Брой 2/2019
Доц. д-р А. Райнов, д.м., Д-р Т. Андреева, д.м.
Началник Отделение по Ушни, Носни и Гърлени болести, Катедра по Хирургични болести, Университетска Болница „Лозенец” – София
Отделение по Рискова бременност, II САГБАЛ „Шейново“ ЕАД – София
Въведение
Бременността представлява комплексен феномен, по време на който под въздействие на хормоналните промени и взаимодействието между майчиния организъм и растящия плод, настъпват физиологични изменения в редица органи и системи, които водят до появата на нови и/или влошаване на съществуващи преди бременността патофизиологични отклонения. Свързаните със съня нарушения на дишането (sleep-related breathing disorders, SDB) са сред основните отклонения, които попадат във фокуса на оториноларинголозите. Тази голяма група нарушения обхваща широка гама от заболявания, които варират от леките форми на хабитуално хъркане, преминават през синдрома на повишено съпротивление на горни дихателни пътища (upper airways resistance syndrome, UARS) и достигат до тежките форми на обструктивна сънна апнея (obstructive sleep apnea, OSA), които нерядко остават недооценени в рутинната акушер-гинекологична практика. През последните години, на базата на задълбочени клинични проучвания и мета-анализи се доказа наличието на връзка между SDB и редица патологични изменения по време на бременността както в майчиния организъм (гестационен диабет, свързана с бременността хипертония, преклампсия, еклампсия), така и при плода (преждевременно раждане, усукана пъпна връв, ниско тегло и нисък Apgar score на новороденото). Това налага тяхното добро познаване, за да може да бъдат своевременно диагностицирани и профилактирани.
Материал и методи
Беше проведено клинично проучване на базата на изследвания върху 49 жени, контингент на Втора Специализирана Акушеро-Гинекологична Болница за Активно Лечение (II САГБАЛ) „Шейново“ в град София, за периода септември – октомври 2018 г. Възрастовият диапазон на пациентките варира от 18 до 41-годишна възраст, средно 29.9 години.
Най-голям беше броят на пациентките (16) в диапазонa 27 – 32 години, а най-малък, съответно: 2 – между 15-19 години и само 1 – над 40-годишна възраст. За да може да бъде обхванат целия спектър на вариациите в протичането на бременността, в клиничното проучване бяха включени пациентки от: женска консултация, отделението по патологична бременност и родилно отделение. Последната група пациентки е изключително важна за проучването, за да може да бъде извършена оценка на отклоненията по време на раждане. Броят на родилките в настоящото проучване е 18. Разпределението на пациентките според триместъра на бременността е отразено на Фиг.2. Най-много пациентки са регистрирани в трети триместър (14), а най-малко в първи триместър (5).
Проучването е проведено като на пациентките беше предоставен за попълване специално разработен въпросник за скринингова оценка на свързаните със съня нарушения на дишането. Този въпросник беше разработен на базата на значително модифициран Berlin Questionnaire (BQ) за оценка на риска от сънна апнея. Въпросникът беше структуриран в 3 части. В първата част, освен стандартните антропометрични данни, беше добавена информация за срока на бременността, както и налични отклонения по време на бременността. Във втората секция бяха добавени въпроси за наличие на повишени стойности на кръвното налягане (както по време на бременността, така и преди нея), наличие на протеинурия и др. Особеност на настоящия въпросник е попълването му или в присъствие на медицинско лице, или неговото последващо валидиране от специалист акушер-гинеколог. Добавена беше и допълнителна секция, в която се въвежда информация за протичането на бременността и раждането, която отразява регистрираните патологични отклонения при бременната жена, плода и новороденото, в зависимост от срока на бременността. Тази секция на въпросника се попълва задължително от акушер-гинеколог. Всички пациентки, при които се установи повишен риск от наличие на SDB, бяха насочени за стандартен оториноларингологичен преглед и последваща прецизна полиграфска или полисомнографска диагностика.
Получени резултати
В хода на бременността се наблюдава физиологично повишаване на телесното тегло и Body Mass Index (BMI). Съществуващите досега критерии за патологични рискови стойности на BMI при пациенти с обструктивна сънна апнея трябва да бъдат внимателно интерпретирани при бременни жени. От проведените в световен мащаб клинични проучвания е установено, че при около 25% от пациентите с наднормен BMI в диапазона 25 kg/m2 и 28 kg/m2 се наблюдава лекостепенна обструктивна сънна апнея със стойности на апнея-хипопнея индекс (apnea – hypopnea index, AHI) АHI ≥ 51. От проведеното проучване, от общо 49 пациентки, само при 8 бяха регистрирани наднормени стойности на BMI, рискови за развитието на OSA.
Хъркането е един от най-ранните алармиращи симптоми на свързаните със съня нарушения на дишането. В нашето проучване на въпроса: „Хъркате ли?“ положително са отговорили 28.6% от анкетираните бременни жени.
Интерес представляват останалите 18.6% от бременните жени, които са отговорили: „Не знам“, което не изключва наличието на този важен клиничен симптом. Това налага при по-нататъшните проучвания попълването на въпросника да се извършва не само от бременните, но едновременно и независимо и от партньора или роднините на бременните, които имат пряко наблюдение върху съня на бременните. Нерядко пациентките се притесняват се дават отрицателни отговори на този въпрос. От друга страна, имайки предвид че оценяваме временно физиологично състояние, в нашето проучване включихме въпрос: „Вашето хъркане по време на бременността ли се появи?“, за да можем да разграничим хабитуалното хъркане от свързаното с бременността патологично хъркане.
Тук, около 20% от отговорите на анкетираните бременни жени посочват, че хъркането е започнало по време на бременността. Два от най-субективните отговори са на поставените въпроси относно честотата и интензивността на хъркането, които бяха взаимствани от оригиналния BQ и по своята същност препредават информация от партньорите или роднините, която бременните не винаги споделят охотно и нерядко интерпретират свободно.
Спирането на дишането е един от основните клинични белези на изразена обструкция в горни дихателни пътища (ГДП). Само при 2 жени бяха установени периоди на спиране на дишането по време на сън, като при едната пациентка апноичните епизоди са наблюдавани почти всяка нощ, а при другата бременна жена – съответно 3-4 пъти седмично.
Оценката на дневната умора и сънливост при бременните трябва да бъде разграниченa от физиологичните промени в организма на жената през различните етапи на бременността, където кондиционното състояние варира от лесна уморяемост до тежка отпадналост и сънливост. От проведената анкета при 9 от бременните жени се наблюдава почти всеки ден лесна уморяемост, а 3 съобщават за умора 3-4 пъти седмично.
Случаи на извънредна дневна сънливост и заспиване по време на шофиране, присъщи за клиниката на тежко-степенните форми на обструктивна сънна апнея, бяха установени само при една от анкетираните жени.
Протеинурията е един от предвестниците на потенциални сериозни усложнения по време на бременността като прееклампсия и еклампсия, поради което изследването на урината за наличието на абнормно количество белтък (>0,3g/24h) е част от рутинното биохимично проследяване на бременните. Такова изследване обикновено се провежда през първия и последния триместър на бременността, както и във всички случаи на рязко увеличаване на телесното тегло на жените или при наличие на други индикативни за прееклампсия симптоми (отоци по крайниците и лицето, повишено кръвно налягане, замъглено зрение, главоболие и т.н.). Повишени стойности на белтък в урината бяха установени при 6 (12,5%) от анкетираните бременни жени. При нито една от анкетираните бременни жени не беше установено наличието на гестационен диабет.
При новородените деца се наблюдават редица усложнения, за които се счита че допринасят свързаните със съня нарушения на дишането. От проведената анкета само при една бременна жена е регистрирано преждевременно раждане. При нито една жена не са установени усукана пъпна връв, отлепване на плацентата или нисък скор на новороденото по Apgar.
Обсъждане
Много често в клиничната практика за оценка на риска от развитие на обструктивна сънна апнея и на свързаната с нея дневна сънливост се използват въпросници като Берлинския въпросник (Berlin Questionnaire, BQ) и скалата на Epworth за оценка на сънливостта (Epworth Sleepiness Scale, ESS)2. Тези въпросници не са пригодени за изследване на физиологичните промени и патофизиологичните отклонения, настъпващи в женския организъм по време на бременност. Тези въпросници са структурирани предимно за оценка на мъже както на средна възраст, така и по-възрастни. Оригиналният BQ се състои от 10 въпроса, разпределени в 3 категории: А) Въпроси, свързани с хъркането; Б) Въпроси, свързани с дневната сънливост и В) Въпроси, свързани с наднорменото тегло и хипертонията. Чувствителността и специфичността на BQ варира в доста широки граници. Това налага неговото модифициране и допълване, за да бъде адаптиран за нуждите и особеностите на бременните жени. Поради тази причина към момента оригиналният BQ намира ограничено приложение като скринингов инструмент за OSA по времена бременност3.
Оригиналният ESS оценява симптомите на дневна сънливост, характерни за пациентите с OSA, като е съставен от 8 въпроса, отразяващи склонността за заспиване в различни ситуации (седнало положение, по време на четене, по време на гледане на телевизия, по време на пътуване с автомобил или шофиране). Всеки от отговорите на въпросите се оценява по четиристепенна скала от 0-3, като общият сбор варира от 0 до 24. Стойности между 10 и 16 се считат за суспектни, а стойности ≥16 се валидират като демонстративни за наличието на тежки форми на свързани със съня нарушения на дишането. Тук трябва да отбележим някои физиологични особености на бременните жени.
При тях дневната сънливост много често е въпрос на субективна интерпретация, варира в много широки граници и се припокрива със сходни симптоми като: отпадналост, уморяемост, прималяване, безсилие и др. По време на първия триместър на бременността, във връзка с повишените естрогенови серумни нива, намаляването на плазмената концентрация на кръвната захар, понижаването на кръвното налягане, както и поради емоционални промени, бременните проявяват физиологично по-голяма склонност към дневна сънливост. През втория триместър настъпва относително нормализиране на състоянието, поради което нерядко се отбелязва като „щастлив триместър“. През третия триместър на бременността във връзка с повишаването на телесното тегло, по-високия стоеж на диафрагмата, движенията на плода и честото уриниране се нарушава нормалната архитектоника на съня, настъпва фрагментация и сънна депривация4 с последваща дневна сънливост.
Тези динамични промени във физиологията на майчиния организъм се различават съществено от патофизиологичните механизми, които стоят в основата на обструктивната сънна апнея, което налага тяхното внимателно клинично интерпретиране. STOP и STOP-BANG въпросниците са сред често използваните в клиничната практика инструменти за оценка на риска от OSA както при небременни пациентки5, така и при бременни жени6 с различна степен на достоверност. STOP и STOP-BANG са акроними от основните симптоми и параметри, проследявани в тези въпросници – Snoring (хъркане), Tiredness (уморяемост), Observed-breathing cessation (наблюдавано спиране на дишането), Pressure (повишено кръвни налягане), BMI (body mass index), Age (Възраст >50 години), Neck circumference (шийна обиколка), Gender (принадлежност към мъжки пол). От 8 възможни показателя – 2 (принадлежност към мъжки пол и възраст > 50 години) са неприложими към основния контингент млади бременни жени, което определя автоматично 25% от въпросите като несъстоятелни. Други 2 показателя – умора и повишени стойности на кръвното налягане, се препокриват в различна степен с физиологичните промени, настъпващи в майчиния организъм през отделните триместри на бременността, което довежда процентния дял на неточно селектираната информация до неприемливите 50%.
Като допълнение към несъответствието в гореописаните скринингови инструменти е важно да се отбележи наличието на различни патофизиологични механизми за мъжете и жените, които стоят в основата на свързаните със съня нарушения на дишането. Това определя значителното превалиране на тези отклонения при мъжете, като съотношението мъже:жени варира от 3:1 (5:1)7 до 8:1 (10:1) при някои популации8. Докато при мъжете се наблюдават най-често „класически“ симптоми на OSA – хъркане, спиране на дишането по време на сън, дневна сънливост, при жените се наблюдават по-често инсомнии, дневната сънливост нерядко е интерпретирана като депресивно състояние, като значително по-рядко съобщават за „нетипичния“ за тях синдром „хъркане“ 9. От друга страна, при жените, поради по-високия праг на сънливост ESS < 10, докато при мъжете често ESS>1010. При мъжете са характерни по-високи стойности на AHI и по-изразена средна към тежка форма на обструктивна сънна апнея, докато при жените AHI стойностите са по-ниски и по-скоро се касае за синдром на повишено съпротивление на горни дихателни пътища11. В случаите когато наличието на OSA при жени е валидирано чрез полиграфско и/или полисомнографско изследване са установени предимно REM-асоциирани апнеи, докато при мъжете апнеите са най-често позиционни12. Тези различия във формите и тежестта на клиничната изява на асоциираните със съня нарушения на дишането налагат заострено внимание от личните лекари и акушер-гинеколозите, които не трябва да изключват наличието OSA при бременните пациентки дори и при липса на „класическа„ симптоматика.
Като предразполагащи фактори за развитието на повишено съпротивление в горни дихателни пътища при бременните жени могат да се разглеждат редица физиологични процеси, които биха спомогнали за развитието на нови, или усложняването на вече съществуващи нарушения на дишането по време на сън. Прогресивното увеличаване на телесното тегло, високият стоеж на диафрагмата и последващото намаляване на функционалния остатъчен капацитет (Functional Residual Capacity, FRC) и увеличаването на шийната циркумференция (вследствие засиленото натрупване на подкожна мастна тъкан) са сред основните механизми, водещи до затрудняване на дишането. Под въздействие на задръжката на течности в организма и появата на лигавичен оток Mallampati score нараства с около 34% през третия триместър на бременността13. Под въздействие на хормонална стимулация по време на бременността се развива оток на лигавицата на носната кухина (ринитис гравидарум), който допълнително допринася за повишаване на съпротивлението в горни дихателно пътища.
Хъркането е сред първите клинични изяви на SDB. При небременни жени честотата на хъркането е относително малка – около 4%14. Установено е, че хъркането зачестява по време на бременността, като според различни автори варира в диапазона от 14%15 до 35%16. В нашата тестова група, бременните, съобщили за хъркане, представляват 28,6% от случаите. Имайки предвид и немалката група (~18%) отговорили „Не знам“, регистрираните от нас резултати се нареждат сред най-високите показатели в световен мащаб, получени по време на скринингово прочуване с въпросници.
Тук трябва да направим уточнението, че хъркането не е постоянно клинично изявен симптом, а динамичен показател, който се променя в хода на бременността. От проведените мета-анализи е установено наличие на определена степен на корелация между хъркането, тежестта на SDB и появата на потенциални усложнения. Така например, хъркането се счита за показател с висока степен на корелация през втория триместър на бременността, свързан с развитието на обструктивна сънна апнея, особено при пациентки, съобщаващи за често хъркане6. Хъркането често се свързва и с появилата се по време на бременност хипертония, както и със забавеното развитие на плода по време на вътреутробното развитие17. Имайки предвид относително малкия брой клинични случаи, включени в настоящото проучване, не е възможно на този етап извършването на корелационен анализ на получените резултати.
Повишените стойности на BMI са сред основните рискови фактори за развитието на SDB по време на бременност. Този динамичен показател отразява съотношението между теглото на пациента в килограми и височината в метри на квадрат. Съгласно неговите показания и инструкциите на СЗО, пациентите могат да бъдат разпределени в няколко групи с: тегло по-ниско от нормалното (<18.5), нормално тегло (18.5 – 24.9), наднормено тегло (25-29.9), затлъстяване I-II степен (30-34.9) и затлъстяване III степен (>35). За оценка на функционалното състояние на бременните е необходимо да се сравнят стойностите на BMI преди и след началото на бременността, като в настоящото изследване приехме за патологични стойности на BMI ≥30 kg/m2. Установено е, че бременните жени с високи стойности на BMI преди забременяването могат да развият в по-голяма степен SDB по време на бременността18. Установена е корелационна зависимост между неговите стойности и развитието на OSA през първия и третия триместър на бременността6.
Когато говорим за телесното тегло на бременните жени трябва да се има предвид, че то се формира от редица уникални допълнителни показатели като: тегло на плода, тегло на плацентата, тегло на околоплодната течност, които не фигурират при небременните жени и мъжете. Затова и интерпретацията на стойностите на BMI при тях трябва да се извършва критично, имайки предвид че теглото на плода може да достигне до около 30% от общата стойност на повишения BMI, в сравнение с неговата изходна стойност (преди началото на бременността). Това наложи в нашето проучване да включим задължително и стойностите на BMI преди началото на бременността. Нещо повече, необходимо е неговото проследяване през отделните фази на бременността. До този момент в световен мащаб не е извършвано проследяване на една и съща бременна жена през отделните триместри на бременността, което обикновено е свързано с дълъг интервал от време, а сравняването на различни жени в различни етапи на бременността крие рискове от неточности при интерпретирането на резултатите. Трябва да се има предвид, че показанията на BMI не са абсолютен критерий за развитието на усложнения, а това в голяма степен зависи от начина на разпределение на мастната тъкан в организма.
Така например, подкожната мастна тъкан в значително по-малка степен крие риск от усложнения отстрана на сърдечно-съдовата система, докато околоорганното натрупване на мазнини повишава значително кардиогенния риск за пациента. Доказана е взаимовръзка между натрупването на мазнини в шийния отдел и развитието на SDB по време на бременност19. Тук можем да направим аналогия с натрупването на мазнини при тежкоатлети като сумистите. При тях приемът на високоенергийна храна (5000-7000 калории/ден) е комбинирана с високо съдържание на мазнини, ниско количество на захари и редовни двуразови тренировки, което осигурява преразпределение на мазнините към подкожните депа, като същевременно запазват ниско плазмено съдържание на глюкоза, триглицериди и холестерол. Тези особености в храненето и тренировъчния режим определят ниския риск от развитие тежки форми на обструктивна сънна апнея при тези спортисти. При тях най-често се наблюдават различна по тежест изява на синдром на повишено съпротивление на горни дихателни пътища20.
Сърдечно-съдовата система по време на бременност претърпява редица физиологични промени, които се характеризират с лекостепенно понижаване на кръвното налягане през първия и втория триместър на бременността и нормализиране през третия, вследствие редуцирането на периферното съдово съпротивление под въздействие на прогестерона. Наблюдават се увеличаване на сърдечната честота и минутния обем на сърцето, а на ЕКГ записа се установяват неспецифични промени в ST сегмента. Тук трябва да акцентираме върху някои основни пропедевтични положения, които невинаги се спазват от медицинския персонал, извършващ мониторирането на стойностите на кръвното налягане. Това би могло да доведе по подвеждащи резултати и тяхното неадекватно интерпретиране. Особено в напредналите фази на бременността от средата на втория триместър, когато пациентката е в легнало положение по гръб, е възможно в около 10-15% от случаите да се наблюдава Supine Hypotension Syndrome (SHS), при който вследствие притискане от плода на vena cava и aorta към гръбначния стълб, да се наблюдава спадане на систоличното налягане с 15-30 mm/Hg.
Това води до намален венозен приток към сърцето и намаляване с около 30–40% минутния обем на сърцето и последваща хипоперфузия на плода. SHS включва още компенсаторна тахикардия, гадене, повръщане и световъртеж, като се проявява след като пациентката е останала в легнало положение по гръб в продължение на няколко минути. Симптомите отшумяват при завъртане на пациентката наляво (лява латерална позиция), с цел отбременяване на големите кръвоносни съдове. Измерването на кръвното налягане при бременни би трябвало да се извършва в седнало/легнало положение с повдигната горна част тялото от кръста на 45 градуса спрямо хоризонталната равнина (Semi Fowler позиция). При измерването се препоръчва използването на голяма маншон на апарат за кръвно налягане, поставен на височина на дясното предсърдие, съответстващо на нивото на средата на гръдната кост. При регистриране на стойности на кръвното налягане >149-90 mm/Hg е необходимо повторно измерване на кръвното налягане след около 15 минути. Бременните жени с установени нарушения на дишането по време на сън (хъркане, UARS, OSA) са подложени на значително по-голям риск от развитие на свързана с бременността хипертония (pregnancy-related hypertony, PrH), отколкото бременните недиагностицирани с SDB21. Установена е корелативна зависимост между хъркането по време на бременността и развитието на PrH и/или прекламсия17.
Функцията на щитовидната жлеза по време на бременността е от изключително значение за правилното формиране на нервната система и мозъка на плода, особено по време на първия триместър, когато получава чрез плацентарното кръвообращение тироидни хормони от майчиния организъм. Това продължава до около 12-та гестационна седмица, когато жлезата на фетуса започва да синтезира собствени хормони. През първия триместър, под въздействие на човешкият хорион гонадотропин, настъпва стимулиране на функцията на щитовидната жлеза, която частично се увеличава и усилва васкуларизацията на жлезата. Тези физиологични промени биха могли да маскират начална фаза на хипотироидизъм. В литературата е описана отдавна взаимовръзка между тироидита на Hashimoto и развитието на обструктивна сънна апнея22,23, което налага включване в скрининговия протокол за оценка на риска от SDB изследване на стойностите на тироидните хормони, както преди, така и по време на бременността.
Заключение
Настоящото проучване има пилотен характер и е първият опит в нашата страна да се изгради систематичен подход за оценката на риска от развитие на свързаните със съня нарушения на дишането по време на бременност. Създаден е работен протокол за скрининг и профилактика на SDB през отделните триместри на бременността, като са направени критични бележки за оценка на рисковете. Физиологичните особености на бременността и специфичните патофизиологични механизми налагат комплексен подход за профилактиране на потенциалните усложнения. Независимо, че клиничният опит в световен мащаб е довел до развитието на голямо разнообразие от диагностични схеми в ежедневната практика, до момента все още не утвърден единен стандарт. Отчитайки голямата социална значимост на тези заболявания, както и потенциалните усложнения за майката и за новороденото, се налага обединяване на усилията на представители от различни медицински специалности – акушер-гинеколози, оториноларинголози, сомнолози и др., за изграждането на унифициран стандарт за прецизна диагностика на тази многолика патология. Пред авторския колектив занапред са начертани няколко непосредствени задачи – натрупване на богат клиничен материал чрез мултицентрово проучване, прецизиране на диагностичните критерии, валидиране на получените резултати чрез методите на полиграфско и/или полисомнографско изследване и статистически анализ на получените резултати.
Библиография:
1. Romero-Corral A, Caples SM, Lopez-Jimenez F, Somers VK. Interactions between obesity and obstructive sleep apnea: implications for treatment. Chest 2010; 137:711-719.
2. Abrishami A, Khajehdehi A, Chung F. A systematic review of screening questionnaires for obstructive sleep apnea. Can J Anaesth 2010; 57:423-438.
3. Facco FL, Ouyang DW, Zee PC, Grobman WA. Development of a pregnancy-specific screening tool for sleep apnea. J Clin Sleep Med 2012; 8:389-394.
4. Михайлов В,; Шишков, М,; Ранков, Кр,; Николова, М. Сънна депривация, спорт, възстановяване. . Спорт и наука 2013; 3:65-74.
5. Chung F, Subramanyam R, Liao P, Sasaki E, Shapiro C, Sun Y. High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth 2012; 108:768-775.
6. Tantrakul V, Sirijanchune P, Panburana Pet al. Screening of obstructive sleep apnea during pregnancy: differences in predictive values of questionnaires across trimesters. J Clin Sleep Med 2015; 11:157-163.
7. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults. N Engl J Med 1993; 328:1230-1235.
8. Quintana-Gallego E, Carmona-Bernal C, Capote Fet al. Gender differences in obstructive sleep apnea syndrome: a clinical study of 1166 patients. Respir Med 2004; 98:984-989.
9. Lin CM, Davidson TM, Ancoli-Israel S. Gender differences in obstructive sleep apnea and treatment implications. Sleep Med Rev 2008; 12:481-496.
10. Baldwin CM, Kapur VK, Holberg CJ, Rosen C, Nieto FJ, Sleep Heart Health Study G. Associations between gender and measures of daytime somnolence in the Sleep Heart Health Study. Sleep 2004; 27:305-311.
11. Young T, Hutton R, Finn L, Badr S, Palta M. The gender bias in sleep apnea diagnosis. Are women missed because they have different symptoms? Arch Intern Med 1996; 156:2445-2451.
12. O’Connor C, Thornley KS, Hanly PJ. Gender differences in the polysomnographic features of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1465-1472.
13. Boutonnet M, Faitot V, Katz A, Salomon L, Keita H. Mallampati class changes during pregnancy, labour, and after delivery: can these be predicted? Br J Anaesth 2010; 104:67-70.
14. Loube DI, Poceta JS, Morales MC, Peacock MD, Mitler MM. Self-reported snoring in pregnancy. Association with fetal outcome. Chest 1996; 109:885-889.
15. Edwards N, Middleton PG, Blyton DM, Sullivan CE. Sleep disordered breathing and pregnancy. Thorax 2002; 57:555-558.
16. Puapornpong P, Neruntarat C, Manolerdthewan W. The prevalence of snoring in Thai pregnant women. J Med Assoc Thai 2010; 93 Suppl 2:S102-105.
17. Franklin KA, Holmgren PA, Jonsson F, Poromaa N, Stenlund H, Svanborg E. Snoring, pregnancy-induced hypertension, and growth retardation of the fetus. Chest 2000; 117:137-141.
18. Louis JM, Mogos MF, Salemi JL, Redline S, Salihu HM. Obstructive sleep apnea and severe maternal-infant morbidity/mortality in the United States, 1998-2009. Sleep 2014; 37:843-849.
19. Izci B, Vennelle M, Liston WA, Dundas KC, Calder AA, Douglas NJ. Sleep-disordered breathing and upper airway size in pregnancy and post-partum. Eur Respir J 2006; 27:321-327.
20. Николова МВ, В.; Ранков Кр.; Алексиева, Д. Дихателни нарушения по време на сън при тежкоатлети. Сборник научни доклади “По някои актуални проблеми на физическото възпитание и спорта”, Център за СДК 2014:90-99.
21. Li L, Zhao K, Hua J, Li S. Association between Sleep-Disordered Breathing during Pregnancy and Maternal and Fetal Outcomes: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis. Front Neurol 2018; 9:91.
22. Харангозо ЕН, М.; Ранков, Кр.; Даскалова, И. Автоимунно заболяване на щитовидната жлеза като рисков фактор за поява на обструктивна сънна апнея при жени. Наука Ендокринология 2013; 5:184-187.
23. Bozkurt NC, Karbek B, Cakal E, Firat H, Ozbek M, Delibasi T. The association between severity of obstructive sleep apnea and prevalence of Hashimoto’s thyroiditis. Endocr J 2012; 59:981-988.
