Брой 10/2020
Д-р Е. Попов, д.м., Д-р Р. Георгиева, Д-р Д. Дмитренко, Д-р Б. Божков,
Чл. кор. проф. д-р Ч. Славов, д.м.н.
Клиника по Урология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ – София
Въведение:
Обект на уродинамиката е функционалното взаимоотношение между пикочния мехур и уретрата. Във физиологични условия те представляват обща везико-уретрална функционална единица, осъществяваща основната роля на долните пикочни пътища – съхраняване и волево отделяне на урина. При нарушаване на този синхрон се наблюдават множество микционно-дизурични оплаквания, които драстично понижават качеството на живот.
Целта на уродинамиката е прецизното диагностициране на пациенти с оплакване от страна на долните пикочни пътища въз основа на патофизиологични отклонения. Основно предимство на метода е възможността за обективизиране на функционални отклонения (инконтиненция, обструкция и др.) и добиване на допълнителна информация при диагностициране на структурни нарушения – пролапс, везиковагинални фистули, уретрална дивертикули, везикоуретерален рефлукс и др. По този начин той е неизменна част от съвременната урологична практика при синдроми от страна на долните пикочни пътища (СДПП), заедно с останалите високотехнологични диагностични методи използвани в образната диагностика и ендоскопската хирургия, които носят основно информация относно анатомията/патоанатомията на ДПП.
Методи на Уродинамиката:
Терминът „уродинамични изследвания“ е въведен от Международното дружество по Инконтиненция (The International Continence Society (ICS)) през 1988. Това понятие търпи непрестанна еволюция през годините и включва все по-обширен обем изследвания, целящи обективно уточняване на функцията или дисфункциите на долните пикочни пътища (ДПП). Тези изследвания включват измерване на функционални параметри на фазите на изпълване на пикочния мехур и на уриниране1. Авторите на публикацията за Добра Клинична Практика в Уродинамиката под егидата на ICS (Good urodynamic practices (ICSGUP2016)) предлагат понятието „уродинамика“ да включва всички видове изследвания, които оценяват функцията или дисфункциите на ДПП чрез всеки подходящ метод, като в тесен смисъл уродинамиката се базира на цистотонометрията и микционната цистотонометрия (pressure-flow studies, PFS)2.
Уродинамиката изследва както фазата на изпълване и съхранение на урина в пикочния мехур, така и фазата на уриниране и функцията на уретрата. В допълнение много често се използват различни видове стрес-тестове, с цел възпроизвеждане на симптомите на пациента в ежедневието и провокиране и оценка на характеристиките на епизодите на уринарна инконтиненция.
Трябва да се отбележи, че уродинамиката сама по себе си включва множество подходи – от неинвазивни до инвазивни. Основни методи са:
• Подробно снемане на анамнеза
• Попълване на микционен дневник и други валидирани въпросници – пациентът проследява и записва броя на микциите, количеството урина, неотложността на позива за уриниране, количеството приети течности
• Измерване на остатъчна урина – количеството урина в пикочния мехур непосредствено след микция най-често оценен чрез ехографско изследване
• Урофлоуметрия – измерване скоростта на струята по време на уриниране
• Едноканална/Мултиканална цистотонометрия – посредством катетър, позициониран в уретрата, или в комбинация с ректална катетеризация се определя силата на налягането в мехура, абдоминалното налягане и детрузорното налягане.
• Електромиография – измерва електрическата активност на мускулатурата и нервните окончания чрез поставяне на електроди в областта на перинеума
• Флуороскопия/ Видео уродинамика – най-комплексната форма на уродинамика, включваща стандартна уродинамика, извършвана едновременно с микционна цистография под рентгенов контрол
Най-често тези различни параметри се изследват едновременно в т.н. многоканална уродинамика, която позволява максимално комплексна оценка на ДПП. Използваната течна среда за многоканална уродинамика е физиологичен разтвор.
Провеждането на уродинамиката следва да бъде обсъждано само след снемане на задълбочена анамнеза, включваща задължително оценка на придружаващите медикаменти, попълнен дневник на уринирането и различни валидирани въпросници относно тежестта на оплакванията и влиянието върху качеството на живот. Физикалният преглед следва да включва абдоминален и тазов статус, оценяващ наличието на пролапс, тазови и коремни туморни маси, генитална атрофия, тонус и контрактилитет на тазовите мускули, наличие на спонтанна или провокирана стрес-инконтиненция на урина, както и насочен неврологичен статус2.
Това са базисните изисквания според стандартния протокол за уродинамика на ICS (ICS-SUP), в допълнение със следните три задължителни компонента:
– репрезентативна за ежедневните оплаквания на пациента урофлоуметрия и остатъчна урина (ОУ)
– трансуретрална цистотонометрия
– микционна цистотонометрия (pressure-flow study).
Когато тези три теста бъдат проведени в обичайната за пациента позиция (принудително лежаща или за предпочитане седяща или права (жени/мъже)) това се означава като ICS стандартен уродинамичен тест/изследване (ICS-SUT)2.
Индикации и контраиндикации за провеждане на уродинамика:
Задължително условие за провеждането на уродинамика е предварителното формулиране на ясен клиничен въпрос. Само тогава интерпретацията на получените резултати добива смисъл. Ключови изисквания за провеждането на качествени уродинамични изследвания са задълбочени познания за физиологията и патофизиологията на ДПП, физичната основа на предприетите измервания, натрупан практически опит и постоянен и строг качествен контрол на апаратурата, резултатите и интерпретацията им2.
Специфични урологични показания, налагащи уродинамични изследвания, са5:
• Наличие на микроцистис – обективна оценка на функционалния капацитет и комплайънса на пикочния мехур
• Стрес инконтиненция – оценка на нивото на абдоминалното налягане, при което са наблюдава изпускане (abdominal leak-point pressure (ALPP))
• Ърдж инконтиненция – наличие на детрузорна свръхактивност
• Смущения във фазата на уриниране – намален дебит на уринната струя и/или остатъчна урина – диференциална диагноза на субвезикална обструкция и атоничен/хипотоничен детрузор чрез микционна цистотонометрия. Оценка на максималния дебит на уринната струя (QMax) и детрузорното налягане в момента на QMax (PdetQmax) за оценка на микцията.
• Неврогененни дисфункции на ДПП – оценка на нивото на детрузорното налягане, при което са наблюдава изпускане (Detrusor Leak Point Pressure (DLPP)). При стойности над 40 cm H2O е наличен значителен риск за вторично увреждане на бъбреците от рефлукс и високо интраренално налягане6; Електромиография едновременно с микционната цистотонометрия за обективизиране наличието на детрузор-сфиктерна диссинергия (ДСД).
Единственото противопоказание за извършване на уродинамика е наличието на активна уроинфекция. Някои автори препоръчват еднократен профилактичен прием на антибиотик преди изследването. Профилактиката е особено важна при наличие на урогенитални аномалии, диабет, предходна урогенитална оперативна намеса, жени след менопауза, сърдечносъдова клапна болест, рецидивиращи уроинфекции, поднормено/наднормено тегло, пост-менопауза, скорошна хоспитализация и други7.
Пълен антибиотичен курс при уродинамика се препоръчва при пациенти с рецидивиращи уроинфекции, налична остатъчна урина, имуносупресия, асимптоматична бактериурия, възраст над 70 год, пациенти с постоянен катетър/провеждащи интермитентна катетеризация/, наличие на постоянни чужди тела по хода на пикочния тракт7.
Основни компоненти на уродинамиката:
1. Цистотонометрия
Цистотонометрията оценява фазата на изпълване/резервоарната функция на пикочния мехур. Тя носи значително количество информация относно наличието на мехурна свръхактивност, мехурна свръхчувствителност, сензорна невропатия, загуба на комплайънс, оценка на капацитета на пикочния мехур в различни моменти на изпълването му. Абнормните находки при цистотонометрията следва да корелират с оплакванията на пациента.
Клинично приложение на цистотонометрията
Акцентът при този компонент е върху фазата на изпълване/резервоарната функция на пикочния мехур. По време на изпълването мехурното налягане почти не се повишава. Това е следствие от значителния комплайънс на пикочния мехур.
Намален комплайънс на пикочния мехур се дефинира като плавно покачващо се мехурно налягане през цялата фаза на изпълване. Той може да е следствие на хронична инфекция, фиброза, карцином на пикочния мехур, след лъчетерапия, при дългосрочен постоянен уретрален катетър. Следва да се има предвид че супра-физиологичните скорости на изпълване на пикочния мехур при уродинамика могат да доведат до функционално намаляване на мехурния комплайънс.
Всяка детрузорна контракция по време на фазата на изпълване се счита за абнормна, но клиничното значение на такива контракции когато са асимптоматични (без да бъдат усещани от пациента и без да отговарят на неговите оплаквания) е неясно. Наличието на детрузорна контракция, едновременно с усещане за неотложност, дефинира понятието детрузорна свръхактивност, а когато е съпроводена и с изпускане на урина е налице ърдж-уринарна инконтиненция.
Намален капацитет на пикочния мехур се наблюдава при пациенти с уринарни инфекции, свръхактивен пикочен мехур, интерстициален цистит, неврогенна детрузорна свръхактивност, фиброза на пикочния мехур и други. Увеличен капацитет на пикочния мехур може да се наблюдава при неврогенен пикочен мехур (ДСД) атоничен/хипотоничен детрузор и при субвезикална обструкция.
2. Проба на Valsalva
Извършването на пробата на Валсалва за оценка нивото на абдоминалното налягане, при което са наблюдава изпускане (ALPP), е тест за нивото на съпротивлението на уретрата при повишаване на интра-абдоминалното налягане. Общоприето е да се смята че колкото е по-ниска ALPP, толкова по-слаб е уретралния сфинктер и съответно толкова по-тежка е уринарната стрес-инконтиненция.
Клинично приложение на пробата на Валсалва
Интерпретирането на ALPP е противоречиво. Много институции приемат стойност под 60 cm H2O като дефиниция за инсуфициенция на уретралния сфинктер8. Важно е да се подчертае че нормалната ALPP клони към безкрайност. Казано по друг начин, пациентите с нормален механизъм на уринарна континентност могат да генерират интра-абдоминално налягане, способно да провокира колапс, без да успеят да провокират стрес-инконтиненция.
3. Урофлоуметрия и микционна цистотонометрия
Урофлоуметрията е ключов скринингов тест, който се използва основно за оценка на евентуална субвезикална обструкция. Намаленият дебит на уринната струя е характерен за субвезикалната обструкция, но може да е причинен от намален детрузорен контрактилитет. Урофоуметрията не може да разграничи тези две състояния, за тази цел е необходима допълнителна информация която се добива при микционна цистотонометрия.
Клинично приложение
Микционната цистотонометрия (pressure-flow studies) е изключително полезно допълнение към стандартна урофлоуметрия. Тя се провежда като едновременна цистотонометрия и урофлоуметрия във фазата на микция. При мъжете това изследване е ключово при разграничаването на налична субвезикална обструкция от атоничен/хипотоничен детрузор. Наличието на нисък дебит на уринната струя в комбинация с ниско детрузорно налягане говори за детрузорна слабост. Високо детрузорно налягане и нисък дебит на уринната струя предполагат субвезикална обструкция.
4. Електромиография на тазовите мускули
Електромиографията (ЕМГ) по време на микция разграничава координираното уриниране (детрузор-сфинктерна синергия) от некоординираното уриниране (детрузор-сфинктерна диссинергия ДСД), която е резултат от невъзможността за релаксация на уретралния сфинктер при детрузорна контракция. ЕМГ е най-често използвана при пациенти с подозирано неврологично заболяване.
Заключение
Уродинамиката е ключов компонент от диагностиката на СДПП. Те следва да бъдат извършвани само при селектирани пациенти, след проведени базови изследвания (анамнеза, физикален статус, лабораторни и образни изследвания, дневник на уринирането, валидирани въпросници). Винаги трябва да се има предварително ясно формулиран клиничен въпрос, за да се избегне ненужното подлагане на пациента на един макар и слабо-инвазивен и относително притеснителен тест. От критично значение е намаляването на артефактите по време на изследването, с цел да бъдат получени правилните отговори на тези въпроси, както и задълбочените познания на клинициста как да продължи, ако е необходима допълнителна информация, при неясен резултат от уродинамиката.
Библиография:
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167–78.
2. Rosier P, Scheafer W, Lose G, Goldman H, Guralnick M, Eustice S, et al. International Continence Society good urodynamic practices and terms 2016: urodynamics, uroflowmetry, cystometry, and pressure-flow study. Neurourol Urodyn 2016;9999:1–18.
3. Burden H, Warren K, Abrams P. Diagnosis of male incontinence. Curr Opin Urol. 2013 Nov. 23(6):509-14. [Medline].
4. Dillon BE, Zimmern PE. When are urodynamics indicated in patients with stress urinary incontinence?. Curr Urol Rep. 2012 Oct. 13(5):379-84. [Medline]. [Full Text].
5. [Guideline] Cameron AP, Campeau L, Brucker BM, Clemens JQ, Bales GT, Albo ME, et al. Best practice policy statement on urodynamic antibiotic prophylaxis in the non-index patient. Neurourol Urodyn. 2017 Apr. 36 (4):915-926. [Medline].
6. McGuire EJ, Woodside JR, Borden TA, Weiss RM. Prognostic value of urodynamic testing in myelodysplastic patients. J Urol. 1981 Aug. 126 (2):205-9.
7. Bradley C Gill, MD, MS; Urodynamic Studies for Urinary Incontinence: Overview, Patient Selection for Urodynamic Studies, Test Components – Medscape – https://emedicine.medscape.com/article/1988665-overview
8. Bump RC, Coates KW, Cundiff GW, Harris RL, Weidner AC. Diagnosing intrinsic sphincteric deficiency: comparing urethral closure pressure, urethral axis, and Valsalva leak point pressures. Am J Obstet Gynecol. 1997 Aug. 177(2):303-10. [Medline].
