Брой 4/2021
Проф. д-р И. Коцев, д.м.н.
Клиника по гастроентерология, УМБАЛ „Св. Марина“ – Варна
1 g абсолютен алкохол отделя 7,11 кcal (29,75 kJ) при метаболизма си. При хронична употреба може да доведе до зависимост и тежки увреждания на здравето. Най-бързо се резорбира в дванадесетопръстника и йеюнума, по-бавно в стомаха (до 20 % от приетия per os алкохол) и дебелото черво и най-бавно в устата. Скоростта на резорбция зависи от вида на алкохолните напитки – най-бързо концентратите, по-бавно – бирата и виното. Храната и захарта забавят резорбцията, а въглеродният двуокис и бикарбонатите я ускоряват. Алкохолът се разгражда в черния дроб до ацеталдехид по 3 основни пътя – в клетъчния цитозол чрез ензима алкохолдехидрогеназа (АДХ), в ендоплазматичния ретикулум чрез микрозомната етанолоокисляваща система (МЕОС) и чрез ензима каталаза.
Употребяващите алкохол могат да преминат през следните стадии: социално пиене, рисково пиене (21 единици за мъже, 14 единици за жени седмично), проблемно пиене и алкохолна зависимост (психическа и физическа). Количеството алкохол в g се изчислява по формулата:
(Алкох. напитка в ml) х 0,9 х (% алк. съдържание) = абсолютен алкохол в g
1 алкохолна единица се равнява на 10 g абсолютен алкохол. 1 алкохолна единица се съдържа в 25 ml концентрат, или в 100 ml вино или в 250 ml бира.
Отговорите на 2 или повече въпроси от въпросника ОПИС с “да” показват алкохолна зависимост:
Въпросник ОПИС
1. Обмисляли ли сте, че е време да спрете алкохолната употреба?
2. Получавате ли упреци и критики от близките си за вашето пиене?
3. Изпитвате ли чувства на вина във връзка с пиенето?
4. Случвало ли Ви се е сутрин да започнете деня с питие, за да преодолеете нервността или махмурлука?
За да се постигне желан ефект при алкохолната консумация, може да се изисква постоянно повишение на дозата. От друга страна при хронична употреба се развива повишена толерантност към него (поне докато черния дроб не се увреди фатално). Зависимостта от алкохола се развива когато пациентът не може да спре употребата му или не може да контролира пиенето си.
Aлкохолната консумация е отговорна за 3,8% oт общата смъртност в света. С алкохолната консумация етиологично са свързани много остри и хронични патологични състояния: алкохолна чернодробна стеатоза, алкохолен хепатит, алкохолна чернодробна цироза, остър и хроничен панкреатит, хроничен гастрит, ерозивен гастродуоденит, синдром на Mallory-Weiss, диария при алкохолици, алкохолна кардиомиопатия, периферна полиневропатия, алкохолна миопатия, множество психични нарушения, инсомния, делир, импотентност/аменорея, остеопения, понижен клетъчно-медииран имунитет, епилепсия, фетален алкохолен синдром, синдром на Zieve, белодробен тромбоемболизъм, мастна емболия, остра алкохолна интоксикация, апнея, аспирация на стомашен сок, остра микровезикуларна стеатоза (↑АСАТ, АФ, висок иктер, бързо обратимо състояние), хиалинна некроза на vv. centrales (облитерация на чернодробните вени с портална хипертония и асцит без цироза), чернодробна сидероза (повишена резорбция на желязо). Освен това рискът за развитие на карцином сред употребяващите алкохол е 10 пъти по голям в сравнение с общата популация.
Пряко или непряко алкохолът има важна роля в появата, поддържането и усложненията на артериалната хипертония, затлъстяването и захарния диабет. В ЦНС се засяга кратковременната памет, налице е риск за поява на синдром на Wernicke-Korsakoff с енцефалопатия на Wernicke (нарушени зрение и координация + объркване) и психоза на Korsakoff (халюцинации, проблеми със запаметяването и затруднено учене).
Здравните проблеми, причинени от алкохола могат да се минимизират или да се решат чрез редукция на алкохолния прием или чрез спиране на употребата му. За да се минимизира риска от развитие на карцином до равнището на риска на непиещите се изискват обикновено 10-30 години абстиненция.
Европейската агенция за изучаване на черния дроб (EASL) предлага създаване на национална алкохолна програма, включваща:
• Повишаване на цената на алкохола
• Редовна актуализация на акцизния данък
• Поставяне на предупредителни надписи на етикетите на бутилките за канцерогенността и рисковете, забрана за бременни
• Абсолютна забрана за продажба на непълнолетни
• Забрана за реклама на алкохол под всякаква форма
• Лицензиране на местата за продажба на алкохол
• Рестрикции в предлагането, времето и мястото за продажба на алкохол
Анамнезата за алкохолна употреба е много трудна, често неточна и непълна, с нежелание за разговор на тази тема от страна на пациента, със скриване и омаловажаване на факти, поради което се изисква упоритост от лекаря.
Клинична диагностика на алкохолната консумация и най-честото чернодробно увреждане се поставя въз основа на данните от анамнезата и статуса, подкрепени с допълнителни изследвания. Обективно можем да установим: тремор, вегетативна лабилност, потни длани, напрегнатост, увеличени околоушни жлези, лицева рубеоза, конюнктивална хиперемия, rhinophyma, контрактура на Dupuitren, обща феминизация, мускулна атрофия, хепатомегалия. Лабораторните промени показват силно увеличение на ГГТ, повишени трансаминази за сметка на АСАТ (АСАТ:АЛАТ>1), макроцитоза – МСV>95 fL, повишени стойности на IgA и на трансферина. В по-тежки случаи може да се установят също: макроцитна анемия, левкоцитоза, хипоалбуминемия, хипербелирубинемия, както и дефицити на фолати, на витамин B1, на витамин B6, на никотинова к-на, на витамин А, транзиторна хипогликемия, понижени стойности на електролитите К, Мg, Ca, Zn, P, алкохолна кетоацидоза (повишен лактат и кетотела). Образните, ендоскопските и хистологичните данни показват промените в съответните органи и системи.
Употребата на алкохол по различни поводи е широко разпространена и нараства. Съществуват и публикации с предполагаема полза от алкохола. Алкохолната консумация в България днес съм склонен да опиша като „Пиянството на един народ“, перифразирайки Иван Вазов.
И така, има ли безопасна доза етанол? Класическият отговор е: до 2 алкохолни единици/дневно за мъже и 1 алкохолна единица/дневно за жени, при това 5 дни /седмично и за двата пола. Научният отговор е: няма безопасна доза или безопасната доза = 0 ml. Различните държавни препоръки се различават, но не много. Така напр. препоръчителната максимална дневна доза алкохол за мъже е: за Aвстралия – 20g/дневно, за Aвстрия – 24 g, за Германия – 24 g, за Италия – 30-40 g, за Испания – 30 g, за Португалия – 37 g, за Холандия – 10 g (но с препоръка за 0 g), за Хонг Конг – 20 g, за Чехия – 24 g, за Швейцария – 30 g, за Швеция – 20 g, за Япония – 10 g. При жени употребата на алкохол е абсолютно забранена за бременни и кърмачки във връзка с риска за фетален алкохолен синдром и голям спектър от фетални алкохолни болести. Във всички останали случаи препоръчваната доза за жени е два пъти по-ниска от тази за мъжете поради по-ниското количество АДХ. Подобна е и препоръката за азиатците поради същата причина.
Налице са достатъчно доказателства за карциногенността на алкохолните напитки при човека. СЗО определя алкохолните напитки в каквото и да е количество като карциногени за човека (група 1 карциногени). Смята се, че 3,5-4% от раковата смърт в САЩ е поради алкохолна консумация.
Алкохолът се разгражда предимно от АДХ дo ацеталдехид, а черният дроб нормално елиминира 99% oт ацеталдехида със скорост 7 g етанол/час (12 ч за елиминация на 1 бутилка вино). При дефектен ген за АДХ е налице по-висок риск за развитие на карцином на горния гастроинтестинален тракт (ГИТ) и черния дроб. Колкото по-голям е пияческия стаж и колкото по-големи количества алкохол приема даден човек, толкова се повишава и риска да развие алкохолно свързан рак. Дори и приемът на 1 питие дневно може да води до повишен риск за развитие на карцином с някои локализации.
Алкохолът (съ)причинява карцином по различни пътища:
• Токсичният агент ацеталдехид е мутаген и уврежда ДНК в гените и белтъците
• Алкохолът генерира окислителни радикали, които увреждат ДНК, белтъците и липидите чрез окисление
• Алкохолът води до индукция на цитохром P-450 2E1, което резултира в повишено образуване на свободни радикали
• Локален токсичен ефект на алкохола върху лигавицата на ГИТ
• Алкохолът влияе върху метилирането
• Алкохолът уврежда възможността на организма да абсорбира и използва протективни антиканцерогенни нутриенти – витамините А, В комплекс, С, D, E, фолиева киселина, каротиноиди
• Алкохолът може да причини хранителни дефицити
• Алкохолът потиска имунитета и по този начин повишава канцерогенния риск
• Алкохолът повишава равнището на естрогените, което повишава риска от развитие на карцином на млечната жлеза
• Алкохолът често съдържа контаминирани карциногени по време на ферментацията и производствения цикъл – нитрозамини, азбест, феноли, въглеводороди
• Хиперрегенерацията и хиперпролиферацията, наблюдавана при алкохолната консумация също е свързана с повишен риск за развитие напр. на колоректален рак
Кои са рисковите локализации на карцином, свързан с алкохолна консумация? (Зло)употребата със спиртни напитки носи най-голяма опасност за развитие на карцином в много органи (в скоби е показано колко пъти по-често се развива неоплазия у алкохолните консуматори в сравнение с неупотребяващите алкохол): устна кухина (1,8х), фаринкс (1,8х), ларинкс (1,4-2,6х), хранопровод (1,3-5,0х), хепатоцелуларен и холангиоцелуларен карцином (2,0х), млечна жлеза (1,2-1,6х), стомах, дебело черво (1,5х), яйчник, ендометриум, жлъчен мехур, панкреас (през хроничин панкреатит), тънко черво, простата, меланома, левкемия и миелом. Едновременното тютюнопушене с алкохолна употреба мултиплицират канцерогенния риск, особено за следните локализации – устна кухина, фаринкс, ларинкс, хранопровод, стомах, дебело черво, черен дроб.
В наше проучване хроничната употреба на алкохол се оказа рисков фактор за поява на плоскоклетъчен карцином на хранопровода, аденокарцином на стомаха, колоректален карцином, както и на техните бенигнени полипозни предшественици. Изследването се извърши върху 536 пациенти с неоплазии на ГИТ и контролна група в продължениe на 10 години, при което категорично бе доказано етиологичното съучастие на алкохола като безспорен рисков фактор за развитие на съответните неоплазии на хранопровода, стомаха и дебелото черво.
От друга страна в обществото, в литературата, вкл. и в научната, алкохолът се описва като благоприятен фактор по отношение на сърдечносъдовата система, липидната и глюкозната обмяна, социалната активност и с релаксиращ антистресов психологичен ефект. Постоянно се лансира ползата от червеното вино (ресвератрол). Съобщават се данни за понижена сърдечносъдова смъртност, за понижен сърдечносъдов риск за инфаркт и инсулт при ниска или умерена употреба на алкохол. Съществуват изследвания, които показват, че алкохолната консумация е свързана с понижен риск за развитие на бъбречен карцином и не-Hodgkin-ов лимфом, а дори и с по-добра средна преживяемост.
Един изключително важен проблем е повишаващата се с времето толерантност към алкохола и необходимостта от по-висока доза за постигане на същия благоприятен психологически ефект, което в крайна сметка може да изхвърли употребяващия алкохол човек в групата на тежките пиячи с всички съответни последици.
„Ограничаването на алкохолния прием трябва да се разглежда като мярка за превенция на злокачествените заболявания“ (ASCO – 6 ноември 2017, Journal of Clinical Oncology).
Най-добрият призив звучи: „Не пийте!“. Но реалното е по-скоро: „В случай че искате да намалите вероятността за развитие на рак, пийте по-малко алкохол!“ и „Ако сте въздържатели, изобщо не започвайте употреба на алкохол!“
Поради голямата употреба на алкохол (по повод и без повод), поради ширещите се тези за ползата от него, ние разглеждаме въпроса „Има ли безопасна доза алкохол?“ в двете крайности: Да! (д-р Николай Георгиев) и Не! (д-р Деница Дукова), за да представим полярните гледища, вкл. от научна гледна точка.
Призоваваме читателите на „GP news“ да вземат отношение по въпроса.
Библиография:
1. Коцев, И. Гастроинтестинални полипи – клиничен подход, рискови фактори, малигнизация и превенция. Дисертация за д.м.н. София. 2007. 1-428.
2. Коцев И, Атанасова М, Маневска Б, Иванова И, Мирчев М. Рискови и протективни фактори за полипи на хранопровода и хранопроводен рак. Българска хепатогастроентерология, 2007; 1:27-33.
3. Коцев И, Стамболийска М, Шалев И, Иванова И, Глинкова В, Мирчев М, Маневска Б. Рискови и протективни фактори за стомашни полипи и стомашен рак. Съвременна медицина, 2007;2:33-41.
4. Коцев И, Мирчев М, Маневска Б, Иванова И. Рискови и протективни фактори за колоректални полипи и колоректален рак. Българска хепатогастроентерология, 2007;1:46-55.
5. Kotzev, Iskren. Risk and Protective Factors for Development of Colorectal Polyps and Cancer. In: Cancer Prevention – From Mechanisms to Translational Benefits. 2012. 179-206.
6. Kotzev, I., Mirchev, M., Manevska, B., Ivanova, I. & Kaneva, M. (2008). Risk and protective factors for development of colorectal polyps and cancer (Bulgarian experience). Hepatogastroenterology. Vol. 55, No. 82-83, pp. 381-387.
7. EASL policy statement on Alcoholic Liver Disease (ALD). Reducing alcohol related liver disease burden – it is time for political action. EASL. 04-04-2019.
8. LoConte NK, Brewster AM, Kaur JS et. al. Alcohol and Cancer: A Statement of the American Society of Clinical Oncology, 198-209, 2017.
9. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Alcohol consumption and ethyl carbamateExit Disclaimer. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks in Humans 2010;96:3-1383.
10. Bagnardi V, Rota M, Botteri E, et al. Light alcohol drinking and cancer: a meta-analysis. Annals of Oncology 2013; 24(2):301-308.
11. Cao Y, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ, Giovannucci EL. Light to moderate intake of alcohol, drinking patterns, and risk of cancer: results from two prospective US cohort studies. BMJ 2015; 351:h4238.
12. Chen WY, Rosner B, Hankinson SE, Colditz GA, Willett WC. Moderate alcohol consumption during adult life, drinking patterns, and breast cancer risk. JAMA 2011; 306(17):1884-1890.
13. White AJ, DeRoo LA, Weinberg CR, Sandler DP. Lifetime alcohol intake, binge drinking behaviors, and breast cancer risk. American Journal of Epidemiology 2017; 186(5):541-549.
14. LoConte NK, Brewster AM, Kaur JS, Merrill JK, Alberg AJ. Alcohol and cancer: A statement of the American Society of Clinical Oncology. Journal of Clinical Oncology 2018; 36(1):83-93.
15. Wu C, Wang Z, Song X, et al. Joint analysis of three genome-wide association studies of esophageal squamous cell carcinoma in Chinese populations. Nature Genetics 2014; 46(9):1001-1006.
16. Grewal P, Viswanathen VA. Liver cancer and alcohol. Clinics in Liver Disease 2012;16(4):839-850.
17. Petrick JL, Campbell PT, Koshiol J, et al. Tobacco, alcohol use and risk of hepatocellular carcinoma and intrahepatic cholangiocarcinoma: The Liver Cancer Pooling Project. British Journal of Cancer 2018; 118(7):1005-1012.
18. Fedirko V, Tramacere I, Bagnardi V, et al. Alcohol drinking and colorectal cancer risk: an overall and dose-response meta-analysis of published studies. Annals of Oncology 2011;22(9):1958-1972.
19. Mahabir S, Leitzmann MF, Virtanen MJ, et al. Prospective study of alcohol drinking and renal cell cancer risk in a cohort of finnish male smokers. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 2005; 14(1):170-175.
20. Rashidkhani B, Akesson A, Lindblad P, Wolk A. Alcohol consumption and risk of renal cell carcinoma: a prospective study of Swedish women. International Journal of Cancer 2005; 117(5):848-853.
21. Tramacere I, Pelucchi C, Bonifazi M, et al. Alcohol drinking and non-Hodgkin lymphoma risk: a systematic review and a meta-analysis. Annals of Oncology 2012; 23(11):2791-2798.
22. GBD 2016 Alcohol Collaborators. Alcohol use and burden for 195 countries and territories, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2018; doi: 10.1016/S0140-6736(18)31310-2Exit Disclaimer.
23. Druesne-Pecollo N, Keita Y, Touvier M, et al. Alcohol drinking and second primary cancer risk in patients with upper aerodigestive tract cancers: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 2014; 23(2):324-331.
24. Simapivapan P, Boltong A, Hodge A. To what extent is alcohol consumption associated with breast cancer recurrence and second primary breast cancer?: A systematic review. Cancer Treatment Reviews 2016; 50:155-167.
25. Park SM, Li T, Wu S, et al. Risk of second primary cancer associated with pre-diagnostic smoking, alcohol, and obesity in women with keratinocyte carcinoma. Cancer Epidemiology 2017; 47:106-113.
26. Knight JA, Fan J, Malone KE, et al. Alcohol consumption and cigarette smoking in combination: A predictor of contralateral breast cancer risk in the WECARE study. International Journal of Cancer 2017; 141(5):916-924.
27. Turati F, Garavello W, Tramacere I, et al. A meta-analysis of alcohol drinking and oral and pharyngeal cancers: results from subgroup analyses. Alcohol and Alcoholism 2013;48(1):107-118.
28. Stornetta A, Guidolin V, Balbo S. Alcohol-derived acetaldehyde exposure in the oral cavity. Cancers 2018; 10(1). pii: E20.
29. Kanda J, Matsuo K, Suzuki T, et al. Impact of alcohol consumption with polymorphisms in alcohol-metabolizing enzymes on pancreatic cancer risk in Japanese. Cancer Science 2009;100(2):296-302.
30. Chao C, Haque R, Caan BJ, et al. Red wine consumption not associated with reduced risk of colorectal cancer. Nutrition and Cancer 2010; 62(6):849-855.
31. Ahmad Kiadaliri A, Jarl J, Gavriilidis G, Gerdtham UG. Alcohol drinking cessation and the risk of laryngeal and pharyngeal cancers: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2013; 8(3):e58158.
