата пола се засягат еднакво.
Възраст
Наблюдава се по-често при възрастни хора и малки деца, но боледуват пациенти от всички възрасти.
Клинична картина
Анамнеза
Понякога очната инфекция се предшества от грипоподобно състояние, включително висока температура, отпадналост, дихателни симптоми, гадене, повръщане, диария и болки в мускулите. Тези оплаквания са по-типични в детската възраст. Често в анамнезата има данни за предхождащ очен преглед или се съобщава за болен от конюнктивит член в семейството или в работата. Инкубационният период е от 2-14 дни и болният остава заразен до 10-14 след началото на очните прояви. Те се характеризират с остро начало с оток на клепачите, дразнене, болезненост, зачервяване, фотофобия, чувство за чуждо тяло и значително сълзене от очите /Фигура 2/. При по-тежките случаи има оплаквания от болка в очите и около тях с намаление в зрението. Симптомите продължават от 7 до 21 дни. Второто око се въвлича в повече от 50% от случаите в рамките на 7 дни и симптомите почти винаги са по-леки в него. [3]
Очен статус
Ипсилатерална преаурикуларна лимфоаденопатия /болезнен лимфен възел пред ухото от страната на засегнатото око/ е патогномоничен симптом. Зрението се засяга рядко; най-често след поява на мътнини по роговиците. Очните симптоми включват подуване и зачервяване на клепачите /Фигура 2/, конюнктивална хиперемия, оток и надвисване на конюнктивата дори извън клепачите, фоликуларна реакция, най-често в долната форниксова конюнктива (най-ранен и чест симптом), папиларна хипертрофия, субконюнктивални и петехиални хеморагии /Фигура 1/. В тежки случаи може да се наблюдава мембранозен и псевдомембранозен конюнктивит с оформяне на цикатрикси на конюнктивата.
Един от патогномоничните белези на ЕКС е роговичното засягане, което най-често е леко и бързопреходно.[3,4,5] Наблюдава се 3-4 дни след началото на симптомите като лек дифузен епителен кератит. Доказва се с оцветяване с флуоресцеин и розбенгал. В редки случаи се образуват и роговични ерозии. Една седмица от началото на оплакванията може да се наблюдава фокален епителен кератит. Епителните промени са в резултат на острата вирусна инфекция и могат да се наблюдава за 1-2 седмици. Около 2 седмици след началото на оплакванията се появяват субепителни инфилтрати под фокалните епителни дефекти. Те персистират от седмици до години /Фигура 4/. Роговичните мътнини са кръгловати, групирани предимно централно и се резорбират спонтанно с времето. Тези лезии са в резултат на имунологична реакция. [8,9,10,11] В редки случаи могат да се оформят дисциформен кератит и преден увеит. Не се установява промяна в роговичната чувствителност за разлика от херпетичните кератити. [3]
Тъй като в началото на заболяването няма всички типични прояви на ЕКС, клиничната картина отговаря на остър фоликуларен конюнктивит. Затова винаги трябва да се мисли за различните диференциално диагностични възможности – фарингоконюнктивална треска, остра трахома, остър конюнктивит на включвания, първичен херпес симплакс конюнктивит, остър хемораргичен конюнктивит, инфекциозна мононуклеоза, неонатален конюнктивит на включвания и други. Най-важно е да не бъде пропуснат ЕКС, което има значение за ограничаване разпространението на заболяването.
От друга страна, при поява на епителни и по-късно на субепителни лезии на роговицата, които често наподобяват роговичен дендрит, трябва да се изключат следните заболявания: Херпес Симплекс инфекция, Херпес Зостер инфекция, инфекциозна мононуклеоза, Epstein-Barr вирусна инфекция. Офталмия електрика също се включва в диференциалната диагноза на ЕКС.
Лабораторни тестове
Диагнозата се поставя на базата на клиничната картина. Може да се направи цитологично изследване от конюнктива и оцветяване по Гимза – наблюдават се интрануклеарни включвания и лимфоцити. При вирусните култури се използват човешки епително-клетъчни линии и Chlamydia транспортна среда. В началото на епидемията е необходимо да се извърши диагностика с тях. Напоследък в някои страни се въвеждат директни тестове за доказване на антитела към аденовирус, ELISA, реакция на комплемента и PCR. [7]
Лечение
Локални средства
Лечението е симптоматично с изкуствени сълзи, студени компреси и промиване на конюнктивалния сак. Пациентът се насочва към специализиран очен кабинет. При по-тежки случаи в лечението се добавят циклоплегични средства. Топикални кортикостероиди се прилагат само от офталмолог при тежък мембранозен конюнктивит и при намаление на зрението от субепителни лезии на роговицата. [12,13] Напоследък се проучват нови медикаменти с локална антивирусна активност. Cidofovir има доказана in vitro антивирусна активност и се използва като профилактичен агент. Според други проучвания, при пациенти лекувани с Cidofovir и нелекувани, не се потвърждава ефикасността на препарата при ЕКС. [1,2,6]. Проучвани са анитивирусни агенти като Abitylguanide при лечението на ЕКС, но не са намерили приложение в клиничната практика. [14,15]
Хирургично лечение
Хирургия се налага изключително рядко в случаите на цикатрициален конюнктивит и вторичен симблефарон. Ако е необходима хирургична намеса, тя се прилага главно за реконструкция на форникси и корекция на ентропион.
Проследяване
Всички пациенти с ЕКС се проследяват от офталмолог. При тези, лекувани с кортикостероиди, периодично се измерва вътреочното налягане и се проследяват за развитие на катаракта.
Профилактични мерки
Пациентите и лекарите трябва да бъдат много внимателни за предотвратяване разпространението на заразата. За пациентите е важно да не докосват очите си, да използват индивидуални кърпи, носни кърпи, възглавници. Препоръчва се често миене на ръцете (особено след ръкуване) и носене на защитни и слънчеви очила. Важно е обучението на другите членове на семейството за заболяването.
Очните лекари трябва да бъдат изключително внимателни, да пазят себе си и своите пациенти. Трябва да измиват ръцете си след всеки прегледан пациент със зачервени очи. Апаратурата за преглед – стол, шпалт лампа, пробна рамка, оклудери и други трябва да бъдат дезинфекцирани след всеки преглед на пациент със зачервено око (адекватна стерилизация на офталмологичния инструментариум). Обособява се отделна стая за прегледи на пациенти с ЕКС, разделени от другите пациенти.
Усложнения
Усложненията са редки. Значително засягане на зрението (макар и временно) може да настъпи при образуване на субепителни инфилтрати на роговицата. По-тежки усложнения са белези по конюнктивата и оформяне на симблефарон.
Прогноза
EKC е самоограничаващо се заболяване, с период на протичане около 3 седмици.
Страници в интернет с подробна информация: Eye and Vision Center, Pinkeye и How to Instill Your Eyedrops.
