Брой 7/2019
Д-р И. Пенев, д-р А. Боризанова, проф. д-р А. Гудев, д.м.н.
Клиника по Кардиология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ” – София
Редица епидемиологични проучвания показват, че повишените нива на серумните триглицериди са свързани с риск от сърдечносъдово заболяване[7,8]. В допълнение, повишените серумни триглицериди изглежда са свързани с остатъчен риск от атеросклеротично сърдечносъдово заболяване, въпреки употребата на LDL-холестерол-понижаваща статинова терапия[9,10]. Скорошни генетични данни и изследвания с Менделова рандомизация предоставят твърди данни за ролята на серумните триглицериди в каузалния път към атеросклеротична сърдечносъдова болест. Това подсказва вероятната патогенетична роля на тези липиди в атеросклерозата[1,6].
Все пак, серумните триглицериди сами по себе си не се натрупват в атеросклеротичната плака и е малко вероятно директно да причиняват атеросклероза. Триглицеридите обаче са основна съставна част на богати на триглицериди липопротеини (TRLs) като хиломикроните (CM), много ниско плътните липопротеини (VLDL) и липопротеините със средна плътност (IDL). Основната част от триглицеридите, обхващаща хиломикроните и липопротеините с много ниска плътност, бива бързо катаболизирана в кръвообращението от липопротеин липазата (LPL), в резултат на което се произвеждат хиломикронови остатъци и VLDL остатъци, които са по-богати на холестерол в сравнение с триглицеридите.
По този начин нивата на серумните триглицериди отразяват нивата на TRL и могат да служат като биомаркер за повишени нива на холестерол в остатъците и каузален фактор за атеросклероза и сърдечносъдови заболявания. VLDL и VLDL-остатъците могат да преминат през интимата на артериалната стена и да бъдат погълнати от макрофагите директно, без да преминават окислителни модификации, за разлика от тези, наблюдавани при LDL частиците[3,4]. Освен това, липопротеин липазата на ендотелната повърхност, както и в артериалната интима разгражда триглицеридите от VLDL и VLDL-остатъците с освобождаване на свободни мастни киселини и моноацилглицероли, като и двете причиняват тъканна токсичност и локално възпаление[2].
Поради това се предполага, че повишените серумни триглицериди, включително TRL и остатъците, са свързани с дискретно локално възпаление и ускорено формиране на пенести клетки от макрофагите с последващо развитие на атеросклероза. Повишените VLDL триглицеридни нива допълнително активират холестерил естер трансфериращия протеин, който причинява триглицеридно обогатяване на LDL и HDL. Триглицеридното съдържание на тези частици се хидролизира от чернодробната липаза, което води до формирането на нископлътни LDL и HDL частици[6]. Поради всичко това, повишените нива на серумните триглицериди все по-често биват проучвани като резидуален рисков фактор за развитието на атеросклеротични сърдечносъдови заболявания, дори при пациенти на оптимална статинова терапия.
Мета-анализ на проучвания с фибрати демонстрира, че намаляването на серумните нива на триглицеридите е свързано със значимо намаляване на риска от сърдечносъдови събития и смърт (MACE), дори когато фибратът е бил добавен към статиновата терапия[1]. Въпреки това, все още няма достатъчно доказателства, които да ни посочат каква трябва да бъде таргетната стойност на терапията. Дефиницията на различните категории повишени нива на триглицериди показва известни вариации в различните препоръки и указания. Все пак, съгласно последните препоръки на Европейското дружество по кардиология (ESC) и Европейското дружество по атеросклероза (EAS) от 2016 г., за леко до умерено повишени се смятат стойностите над 1,7mmol/L, а при стойности над 10mmol/L говорим за тежка хипертриглицеридемия[5]. Въпреки, че рискът от сърдечносъдови събития се смята за увеличен при стойности над 1,7mmol/L, употребата на лекарства може да се има предвид само при високорискови пациенти, които не могат да достигнат серумни нива на триглицеридите под 2,3mmol/L чрез нефармакологични средства – промени в диетичния режим, нивото на физическа активност, телесното тегло и начина на живот[5].
Разбиранията ни за връзката между триглицеридите и сърдечносъдовия риск се развиват и ще бъдат допълвани от предстоящите и настоящите клинични проучвания по темата.
Литература:
1) Nordestgaard BG, Varbo A. Triglycerides and cardiovascular disease. Lancet 2014; 384: 626 – 635.
2) Rosenson RS, Davidson MH, Hirsh BJ, Kathiresan S, Gaudet D. Genetics and causality of triglyceride-rich lipoproteins in atherosclerotic cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2014; 64: 2525 – 2540.
3) Chung BH, Segrest JP, Smith K, Griffin FM, Brouillette CG. Lipolytic surface remnants of triglyceride-rich lipoproteins are cytotoxic to macrophages but not in the presence of high density lipoprotein: A possible mechanism of atherogenesis? J Clin Invest 1989; 83: 1363 – 1374.
4) Tomono S, Kawazu S, Kato N, Ono T, Ishii C, Ito Y, et al. Uptake of remnant like particles (RLP) in diabetic patients from mouse peritoneal macrophages. J Atheroscler Thromb 1994; 1:98 – 102.
5) 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias European Heart Journal, Volume 37, Issue 39, 14 October 2016, Pages 2999–3058,
6) Hirotoshi Ohmura, Triglycerides as Residual Risk for Atherosclerotic Cardiovascular Disease, Circulation Journal doi: 10.1253/circj.CJ-19-0239
7) The Emerging Risk Factors Collaboration. Major lipids, apolipoproteins, and risk of vascular disease. JAMA 2009; 302: 1993 – 2000.
8) Iso H, Imano H, Yamaishi K, Ohira T, Cui R, Noda H, et al. Fasting and non-fasting triglycerides and risk of ischemic cardiovascular disease in Japanese men and women: The Circulatory Risk In Communities study (CIRCUS). Atherosclerosis 2014; 237: 361 – 368.
9) Miller M, Cannon CP, Murphy SA, Qin J, Ray KK, Braunwald E; for the PROVE IT-TIMI 22 Investigators. Impact of triglyceride levels beyond low-density lipoprotein cholesterol after acute coronary syndrome in the PROVE IT-TIMI 22 trial. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 724 – 730.
10) Schwartz GG, Abt M, Bao W, DeMicco D, Kallend D, Miller M, et al. Fasting triglycerides predict recurrent ischemic events in patients with acute coronary syndrome treated with statins. J Am Coll Cardiol 2015; 65: 2267 – 2275.
