Брой 7/2019
Доц. д-р С. Велизарова
Детска клиника, МБАЛББ ”Света София” – София
Астмата е често срещано хронично респираторно заболяване, което засяга 1–
18% от населението в различни страни. Астмата се характеризира с променливи
симптоми на хриптене, задух, стягане в гърдите и/или кашлица, както и чрез
променливо ограничаване във възможността за издишване на въздуха. Както
симптомите, така и ограничаването на издишването характерно се променят във
времето и по интензитет. Тези вариации често са предизвикани от фактори като
натоварвания, алерген или дразнещо действие, промяна във времето или вирусни
респираторни инфекции.
Симптомите на задух могат да изчезнат спонтанно или в отговор на
медикаменти и понякога могат да отсъстват седмици или месеци. От друга страна,
пациентите могат да получат епизодични обостряния на астма, които могат да бъдат
животозастрашаващи и да носят значителна тежест за пациентите.
Астмата обикновено се свързва с хиперреактивност на дихателните пътища към
директни или индиректни стимули и с хронично възпаление на дихателните пътища.
Тези характеристики обикновено продължават да съществуват, дори когато
симптомите отсъстват или белодробната функция е нормална, но може да се
нормализира с лечението.
Определение по GINA 2018
Астмата е хетерогенна болест, която обикновено се характеризира с хронично
възпаление на дихателните пътища. Тя се определя от анамнезата за респираторни
симптоми като хрипове, задух, стягане в гърдите и кашлица, които варират във времето
и по интензитет, заедно с променливо ограничаване на издишания въздух.
Фенотипове на астмата
Астмата е хетерогенна болест с различни основни заболявания. Признатите
клъстери от демографски, клинични и/или патофизиологични характеристики често се
наричат фенотипи на астма. При пациенти с по-тежка астма се предлагат някои
лечебни фенотипове. Въпреки това, досега не е установена силна връзка между
специфични патологични особености и конкретни клинични модели или отговори на
лечението. Необходими са повече изследвания, за да се разбере клиничната полезност
на фенотипната класификация при астма.
Идентифицирани са много фенотипи. Някои от най-често срещаните са:
• Алергична астма: това е най-лесно разпознаваният фенотип на астма, който
често започва в детска възраст и е свързан с минала и/или фамилна анамнеза за
алергични заболявания като екзема, алергичен ринит или алергия към храни или
лекарства. Изследването на индуцираната храчка на тези пациенти преди лечението
често показва еозинофилно възпаление на дихателните пътища. Пациенти с този
фенотип на астма обикновено се повлияват добре от лечението с инхалаторния
кортикостероид (ИКС).
• Неалергична астма: някои възрастни имат астма, която не е свързана с алергия.
Клетъчният профил на храчките при тези пациенти може да бъде неутрофилен,
еозинофилен или да съдържа само няколко възпалителни клетки (панцигранулоцитна).
Пациентите с неалергична астма често реагират по-слабо на ИКС.
• Бърза астма: някои възрастни, особено жени, присъстват с астма за първи път
в живота на възрастните. Тези пациенти са склонни да не са алергични и често изискват
по-високи дози ИКС, или са относително рефрактерни на лечение с кортикостероиди.
• Астма с фиксирана обструкция: някои пациенти с дългогодишна астма
развиват фиксирано ограничение на въздушния поток, което се смята, че се дължи на
ремоделиране на стените на дихателните пътища.
• Астма с наднормено тегло: някои пациенти със затлъстяване с астма имат
забележими респираторни симптоми и слабо еозинофилно възпаление на дихателните
пътища.
Рискови фактори за обостряне
Неконтролираните симптоми на астма са важен рисков фактор за обостряне.
GINA изброява други фактори, които ако присъстват, увеличават риска от обостряния,
дори ако пациентът има няколко симптома.
Тези „независими” рискови фактори се идентифицират от анализи, които са
коригирали риска от обостряния за контрол на симптомите.
Допълнителни рискови фактори за обостряне в GINA 2018
1. Добавен слаб ефект от бронходилататора като допълнителен независим рисков
фактор за обостряне както при възрастни, така и при деца (Ulrik Chest 1995, Pongracic
JACI 2016)
2. Допълнителни рискови фактори за развитие на фиксирана обструкция на
малките дихателни пътища
3. Към списъка на рисковите фактори (den Dekker 2016) са добавени
преждевременно раждане, ниско тегло при раждане и по-голямо наддаване на тегло на
кърмачето
Оценка на рисковите фактори за лошите резултати от астма
Рисковите фактори за обостряне включват:
1.Неконтролирани симптоми на астма
Допълнителни рискови фактори, дори ако пациентът има няколко симптома:
• Често използване на SABA (≥ 3 флакона годишно)
• Имате ≥ 1 екзацербация през последните 12 месеца
• Нисък FEV1; слаб ефект на бронходилататора
• Неправилна техника на инхалатора и/или лоша адхезия
• Пушене
• Затлъстяване, хроничен риносинузит, бременност, еозинофилия в кръвта
• Повишени FeNO при възрастни с алергична астма, приемащи ICS
• Някога интубиране при астма
2. Рисковите фактори за фиксирана обструкция
• Няма лечение с ИКС, тютюнопушене, професионална експозиция, хиперсекреция
на слуз, еозинофилия в кръвта; преждевременно раждане, ниско тегло при раждане
3. Рисковите фактори за страничните ефекти на лекарствата включват:
Чести перорални стероиди, високи дози/мощни ИКС, P450 инхибитори
Стъпки на лечение – промени през 2018 г.
Стъпка1
Обяснено е, че причината за ИКС трябва да се има предвид при пациенти с лека
астма (а не само предписване на SABA), за да се намали риска от сериозни обостряния
(Pauwels, Lancet 2003; O’Byrne AJRCCM 2001; Reddel Lancet 2017).
Стъпки 3-4
От големите проучвания за безопасност на FDA LABA: добавянето на LABA
към ИКС в комбиниран инхалатор намалява риска от екзацербации и подобрява
симптомите и функцията на белите дробове, в сравнение със същата доза ИКС
самостоятелно, но само с малко намаление на пристъпите (Stempel NEJM 2016, Peters
NEJM 2016)
Стъпка 5:
Лечение на тежка астма. Подкожното бенрализумаб (моноклонално анти-IL5
рецепторно антитяло) е друго допълнително лечение за пациенти на възраст ≥12 години
с тежка еозинофилна астма.
Решения за първоначално лечение на астма
GINA препоръчва най-малко ниска доза ИКС при почти всички пациенти с
астма, за да се намали риска от обостряне на астмата и смърт.
Лечението само с SABA се разглежда само ако симптомите са повече от два
пъти в месеца, без събуждане през нощта и без рискови фактори за обостряне
При пациенти, които не пушат, FeNO> 50 ppb е свързан с добър краткосрочен
отговор на ИКС в симптомите и белодробната функция.
Няма проучвания за дългосрочна безопасност (т.е. за риск от обостряне) на
задържане на ИКС, ако първоначалното FeNO е ниско.
При пациенти с диагноза или подозирана диагноза на астма, FeNO може да
подкрепи решението за започване на ИКС, но не може безопасно да се препоръча за
вземане на решение срещу лечение с ИКС.
Издишан азотен оксид (FeNO) FeNO става все по-широко използван в някои
страни. Всички раздели на FeNO са прегледани и актуализирани.
Лечение, съобразено с FeNO
Актуализиран, за да отрази нови мета-анализи (Petsky Cochrane 2016; Petsky
Cochrane 2016), който отделно анализира проучвания, в които алгоритъмът за контрол е
сравнително близо до настоящите клинични препоръки и следователно предоставя
клинично значим резултати.
Деца/юноши: FENO-ориентираното лечение води до значително по-малко обостряния
по-ниска степен на обостряне от останалото лечение.
Възрастни: няма значима разлика в обострянията с FENO-ориентираното лечение в
сравнение с конвекционалното лечение.
Лечението въз основа на FeNO не се препоръчва за общата популация на астмата
в момента.
Необходими са по-нататъшни проучвания, за да се идентифицират най-
вероятните популации и оптималната честота на мониторинга.
При деца до 5 години с повтаряща се кашлица и хрипове.
Повишените FeNO, записани > 4 седмици предвиждат диагноза в училищна
възраст (Singer 2013).
Повишените FeNO на 4-годишна възраст увеличават шансовете за
диагностициране на астма и употреба на ИКС в училищна възраст, независимо от
клиничната история и наличието на специфични IgE (Caudri JACI 2010).
Проследяване след обостряне на астма
Проследяват се редовно всички пациенти след обостряне, докато симптомите и
белодробната функция се върнат към нормалното.
Пациентите са изложени на повишен риск от трудно възстановяване след
обостряне.
Екзацербациите често представляват неуспехи в лечението на хронична астма и
предоставят възможности за преглед контрола на астмата при пациента.
Необходимо е да се изясни:
– Разбирането на пациента за причината за екзацербацията
– Модифицирани рискови фактори, напр. пушене
– Придържане към лекарства и разбиране на тяхната цел
– SABA се приема само при необходимост, а не редовно
– Умения за инхалаторна техника
– Писмен план за действие за астма
Деца на възраст ≤ 5 години – ключови промени
Стъпка 2 (първоначално контролирано лечение) за деца с чести вирусноиндуцирани хрипове и с интервални астматични симптоми.
Първо трябва да се предприеме проучване с редовно ниски дози ИКС.
Може да се обмисли необходимостта интермитентни ниски ИКС,
намаляването на екзацербациите изглежда сходно за редовните и високи дози
епизодични ИКС (Kaiser Pediatr 2015).
LTRA(левкотриенови антагонисти) е друга опция за контролиране.
Стъпка 3
Първо проверете диагнозата, експозицията, инхалаторната техника,
– Предпочитан вариант е ИКС – средна доза
– Ниска доза ИКС + LTRA е друга опция за контрол
Еозинофилите в кръвта и атопията предсказват по-краткотраен отговор на
умерена доза ИКС, отколкото на LTRA (Fitzpatrick JACI 2016).
Относителните разходи за различните варианти на лечение в някои
страни могат да бъдат от значение за избора на контролиращи органи.
Поетапен подход – фармакотерапия (деца до 5 години)
Ниската дневна доза се определя като най-ниската доза, за която безопасността и
ефективността са проучени адекватно в тази възрастова група.
Домашно управление на периодично вирусно индуцирани хрипове
Предварително епизодично приложение ИКС може да намали прогресията до
обостряне (Kaiser Pediatr 2016). Това обаче има голям потенциал за странични
ефекти, особено ако продължи дълго или се дава често!
Прилаганата от семейството висока доза ИКС трябва да се обсъжда само ако
здравният специалист е убеден, че лекарствата ще бъдат използвани по подходящ
начин, а детето е внимателно наблюдавано за странични ефекти.
Хоспитализация при влошаващата се астма
Намален риск от хоспитализация, когато ОКС се дава в амбулаторни условия
(Castro-Rodriguez Pediatr Pulm 2016)
Други промени
Първична профилактика на астма
Систематичният преглед на рандомизираните контролирани проучвания на
майчиния хранителен прием на риба или дълговерижни полиненаситени мастни
киселини по време на бременност не показва последователни ефекти върху риска от
хрипове, астма или атопия при детето (Best Am J Clin Nutr 2016).
Едно неотдавнашно проучване показва намаляване на хриптене/астма при деца в
предучилищна възраст с висок риск от астма, когато майките получават добавка за
рибено масло с висока доза през третия триместър (Bisgard NEJM 2016); но „рибеното
масло“ не е добре дефинирано и оптималният режим на дозиране не е установен.
GINA 2018 дава основни насоки при диагностика, лечение и профилактика на
бронхиалната астма, но основна отговорност по отношение контрола и наблюдението
на болния от астма остава в ръцете на лекаря-специалист, който трябва да подхожда
индивидуално при всеки отделен пациент като следи за контрола, профилактиката,
страничните ефекти и необходимостта от добавяне на нови медикаменти.
Библиография
1. Boulet LP, FitzGerald JM, Reddel HK. The revised 2014 GINA strategy
report: opportunities for change. Curr Opin Pulm Med 2015;21:1-7.
2. Reddel HK, Hurd SS, FitzGerald JM. World Asthma Day. GINA
2014: a global asthma strategy for a global problem. The International
Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2014;18:505-6.
3. Tan WC, Vollmer WM, Lamprecht B, Mannino DM, Jithoo A,
Nizankowska-Mogilnicka E, Mejza F, et al. Worldwide patterns of bronchodilator
responsiveness: results from the Burden of Obstructive Lung Disease study.
Thorax 2012;67:718-26.
4. Korevaar DA, Westerhof GA, Wang J, Cohen JF, Spijker R, Sterk
PJ, Bel EH, et al. Diagnostic accuracy of minimally invasive markers for
detection of airway eosinophilia in asthma: a systematic review and metaanalysis.
Lancet Respir Med 2015;3:290-300.
5. Haccuria A, Michils A, Michiels S, Van Muylem A. Exhaled nitric
oxide: a biomarker integrating both lung function and airway inflammation
changes. J Allergy Clin Immunol 2014;134:554-9.
6. Barreto ML, Ribeiro-Silva Rde C, Malta DC, Oliveira-Campos M,
Andreazzi MA, Cruz AA. Prevalence of asthma symptoms among adolescents in
Brazil: National Adolescent School-based Health Survey (PeNSE 2012). Revista
Brasileira de Epidemiologia 2014;17 Suppl 1:106-15.
7. Nguyen JM, Holbrook JT, Wei CY, Gerald LB, Teague WG, Wise RA,
American Lung Association Asthma Clinical Research C. Validation and
psychometric properties of the Asthma Control Questionnaire among children. J
Allergy Clin Immunol 2014;133:91-7.e1-6.
8. Murphy KR, Zeiger RS, Kosinski M, Chipps B, Mellon M, Schatz M,
Lampl K, et al. Test for respiratory and asthma control in kids (TRACK): a
caregiver-completed questionnaire for preschool-aged children. J Allergy Clin
Immunol 2009;123:833-9 e9. Pongracic JA, Krouse RZ, Babineau DC, Zoratti
EM, Cohen RT, Wood RA, Khurana Hershey GK, et al. Distinguishing
characteristics of difficult-to-control asthma in inner-city children and adolescents.
J Allergy Clin Immunol 2016;138:1030-41.
9. Kupczyk M, ten Brinke A, Sterk PJ, Bel EH, Papi A, Chanez P,
Nizankowska-Mogilnicka E, et al. Frequent exacerbators–a distinct phenotype of
severe asthma. Clin Exp Allergy 2014;44:212-21.
10. GINA 2018 Global Strategy for Asthma Management and Prevention
(2018 update)
