Брой 8/2019
Д-р Г. Ранков
Офталмолог, СБАЛОБ “ЗОРА“ – София
Способността ни да виждаме наблизо намалява с възрастта. Това състояние е известно като старческо далекогледство или пресбиопия. Още Аристотел забелязал състоянието през 4в. пр.н.е. Първите стъкла влезли в употреба едва през 13-ти век. Началните прояви на пресбиопията започват да се усещат най-общо след 40-тата година със затруднения при четене на дребен шрифт наблизо, като опаковки, етикети на стоки, указания на лекарства и др. Особено при слабо или изкуствено осветление. Това може да доведе до умора, необяснимо главоболие при четене, работа с компютър и пр. Често очите се зачервяват и се усещат като“наръсени“. Пресбиопията настъпва различно при различните професии. Хора, които работят повече на открито, при добра естествена осветеност като селскостопански работници, строители и др. започват да се оплакват по-късно.
Но нека накратко да проследим механизма на пресбиопията. Затова малко оптика.
Как така получаваме ясен образ гледайки определен обект?
Светлината навлиза през зеницата и достига лещата на окото. Последната е с полусферична форма, съставена основно от прозрачни протеини и вода, обвити от лещена капсула. Периферно в областта на т. нар екватор, лещата посредством връзки“зонули“ се прикрепя до циркулярен “цилиарен“ мускул. Когато той се контрахира и разпуска съответно се променя и формата на лещата. Това позволява на окото да фокусира както върху близки, така и върху далечни обекти. Когато гледаме наблизо, цилиарният мускул се съкращава, кривината на лещата става по-изпъкнала и последната се удебелява. Когато гледаме надалеч, мускулът се отпуска, лещата става по-плоска и по-тънка. По този начин, като се променя формата на лещата – процес, известен като „акомодация“, светлината навлиза в окото и се фокусира точно върху ретината и така се получава ясен кристален образ.
Какво става с напредване на възрастта, обаче?
Лещата се втвърдява, става по-ригидна, поради настъпващи биохимични процеси в съставящите я протеини. Така на лещата ѝ става все по-трудно да променя формата си, най-вече когато трябва да се гледат близки предмети на разстояние от около 35-50 см. Затова и пациентите се оплакват, че трябва да отдалечават предметите, за да ги виждат ясно. Често на шега споменават че им „окъсяват“ ръцете.
Как се коригира това?
Първото, най-масово, достъпно, ефективно и неинвазивно нещо са очилата. Стъклата на очилата компенсират „старческата умора“ на лещата. Те рефрактират светлинния сноп преди последният да е достигнал лещата, така че светлината да попадне върху ретината. Така получаваме ясен образ, четем без усилие … но с очила. Фокусиращата или да наречем рефрактивната мощ на лещата/стъклото/се измерва в диоптри. Най-просто – „нула“ диоптри означава нормално зрение,“ – “ означава късогледство,“+“ означава далекогледство. Колкото стойностите на „+“ и „ – “ са по-големи, толкова повече зрението на пациента трябва да се коригира.
Много от очилата за четене са достатъчно тесни, така че лесно да може да се гледа над тях за да се виждат ясно далечните предмети. Те са много удобни, но за хора които са нормално зрящи надалеч. В случаите на съпътстващо далекогледство или късогледство, с или без астигматизъм, в съображение влизат по-сложни очила известни като мултифокални. Най-простите от тях са т.нар. бифокални очила с едни малки „прозорчета“ в долната половина на стъклата – това е зоната за близо. Горната част от стъклото е предназначена за гледане надалече. Тези очила вършат работа, но недостатъкът е че няма плавен преход между далечно и близко разстояние. Още повече „прозорчетата“ подчертават недотам младежката възраст, което може да предизвика определен психологичен дискомфорт в по-суетни пациенти. Ето защо вече говорим за същински мултифокални стъкла, съответно очила. Наричат ги още и вариофокални.
Известно е и популярното им наименование-“прогресиви“. При тях стъклата са полирани по специален начин, така че да не личи прехода между различните зони. С тези очила може да се гледа както надалеч и наблизо, така и на средни разстояния. Тези очила са много добро решение за хора, които нямат нищо против да носят очила постоянно и могат да си ги позволят. Трябва да се отбележи обаче, че част от пациентите свикват трудно с тях. В адаптационния период може да се изпита световъртеж, главоболие. Не на последно място от значение е и прецизната изработка отстрана на оптиците. Когато говорим за пресбиопия не може да не споменем и контактните лещи. При тях както и при стъклата също имаме зони за различните разстояния.
Кои хора с пресбиопия са подходящи кандидати за контактни лещи?
Обикновено това са тези, които са носили контактни лещи преди настъпване на пресбиопията, поради една или друга рефракционна аномалия. Контактните лещи се поставят върху роговицата. Те „плуват“ върху тънък слой от слъзен филм. Както стъклата, така и те „коригират“ рефрактивната сила на естествената леща. Предимството на контактните лещи е, че не променят визията на пациента и не пречат при активно спортуване. Недостатъкът при тях е че могат да предизвикат инфекции, дразнене, повърхностни ерозии, могат да се изгубят по-лесно, изискват период на обучение, поддържане на определени хигиенни навици и пособия като контейнери, разтвори и пр. Съществуват еднодневни мултифокални лещи, които спестяват много от гореизброените условия, но те идват на определена цена. Освен това, контактните лещи трябва да да се поставят всяка сутрин и махат всяка вечер преди лягане – неща не особено приятни за един пресбиоп. Вариант на контактни лещи при пресбиопия са т. нар “monovision” контактни лещи. При тях едното око (доминантното) е с корекция за далеч, а другото за наблизо. В много от случаите мозъкът се адаптира към контактните monovision лещи сравнително лесно, но има немалко случаи където нещата не се получават. Желателно е пресбиопичните лещи да се предписват от специалист офталмолог-контактолог.
Тук трябва да споменем и за лазерното третиране на пресбиопията. По принцип, когато се спомене лазер“за диоптри“ се има в предвид основно третирането на късогледството. Въпреки че т.нар. „лазер“се рекламира повсеместно в списания, медии, интернет – по отношение на пресбиопията трябва да споменем, че лазерните процедури са все още в процес на развитие и усъвършенстване. Така че засега по отношение на лазер и пресбиопия няма еднозначен, категоричен отговор. Основните лазерни методи при презбиопията са:
– LASIK (Laser-assisted in situ keratomileusis)и PRK (Photorefractive keratotectomy). Тези методи влизат в съображение, само ако пациентите са вече късогледи или далекогледи с или без астигматизъм. И при двата метода посредством лазерна енергия се отнема тъкан като роговицата се ремоделира, така че да се промени нейната рефрактивна сила. При LASIK имамe оформяне на „капаче“ (flap), докато при PRK нямаме. Едното око се прави, така че да гледа надалеч, а другото наблизо, т.е. цели се моновизия. При един от вариантите – prebyLASIK всяка от роговиците се ремоделира както за далеч, така и за близо, като се увеличава дълбочината на фокуса. Съществуват два вида: Централен, при който имаме централна хиперпозитивна зона за близо и периферна роговична зона за далеч. Периферен, където, обратното: централната роговица се повлиява за далеч и периферната за близо. Методът се е доказал като значително подобряващ далечното и близкото зрение при пресбиопи. Но както и при контактните лещи, стереоскопичното зрение може да се наруши и невинаги мозъкът може да се адаптира. Други недостатъци са болката (PRK), затруднено нощно виждане, занижена контрастна чувствителност и отключване на „сухо“ око. Не на последно място е и цената на лазерните манипулации, които се плащат директно от пациентите.
– INTRACOR. При този лазерен метод се правят концентрични кръгове в роговицата. Подходящи кандидати са пресбиопи еметропи, но най-вече пресбиопи хиперметропи. Целта е да се повлияе пресбиопията като се промени формата на роговицата. Предимство на метода е че епителът и Баумановият слой остават интактни, като по този начин се намалява риска от инфекция и интраокуларни усложнения. Понастоящем липсват достатъчно данни от ефекта на процедурата, като досегашните са противоречиви. Част от пациентите, претърпели такова третиране, имат все още нужда от остатъчен диоптър за четене, а при някои от тях зрението надалече е също до известна степен компрометирано ( т.нар. миопично изместване), което е неприемливо.
И така, започвайки през стъкла, минавайки през контактни лещи и лазерни процедури, стигаме до същинските оперативни интервенции за корекция на пресбиопията – една действително многообещаваща област за в бъдеще. Това е областта на специалните интраокуларни лещи/ИОЛ/ за корекция на пресбиопията (пресбиопични ИОЛ). Както подсказва името, това са лещи, които се вграждат ВЪВ окото, т.е. след проникваща операция. Това е същата операция, която се прави рутинно за операция на катаракта /помътнена леща/. Ето защо тези импланти могат да се съчетаят както с отстраняването на „вътрешното перде“, така и при пациенти без катаракта /с прозрачни лещи/, но желаещи корекция на старческото далекогледство. Тука задължително трябва да подчертаем ролята на офталмолога, който да прецени подходящите кандидати за този вид процедура. При пресбиопичните мултифокални ИОЛ се елиминират до голяма степен нежеланите ефекти от лазерните процедури, но пък се появяват други, свързани със самото естество на операцията, а именно че е пенетрираща. Основно съществуват три направления ИОЛ за корекция на старческото далекогледство:
1. Монофокални ИОЛ
Тук само бегло ще кажем, че става дума за вече споменатия способ “monovision”, но само че с монофокални ИОЛ, като доминантното око се прави да гледа добре надалеч, а другото се прави късогледо до -1.5 D, за да гледа добре наблизо. Въпреки че методът има привърженици, приложението му е ограничено и напоследък отстъпва все повече пред същинските мултифокални лещи.
2. Мултифокални ИОЛ
Това са основните лещи. Те са тези, които негласно се подразбират когато се каже „пресбиопични ИОЛ“. Последните наподобяват донякъде “мултифокалните“ стъкла при очилата и мултифокалните пресбиопични контактни лещи. Те имат няколко концентрични зони с вградени различни диоптрични характеристики – оттам и името им -“мултифокални“. Частта, през която гледате в момента определя дали ще виждате ясно надалеч, близо или на междинно разстояние (това се нарича „псевдоакомодация“, т.е. те се явяват като заместител на естествения процес на акомодация). Тъй като става дума за много фокусни зони, то фокусирането през едната може да предизвика появата на светлоразсейване и ореоли /хало ефект/ през другата. Тези лещи са предназначени да предоставят добро зрение на всички разстояния при известни компромиси, което налага внимателен подбор на подходящите кандидати. С тях се цели да се постигне максимална независимост от очила. Прилагат се както при пациенти с катаракта, така и при пациенти с прозрачни лещи, но в пресбиопична възраст (рефрактивна замяна на естествената леща).
Ценово стоят значително по-високо от първата група, почти не се покриват от здравните системи на държавите, имат също и торични варианти. Основни представители в тази група са AT Lisa (Zeiss), FineVision (PhysIOL), PanOptix (Alcon), Alsafit (Alsanza), AcrivaReviol (VSY Biotech) и др. Тези лещи са много разпространени в Европа. Най-новите тенденции при тази група са т.нар. лещи с удължена дълбочина на фокус – extended depth of focus – EDOF IOL. Разширена фокусна зона усилва дълбочината на фокусиране. Пиковата резолюция е минимално засегната, като по този начин се предоставя сравнително прецизно зрение на всички разстояния с по-малко хало ефекти, светлоразсейване и загуба на контрастна чувствителност – все недостатъци, присъщи за мултифокалните ИОЛ. Те са за предпочитане пред конвенционалните мултифокални лещи при очи с глаукома, неправилни роговици и макулопатии. EDOF ИОЛ дават много добро зрение надалеч и на средно разстояние. Наблизо обаче отстъпват на стандартните мултифокали.
Ето защо първо могат да бъдат имплантирани в едното /доминантно/ око. След това, на второто /недоминантно/ око може да се постави или отново EDOF ИОЛ, или стандартна мултифокална леща. Типичен представител е AT LARA 829MP (Zeiss). Тя е последната EDOF леща, появила се на пазара. Има дифрактивен асферичен дизайн, хроматична корекция, по-плавен преход между зоните, като с това се оптимизира контрастната чувствителност и се редуцира светлоразсейването. В предклинични проучвания лещата се представя значително по-добре от Tecnis Symfony IOL (AMO) – друга водеща леща от този тип. Други лещи, които удължават дълбочината на фокуса, са тясно апертурните ИОЛ. Такъв пример е IC-8 (AcuFocus). Касае се за моноблок (single piece) хидрофобна монофокална леща, която работи подобно на Kamra роговичен инлей и използва феномена на стенопеичната дупка за удължаване дълбочината на фокуса до 3 Д. Те са особено подходящи при очи, претърпели роговична рефрактивна хирургия – LASIK, радиална кератотомия и такива с неправилен роговичен астигматизъм. XtraFocus Pinhole Implant (Morcher) е друга тясно апертурна ИОЛ, направена от черен акрилен материал с дупка в средата. И двете лещи позволяват онагледяване на фундуса и извършване на витреоретинална хирургия при необходимост.
3. Акомодативни
най-иновативната и висша област в ИОЛ имплантологията. Акомодативните лещи за заветната цел – „свещеният граал“на офталмохирургията. Няколкото опции, налични към този момент, ни приближават до тази цел – да наподобим, а донякъде и да възстановим акомодацията на окото. Те действат като модифицират формата, кривината или дебелината на оптиката, за промяна на фокуса. Тези лещи се стремят да наподобят и дори да възвърнат естествената акомодация на окото. Те елиминират оптическите недостатъци на втората /мултифокална/група, като още повече намаляват нуждата от очила. Повечето представители в тази група са обаче все още обект на интензивни клинични изпитания и не са навлезли в масовата практика.
Акомодативните ИОЛ в капсулния сак са интересна иновация. FluidVision (PowerVision) променят акомодативната сила като се увеличава или съответно намалява количеството на течност в оптиката. SapphireIOL (Elenza) се контролира дистанционно електронно и използва нанотехнологии и изкуствен интелект за автоконтрол на фокуса в зависимост от промяната на зеничния диаметър. Батерията трябва да се презарежда на 3-4 дни, има режим на хибернация и има авариен механизъм, с който лещата продължава да функционира като стандартна монофокална леща докато не бъде презаредена.
Акомодативните ИОЛ в цилиарния сулкус също набират скорост. Те не се влияят от фиброзата на задната капсула.
Dynacurve (NuLens) ИОЛ променя кривината си в отговор на акомодацията. Последната използва колабиралия“ зонули-сак“ комплекс като мобилна диафрагма, която активира серия от процеси с краен резултат акомодативен процес. Lumina lens (Akkolens/Oculentis) се състои от две оптични платформи, движещи се една спрямо друга перпендикулярно на оптичната ос, произвеждайки акомодация.
Пресбиопията се превръща във все по-належащ проблем, особено с повишаващото се потребление на laptop, smart и пр. устройства. В днешно време, където свръхинформацията поставя много допълнителни изисквания, старческото далекогледство може сериозно да наруши качеството на живот и да намали работоспособността. Ето защо е важно да познаваме и да имаме различни опции за нейното повлияване.
