Брой 6/2019
Д-р М. Герговска, д.м., Доц. д-р Ж. Казанджиева, д.м., Проф. д-р Н. Цанков, д.м.н.
Дерматологична клиника „Евродерма” – София
Катедра „Дерматология и Венерология”, Медицински Факултет, Медицински Университет – София
Аджъбадем Сити Клиник болница Токуда – София
Въведение
Дисхидрозиформената екзема /ДЕ/ e една от най-честите дерматози, която представлява хронично-рецидивиращ везикуларен дерматит, засягащ симетрично длани и ходила и се смята за мултифакторно заболяване. ДЕ се нарича още „помфоликс” и се счита за реакция, дължаща се на различни ендогенни състояния и екзогенни фактори. Започва най-често внезапно и се характеризира в началото с наличието на везикули по кожата в областта на ръцете и краката, като впоследствие се появяват десквамация, фисури и лихенификация.
ДЕ е форма на екзема на ръцете, като представлява едно от най-често срещаните кожни заболявания, засягащо oколо 10% от общата популация. Според някои автори, честотата в определени специализирани групи /професионални дерматози/ достига до 50%1. Счита се, че ДЕ заема между 5-27% от всички случаи на екзема на ръцете2,3. Подобно на класическата екзема, ДЕ може да има различен ход на протичане – от остро настъпващ с бързо обратно развитие до хронично-рецидивиращ.
Счита се, че генетични фактори могат да бъдат причина за развитието на дисхидрозиформената екзема, но в повечето случаи може да се дължи на алергични реакции към различни вещества от външната среда. Никелът, кобалтът, перувианският балсам и много други сенсибилизиращи субстанции водят до алергични реакции, които в повечето случаи са причина за развитието на заболяването.
ДЕ нерядко нарушава качеството на живот на пациентите и води до временна или трайна нетрудоспособност.
Етиология и патогенеза
Етиопатогенезата е недостатъчно изяснена, но ДЕ се определя като мултифакторно заболяване, като в научната литература се обсъждат редица отключващи фактори – както ендогенни състояния, така и различни екзогенни причини. В исторически план се е считало, че заболяването е резултат от нарушена функция на потните жлези и тяхното запушване при повишаване на температурата на околната среда. Проучване от 2009 г. доказва ясно, че потните жлези не играят основна патологична роля при възникването на дисхидрозата1.
Обект на много проучвания и публикации са хиперхидрозата на длани и ходила, микотичните инфекции, стресовите състояния, температурните разлики в професионалната среда. Съвременните схващания разглеждат контактно-алергичните реакции към редица сенсибилизиращи субстанции (никел, кобалт, перувиански балсам и др.). като ключова част от причините за развитие на дисхидрозиформена екзема. Според научни проучвания, честотата в определени специализирани групи /професионални дерматози/ достига до 50% 4.
Генетични фактори
Филагриновите мутации играят основна роля в развитието на атопичния дерматит и ихтиозата, но нови данни сочат и тяхното значение за появата на ДЕ. Филагринът е структурен протеин в роговия слой на епидермиса и отговоря за бариерната функция на кожата. Филагриновите мутации водят до смутена кератинизация, промяна в състава на естествения овлажняващ фактор, повишена трансепидермална загуба на вода и повишен трансепидермален трансфер на антигени 1,2.
Атопия
По научни данни около 50 % от пациентите с дисхидроза имат лична или фамилна анамнеза за атопична диатеза /екзема, астма, алергичен ринит/. 5 Смята се, че в някои случаи ДЕ може да е първата манифестация на атопичната диатеза 2.
Иританти
Нарушената кожна бариера увеличава риска от проникване на външни дразнители – иританти и алергени. Различните механични, физични и химични дразнители играят важна роля в патогенезата на ДЕ, 24 но най-значителна е тази на сапуните, детергентите и разтворителите. Допълнително кожните промени се обострят от различни климатични фактори като студ, вода, влага, много сух климат, както и от механично триене. Работата във влажна среда при професии като фризьорство, хранително-вкусовата и металообработващата промишленост ги определят като рискови фактори за развитието на иритативни реакции, особено в ранния стадий на професионално обусловената ДЕ. Иритацията се развива от редица фактори, като обикновено страдат предразположените индивиди. Повечето пациенти са жени с атопична предиспозиция, голяма част от които в миналото са прекарали ендогенна екзема.24
Метали
Екзогенни фактори, като напр. алергични реакции към никел и кобалт могат да отключат рецидиви на ДЕ. Тези антигени могат да действат като хаптени със специфичен афинитет към палмо-плантарните протеини на епидермиса. Свързването на тези хаптени към тъканните рецептори може да инициира появата на помфоликс. Свръхчувствителност към никел може да бъде фактор от основно значение при ДЕ, доказана при 30% от пациентите с ДЕ4. При 25% от чувствителните към никел пациенти с ДЕ има и алергия към кобалт като в тези случаи степента на екземата е много по-тежка.
Контакт със сенсибилизиращи субстанции
Рецидивите при ДЕ се асоциират понякога с излагане на сенсибилизиращи субстанции: хром, карба микс, парфюм микс, диаминодифенилметан бихромати, бензоизотиазолони, парафенилендиамин, перувиански балсам, формалдехид, парабени, тиурам микс и растения. Най-честите причини за възникване и/или провокация на ДЕ са свързани с контакт със субстанции, водещи до интолерантност, намиращи се в козметични, хигиенни, почистващи продукти (46.7%), алергия към метали (25%) и други (28.3%) 1.
Свръхчувствителност към акари на домашен прах
Все още не е напълно изяснено дали респираторният тракт е отговорен за появата на екземните лезии или е агравиращ фактор при пациенти с ДЕ. По последни научни данни ДЕ се засилва след провокация от акари на домашен прах и предхожда по-късно развиващата се астматична реакция при сенсибилизирани пациенти.
Емоционален стрес
Емоционалният стрес е рисков фактор при ДЕ, като при много пациенти се наблюдават рецидиви на екземата през стресови периоди2. Счита се, че стресът оказва силно въздействие върху процесите на имуно-модулация в организма и появата на оксидативен стрес 6.
Климатични промени
Факторите на околната среда /напр. сезонните промени, предимно високите температури/ доказано водят до екзацербация на ДЕ 5,7. Има литературни данни и за т.нар фотоиндуцирана ДЕ.
Тютюнопушене
Тютюнопушенето често се описва като тригериращ фактор за дисхидроза. Публикувани са данни от клинични проучвания, според които 48.3% от пациентите с ДЕ, са пушачи спрямо 28% от контролната група от непушачи 1.
Ултравиолетови А-лъчи
Често пациенти с ДЕ развиват морфологично сходни лезии след провокация с ултравиолетови А-лъчи. ДЕ, причинена от излагане на УВ-A – лъчи може да се счита за вариант на сезонния /летен/ помфоликс като се наблюдава предимно в страни с по-топъл климат1. Интерес предизиква обаче фактът, че ДЕ се влияе добре от лечение с УВ-B–лъчи, както и от фотодинамична терапия.
„id”- реакция
„Id” реакцията е спорно понятие като при ДЕ се свързва с наличие на микотична инфекция (tinea pedis, kerion). В тези случаи състоянието се обозначава като „pompholyx dermatophytid”.
Хиперхидроза
Хиперхидрозата се смята за влошаващ състоянието фактор при 40% от пациентите с ДЕ, като известно подобрение по отношение на симптомите може да се наблюдава в случаи на приложение на ботулинов токсин A1 или лечение с оксибутинин, като се наблюдава значително клинично подобрение на рецидивите при ДЕ11,12.
Роля на Витамин Д
Известно е, че част от метаболизма на витамин Д се извършва в кожата, въздействието на нивата на витамин Д върху алергичните кожни заболявания е от особен интерес. Ролята на витамин Д в патогенезата и лечението на алергодерматозите предстои да бъде обект на множество проучвания13. Локално прилаганите витамин Д аналози /калципотриен/ намаляват имунния отговор към контактни алергени in vivo с 64% спрямо нетретирани индивиди 13.
Клинична картина
ДЕ се характеризира със симетрична сърбяща везикуларна ерупция, засягаща предимно латералните части на кожата на пръстите на ръцете /фигура 1/, дланите и понякога стъпалата. Везикулите са с малък размер (1-2 mm) и бистро съдържимо, разположени са върху нормална кожа. Обикновено се локализират по страничните и вътрешни повърхности на пръстите, но могат да обхванат и целите длани /фиг.2/ и стъпала. Везикулите могат да конфлуират и да се превърнат в були. Обикновено епизодите на екзацербация са с трайност 1-2 седмици, след което се наблюдава десквамация. При 80% от пациентите се засягат само ръцете, а при 10% – само краката. При тежки форми, отново в около 10% от пациентите, заболяването засяга едновременно ръцете и краката.
ДЕ по-често се среща при жени, отколкото при мъже. Засяга различни възрастови групи, но най-често се проявява при млади индивиди. Подобно на класическата екзема, може да има различен ход на протичане – от остро настъпващ с бързо обратно развитие до хронично рецидивиращ. Хроничната екзема на ръцете нерядко нарушава качеството на живот на пациентите и води до временна или трайна нетрудоспособност 5.
Проучванията установяват нарушения на дневната активност, избягване на социалните контакти, спиране практикуването на различни видове хоби, нарушения в настроението и съня. Около 50% от пациентите смятат, че околните ги избягват, поради възможността да се заразят14. Хроничната ДЕ често е причина за смяна професията /8% до 15.5% в някои професии/15,16. Оценката на тежестта на заболяването върху качеството на живот на пациентите се осъществява посредством утвърдени въпросници, напр. DQLI, които установяват лошо качество на живот при пациентите с екзема на ръцете, подобно на болните от астма и псориазис 17.
Според някои автори ДЕ има различни клинични варианти – везикулозен и булозен.18 Класификацията на Doshi and Kimbal1 е по-различна и разделя ДЕ в четири категории: помфоликс, везикуларна екзема, хиперкератотична екзема, и “Id”- везикуларна реакция.
Първата категория (помфоликс) е с клиничната картина на везикуларна палмоплантарна ерупция. Липсва еритем. След подсушаване на везикулите следва обилна десквамация, която продължава до 2-3 седмици. Тази форма се характеризира с чести рецидиви.
Втората категория (везикуларна екзема) се характеризира с малки мехурчета по латералните части на пръстите, като се различава по хроничния ход на протичане и често прогресира до фисури и хиперкератози.
Третата категория (хиперкератотична екзема) засяга предимно мъже на възраст между 40-60 г. Проявява се със сърбящи хиперкератотични плаки, понякога с наличието на фисури. В най-общ смисъл се смята за мултифакторно заболяване и може да се дължи на алергичен контактен дерматит, иритация или фрикция.
В четвъртата категория попадат “Id” реакциите. Те са с клиничната картина на везикуларни ерупция, вследствие активен възпалителен процес. Често в тези случаи има гъбична инфекция, която не засяга ръцете и краката.
Вторичната суперпонирана бактериална инфекция се смята за усложнение на ДЕ, като може да доведе до целулит, лимфангит и рядко до развитие на септицемия2.
Диагноза и методи за изследване на дисхидрозиформената екзема на ръцете
За изграждане на диагнозата, освен водещата клиничната картина, намират приложение и лабораторни методи като: микробиологични и микологични изследвания, измерване на серумните нива на имуноглобулин E, хистологично изследване и др. Кръвните тестове не носят информативна стойност за поставяне на диагнозата, като нивата на Ig E обикновено са завишени над референтите стойности.
При пациентите с ДЕ епикутанното тестуване все повече се налага като стандартен метод в прецизиране на точната диагноза. Предствавлява утвърден стандартен метод за диагностициране на контактна алергия от забавен тип свръхчувствителност (реакция IV тип) при пациенти с анамнеза и клинична картина на контактен дерматит, като се приема за едно от основните диагностични изследвания при ДЕ. Този in vivo тест има за цел да възпроизведе фазата на предизвикване на реакцията към контактния алерген. Методът е въведен в клиничната практика преди повече от 100 години от J. Jadassohn и понастоящем се приема като “златен стандарт” при откриване и доказване на контактните алергични реакции на кожата.22 Потенциалните тригери трябва рутинно да бъдат търсени. По последни данни се отчита връзка на ДЕ с различни контактни алергени, като около 80% от пациентите имат поне една положителна реакция към един алерген. Според наши проучвания, най-висока честота на контактна алергия при пациенти с ДЕ се отчита към металите: никел (42%) и кобалт (13%), консерванти в козметични средства – като катон (3%), парабен микс (0,9%), колофон (2%), лирал (1%), парфюм микс (3%). Около 39% от пациентите имат повече от една положителна реацкия към повече от един алерген. Напоследък, все по-висок брой положителни реакции от епикутанно тестуване се отчитат към акарите на домашния прах – D.Pteronyssinus.
При пациентите с алергичен контактен дерматит към никел и анамнеза за екзема на лицето се дължи на потенциалната роля на никеловия трансфер към кожата на лицето, посредством пръстите на пациентите. Нивата на трансферираните никелови частици когато да бъдат доказани чрез използването на мас-спректрометричен анализ 20.
В диферeнциално-диагностичен план се вземат под внимание иритативен /алергичен контактен дерматит, дисхидрозиформен пемфигоид15 tinea pedis или tinea manus, палмо-плантарен пустулозен псориазис, дисхидрозиформен вариант на T-клетъчна левкемия / лимфом/18, булозно импетиго, IgA-линеарна дерматоза /с хеморагичен/ помфоликс, питириазис рубра пиларис.
Лечение
Лечението на хронично-рецидивиращата ДЕ е трудно. Превенцията на рецидивите се състои основно в избягване на провокиращите фактори. Медикаментозното лечение включва на първи място употребата на локални кортикостероиди. При терапевтично резистентни случаи се преминава към системни кортикостероиди. Добро повлияване на ДЕ се наблюдава и при приложение на калциневринови инхибитори2 Алтернативните методи за локално лечение включват катранови средства, локални ретиноиди и витамин Д-аналози (калципотриол).
При по-тежки случи на ДЕ може да се приложи ПУВА-терапия2. Има съобщения и за прилагане на имуномодулатори /метотрексат, азатиоприн, микофенолат мофетил2,3. Алитретиноин (Toctino®) е ново средство за лечение на екзема на ръцете и се прилага при тежки, рефрактерни на друга терапия форми, включително и при помфоликс2. При наличие на суперпонирана бактериална инфекция към терапията се добавят антибиотици, а при наличие на микотична инфекция – антимикотици. Данни от проучване сочат, че в една трета от случаите настъпва подобрение на състоянието след лечение за tinea pedis5. Антихистамините се прилагат за повлияване сърбежа.
При доказана контактна алергия към никел към основното лечение може да се прилагат и никелови хелатори, които понижават нивата на никел при сенсибилизирани пациенти2. Тъй като сенсибилизацията към никел и други метали в популацията остава между 10-12%, съвременен терапевтичен подход представлява прилагането на т.нар. протектиращи кремове–хелатори, които редуцират значително чувствителността към метали у пациенти с контактен дерматит. Тези продукти съдържат специфични агенти, които при специфични физико-химични условия, свързват металните йони, които са отговорни за развитието на алергична реакция при контакт на кожата с тях21. Според клиничните данни, при 74% от пациентите, приложили протективни хелаторни кремове, се наблюдава клинично подобрение и възстановяване на кожата, както и превенция, в случаите на алергичен контактен дерматит към никел. По този начин се избягва употребата на локални кортикостероиди или други противовъзпалителни лекарства 21.
БИБЛИОГРАФИЯ
1. Perry AD, Trafeli JP. Hand dermatitis: Review of etiology, diagnosis and treatment. J Am Board Fam Med. 2009, 22: 325-330
2. Lee CS, Lim HW. Cutaneous diseases in Asians. Dermatol Clin. 2003, 21: 669-677
3. Berth-Jones J. Eczema, Lichenification, Prurigo and Erythroderma. In Rook’s Textbook of Dermatology, 8th Edition. Wiley-Blackwell. 2010, 2316-2319
4. Казанджиева Ж, Дърленски Р, Янкова Р, Берова Н, Тонев С, Кадурина М, Господинов Д, Христакиева Е, Николова А, Мандаджиева М, Матеев Г, Василева С, Цанков Н и съавт. Национален Консенсус за диагностика и лечение на контактния дерматит. Дерматол и Венерол. 2011, 49: 2-16
5. Lehucher-Michel MP, Koeppel MC, Lanteaume A, Sayag J. Dyshidrotic eczema and occupation: a descriptive study. Contact Dermatitis. 2000, 43: 200-205
6. Wright RJ, Cohen RT, Cohen S. The impact of stress on the development and expression of atopy. Surr Opin Allergy Clin Immunol. 2005, 5: 23-29
7. Saint-Mezard P, Chavangac C, Bosset S et al. Psychological stress exerts an adjuvant effect on skin dendritic cell function in vivo. J Immunol. 2003, 171: 4073-4080
8. Man I, Ibbotson SH, Ferguson J. Photoinduced pompholyx: a report of 5 cases. J Am Acad Dermatol. 2004, 50: 55-60
9. Gerstenblith MR, Antony AK, Junkins-Hopkins JM, Abuav R. Pompholyx and eczematous reactions associated with intravenous immunoglobulin therapy. J Am Acad Dermatol. 2011, 19: 23-25
10. Molin S, Vollmer S, Weiss EH, Ruzicka T, Prinz JC. Filaggrin mutations may confer susceptibility to chronic hand eczema characterized by combined allergic and irritant contact dermatitis. Br J Dermatol. 2009, 161(4): 801-807
11. Markantoni V, Kouris A, Armyra K. Remarkable improvement of relapsing dyshidrotic eczema after treatment of coexistant hyperhidrosis with oxybutynin. Dermatologic Therapy. 2014, 27: 365–368
12. Maillard H, Fenot M, Bara C, Celerier P. Therapeutic value of moderate-dose oxybutynin in extensive hyperhidrosis. Ann Dermatol Venereol. 2011, 138: 652–656.
13. Дърленски Р, Герговска М, Казанджиева Ж, Цанков Н. Роля на витамин Д за алергичните кожни заболявания. Медикарт. 2013, 3: 35-37
14. Egan C, Rallis M, Meadows K et al. Low-dose oral methotrexate treatment for recalcitrant palmoplantar pompholyx. J Am Acad Dermatol. 1999, 40(4): 612–614
15. Veien NK. Bullous pemphigoid masquerading as recurrent vesicular hand eczema. Acta Derm Venereol. 2010, 90(1): 4–5
16. Petersen C, Menne T. Cyclosporin A responsive chronic severe vesicular hand eczema. Acta Derm Venereol. 1992, 72(6): 436–437
17. Ruzicka, T, Larsen F, Galewicz D et al. Oral alitretinoin (9-cis-retinoic acid) therapy for chronic hand dermatitis in patients refractory to standard therapy: results of a randomized, double-blind, placebocontrolled, multicenter trial. Arch Dermatol. 2004, 140(12): 1453–1459
18. Bittencourt AL, Mota K, Oliveira RF, Farré L. A dyshidrosis-like variant of adult T-cell leukemia/lymphoma with clinicopathological aspects of mycosis fungoides. A case report. Am J Dermatopathol. 2009, 31(8): 834-837
19. Hsu C-Y, Wang Y-C, Kao C-H. Dyshidrosis is a risk factor for herpes zoster. JEADV. 2015, 29: 2177-2183
20. Isnardo D, Vidal J, Panyella D, Vilaplanab J. Nickel Transfer by Fingers. Actas Dermosifiliogr. 2015, 106(5): 23-26
21. Briand E, Skintifiqiue R&D. Paris, Francе
22. Johansen J, Aalto-Korte K, Agner et al. T.European Society of Contact Dermatitis guideline for diagnostic patch testing – recommendations on best practice. Contact Dermatitis 2015: 1-27
23. Guillet MH, Wierzbicka E, Guillet S, Dagregorio G, Guillet G. A 3-year causative study of pompholyx in 120 patients. Arch Dermatol. 2007 Dec. 143(12): 1504-8
