Брой 10/2021
Д-р Е. Попов, Д-р Р. Георгиева, Проф. д-р Ч. Славов, д.м.н., чл. кор. на БАН
Клиника по Урология, УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, София
1. Въведение:
Ретроградната интраренална хирургия (retrograde intrarenal surgery (RIRS)) като минимално-инвазивен метод за лечение на бъбречни конкременти през последните години е обект на значителна еволюция. С развитието на технологиите и натрупването на клиничен опит нейните индикации постоянно се разширяват като същевременно болестността, свързана с нея, остава ниска, а резултатите – все по-добри. Понастоящем RIRS е приета като лечение на първи избор при бъбречни конкременти под 20 мм, независимо от локализацията и химическия състав на конкремента, както и от анатомията на бъбречните кухини (Turk et al. 2016). Понастоящем RIRS е широко използвана не само за малки по обем конкременти, които не се поддават на ЕКЛТ, но и за големи и усложнени конкременти, които до преди няколко години бяха обект на ПСНЛ.
RIRS е изключително прецизна и елегантна оперативна техника, която използва множество минитюаризирани инструменти, водещ от които е флексибилният уретерореноскоп (FURS). Детайлното познаване на характеристиките на различните инструменти, използвани при RIRS, е ключово за извършването на безопасна и ефективна оперативна процедура. Настоящата статия обобщава различните клинични детайли, влизащи в съображение при провеждането на RIRS.
2 Преоперативна подготовка
2.1 Флексибилен уретерореноскоп
FURS е основният инструмент при провеждането на RIRS. От времето на въвеждането му в клиничната практика от Marshall (1964), FURS е обект на драматични подобрения във възможностите си през последните две десетилетия. Съвременният FURS позволява активна флексия от над 270° в двете посоки, като тя е достатъчна дори при въведени различни работни инструменти през него. С появата на дигиталния видео-ендоскоп качеството на образа също е значително подобрено. Външният диаметър на съвременните FURS също е драстично намален под 9 Fr, без това да води до намаляване размера на работния канал. Понастоящем съществуват и FURS с два работни канала. Издръжливостта на FURS също е значително подобрена, като новите модели издържат над 50 процедури на RIRS. Едно от последните нововъведения е появата на еднократни FURS със значителни предимства, особено в логистиката.
2.1.1 Избор на характеристики на използвания FURS
Понастоящем съществуват множество различни типове FURS, които имат различни характеристики и са пригодени за различни клинични ситуации.
Фиброоптична спрямо дигитална оптична система
Традиционно, по подобие на всички флексибилни ендоскопи, FURS е разработен с фиброоптична система за предаване на образа. Образът от всяко отделно фиброоптично влакно се слива в една обща реконструирана картина, която се предава на независима от ендоскопа камера. Това беше единствената опция за FURS в хода на много десетилетия. С развитието на дигиталните технологии, сензори от типа на CCD и CMOS навлязоха в производството на FURS. Тези FURS с дигитални образни сензори дават по-висока резолюция, по-добър контраст и цветоотделяне в сравнение с фиброоптичните уретерореноскопи (Borin et al. 2006; Quayle et al. 2005). Допълнителни предимства са по-широкото зрително поле, намаленото тегло на системата и липсата на допълнителни кабели поради отсъствието на отделна камера.
Единичен работен канал спрямо два работни канала
По време на RIRS добрата видимост е ключова за безопасността и ефективността на процедурата. Чистото зрително поле по време на операцията се поддържа чрез постоянен поток на иригационна течност. Постоянната иригация отмива хеморагията, детрита от конкрементите и въздушните мехурчета, които се наблюдават в хода на процедурата. Традиционно FURS имат единичен работен канал с малък диаметър (3.6 Fr.). Когато в този канал има въведен инструмент (лазерно влакно, кошничка или форцепс) иригационният ток през него се ограничава значително. Paffen et al. (2008) проучват промяната във тока на иригационната течност при въвеждане на различни работни инструменти. Те доказват, че дори въвеждането на 200 mcm лазерно влакно води до редукция с 50% на иригационния ток при FURS с единичен канал.
В последните години се появиха няколко модела на FURS с два работни канала с идентичен диаметър (3.3 Fr.). Това позволява единият работен канал да бъде използван за въвеждането на инструменти, докато другият се използва за иригация. Съществуват и много други варианти за едновременно използване на двата канала, като например симултанната употреба на лазерно влакно и кошничка, или използване и на двата канала за иригация при нужда от по-висок поток.
Многократни спрямо еднократни уретероскопи
Понастоящем RIRS е един от методите на първи избор при лечение на бъбречни конкременти, но финансовата му тежест е сериозно препятствие за още по-широкото му приложение. Новите модели FURS имат значително подобрена издръжливост и значително намаляват себестойността на операцията.
Въпреки това, високата цена на първоначалната инвестиция и нуждата винаги да има резервен FURS в случай на неочаквана малфункция, все още са сериозно икономическо предизвикателство. В последните години в практиката бяха въведени няколко модела еднократни уретерореноскопа с цел да заместят конвенционалните многократни FURS в определени ситуации(Emiliani and Traxer 2017).
Еднократните FURS играят важна и все по-широка роля при RIRS като резервен вариант, както и при случаи на пациенти с поли-резистентни бактериални инфекции на урината. Едно от основните приложения на еднократните FURS са технически комплицирани случаи, при които може значително да се съкрати експлоатационния срок на многократните FURS. С натрупване на клиничен опит с еднократните FURS тяхната употреба постоянно нараства.
2.1.2 Манипулиране с FURS
FURS достига желаната локация в бъбречните кухини с използване на няколко маньовъра, включващи ротация, въвеждане/изтегляне и флексия. Най-често ротацията и флексията се извършват от доминантната ръка на оператора която държи проксималната част на тялото на FURS. Движението напред и назад се извършва от недоминантната ръка на оператора, която придържа дисталната флексибилна част на FURS. Тъй като оптичния ъгъл на флексибилните уретерореноскопи е нула градуса, таргетната точка трябва да е в центъра на образа.
3 Достъп до бъбречните кухини
3.1 Достъп през уретера
Преди осъществяването на уретерален достъп е необходимо провеждането на оценка на пикочния мехур за изключване на случайно наблюдавана патология. Следваща стъпка е провеждането на ретроградна пиелоуретерография, която дава ценна информация относно просвета на уретера, като се оценява широчината на лумена му и се визуализира евентуалното наличие на стеснен сегмент. Ако има съмнение за уретерална стриктура нейната локализация и дължина се маркират и се взимат под внимание при по-нататъшния ход на операцията. Хидрофилният водач с нитинолово покритие е най-удачният избор за първоначален достъп. Той бързо и лесно достига бъбречното легенче с минимална травма на стената на уретера. Този хидрофилен водач следва да се запази като осигурителна жица (Safety guide wire), който е от значителна полза при нужда от спешно поставяне на уретерален стент, при загуба на уретералния достъп, в случаи на изявена хеморагия или травма на уретера.
Първоначалният достъп до уретера може да се извърши със семи-ригиден уретерореноскоп или директно с FURS. Предпочитание се отдава на семиригидния ендоскоп по няколко причини. Скосеният, изтънен и загладен дизайн на върха му позволява да навлезе в уретера и да маневрира в него по-лесно. Огледът на уретера за изключването на неочаквана патология се извършва значително по-бързо. Ако конкремента е достъпен със семи-ригидния уретероскоп, неговото разрушаване става значително по-бързо и ефективно поради по-широкия и прав работен канал на ендоскопа.
3.2 Уретерален шафт за достъп (UAS)
3.2.1 Предимства спрямо недостатъци
UAS позволява достъпа на FURS директно до проксималния уретер и бъбречното легенче. Това спестява оперативно време чрез улесняване на достъпа на FURS чрез директен достъп през уретрата, пикочния мехур и везико-уретералния сегмент. Използването на UAS предоставя множество преимущества. Едното от основните е значително подобрената иригация при RIRS. Тъй като зрителното поле на FURS е значително по-малко от това на други по-широки по диаметър ендоскопи, постоянната иригация, която отмива налично кървене, детрит от конкрементите и вапоризационни газови мехурчета от лазерната енергия, е от съществено значение при RIRS. За да може да се поддържа постоянен иригационен ток е необходимо да има ефективно функциониращи както иригационни, така и дренажни канали. Ако няма достатъчно налично пространство около FURS, на което и да е ниво на уретера, иригацията е значително ограничена без употребата на UAS. UAS също така намалява интрареналното налягане, което е потенциално опасно и е основен рисков фактор за усложнения. UAS също така играе протективна роля по отношение на FURS, ограничавайки натоварването при преминаване през лумена на уретера. UAS също така предпазва самия уретер от нараняване от остри ръбове на фрагментите от конкременти.
Съществуват и определени негативи от рутинната употреба на UAS при всяка процедура. Traxer и Thomas (2013) проучват острата уретерална травма, индуцирана от употребата на UAS, непосредствено след RIRS. Те наблюдават някаква степен на уретерална травма в 46.5% от пациентите. Тежки форми на уретерна травма, включващи гладката мускулатура на уретера са наблюдавани в 13.3% от пациентите, като липсата на предварително уретерално стентиране (пре-стентиран уретер) е най-значителния рисков фактор за тежка уретерална травма.
3.2.2 Технически съображения при употребата на UAS
Теоретично ползата от UAS е толкова по-голяма колкото по-голям е диаметъра му и колкото проксималния му край е по-близо до бъбречното легенче. Ако UAS бъде позициониран дистално по хода на уретера при RIRS, сегмента от уретера, който над него ще води до увеличено съпротивление на дренажа и оттам намаляване на иригацията и увеличаване на интрареналното налягане. Ако е налице стеснен сегмент по хода на уретера, препоръчително е върхът на UAS да бъда позициониран проксимално от него за улесняване на иригационния ток.
Въвеждането и оптималното позициониране на UAS може да е затруднено от наличието на уретерална стриктура или общо грацилен лумен на уретера. Когато не е възможно лесно, атравматично въвеждане на UAS до проксималния уретер, процедурата следва да се прекрати, да се постави уретерален стент и да се планува нов опит след 2-3 седмици.
По време на операцията UAS лесно може да мигрира дистално. Когато това се случи никога не трябва да се опитва той да бъде репозициониран директно. Това ще доведе до значителна уретерална травма и хеморагия. Преди коригирането на позицията следва да бъдат въведени отново подходящ хидрофилен водач и обтуратора на UAS.
4. Процес на разрушаване/елиминиране на конкремента
4.1 Оглед и оценка на цялата пиело-каликсна система
След въвеждането на уретерореноскопа в бъбречните кухини първата стъпка е внимателен оглед на цялата пиело-каликсна система. Детрит, хематурия и мукозен едем могат да влошат зрителното поле по време на процедурата. Поради тази причина оценка на анатомията на бъбречните кухини се прави при чисто зрително поле, преди началото на активната част на операцията. По време на навигацията на пиело-каликсната система операторът добива много ценна информация по отношение броя, формата и размера на всяка бъбречна чашка. Добива се информация за анатомичната характеристика на всеки инфундибулум и достъпността на кухините на всяка чашка. Едновременно с това се оценява размера, броя и локализацията на бъбречните конкременти. Видът на повърхността на конкремента често дава доста точно начална представа за неговата твърдост.
4.2 Стратегии за оптимизиране на процеса на разрушаване на конкремента
UAS следва да бъде позициониран оптимално преди започване на активното разрушаване на конкрементите. Както бе споменато по-горе, колкото по-проксимално е позициониран UAS, толкова по-добра е наличната иригация. Следва да се има предвид обаче, че ако UAS бъде позициониран твърде проксимално, той ограничава движението на FURS.
Въвеждането на лазерното влакно в FURS изисква особено внимание. Операторът винаги трябва да е сигурен, че тялото на FURS е изправено по време на въвеждането на лазерното влакно. Върхът на лазерните влакна за многократна употреба има неравна повърхност, което води до микро-повреди по стената на работния канал. Използването на лазерни влакна за еднократна употреба значително намалява риска за повреда на работния канал на ендоскопа (Chapman et al. 2014).
Последните поколения FURS могат да достигнат чашките в долния полюс на бъбрека, дори с лазерно влакно в техния работен канал. По този начин те позволяват разрушаването на конкременти в долния полюс in situ. Този подход обаче има няколко недостатъка. Манипулирането на върха на уретерореноскопа, лазерното влакно и кошничката е значително по-трудно в сравнение с чашките в средна и горна трета на бъбрека, поради намалената възможност за флексия. Допълнителното напрежение върху ендоскопа, което оказва работата в позиция на флексия с инструменти в работния канал, значително намаляват неговия експлоатационен живот. По тази причина се предпочита транспозиция на конкремента в чашка с по-благоприятна локализация – най-често горнополюсна чашка – преди започване на разрушаването на конкремента.
4.3 Стратегии за разрушаване на конкремента
4.3.1 Фрагментация, Разпрашаване (Dusting), и безконтактна литотрипсия (Popcorn Effect)
През последните две десетилетия лазерната литотрипсия търпи значителна еволюция. Понастоящем се използват три основни подхода за разрушаване на конкременти. Традиционният метод е екстрахиране с кошничка/граспер на конкремента след фрагментирането му на по-малки, съизмерими с лумена на уретера, парчета. Този метод на фрагментация е изключително ефективен за елиминиране на целия обем при малки конкременти. ако конкремента бъде фрагментиран на парчета с размер около 3 мм, тези фрагменти лесно могат да бъдат екстрахирани с кошничка. При този подход се използват настройки на лазера с умерена пулсова мощност (0.6–1.2 J) и умерена честота (5–30 Hz).
При големи по обем конкременти този метод обаче има някои критични ограничения. За да се постигне фрагментирането на голяма конкремент до парчета с адекватни размери е необходимо дълго оперативно време. Допълнително значително време изисква и екстрахирането на тези фрагменти.
За да се подобри ефективността по отношение на оперативното време при RIRS на големи конкременти най-често се използва методът на разпрашаване (dusting), който „остъргва“ от повърхността на конкремента дребни фрагменти или пясък. Този подход елиминира нуждата от екстракция на остатъчни фрагменти и намалява оперативното време. При неговата употреба се използват настройки на лазера с ниска мощност на пулса (0.2–0.8 J), което е необходимо за намаляване на фрагментационните сили, които водят да фрагментиране на значителни по-размер парчета от конкремента (Rassweiler et al. 2016). За повишаване на ефективността разпрашаваното се извършва с настройки на лазера за висока честота (20–50 Hz). Качеството на постигнатото разпрашаване зависи от състава на конкремента и размера му. Разпрашаването е по-лесно при по-меки и малки по размер конкременти.
При използване на техниките на фрагментиране или разпрашаване, неизбежно остават малко или повече фрагменти с междинен размер, които нито са удачни за екстракция с кошничка/граспер, нито са достатъчно малки за спонтанно елиминиране. Тези фрагменти с междинен размер често биват разрешавани с приложението на третия подход, използван в лазерната литотрипсия – неконтактната литотрипсия (popcorn). При popcorn метода лазерното влакно няма директен контакт с повърхността на конкремента. Лазерното влакно се позиционира в средата на чашка или инфундибулум и енергията, излъчвана от него, разрушава фрагментите от конкремента свободно плуващи в близост до него, попадащи в завихрянето в кухината. Конкрементите се разрушават най-ефективно с този подход в средна по размер чашка с тесен инфундибулум. Използват се настройки на лазера с висока мощност на пулса (1.0–2.0 J) и висока честота (40–60 Hz) телен период от време докато фрагментите от конкременти станат на пясък.
Заключение
На настоящия етап RIRS се утвърди като водещ метод за лечението на уретерални и бъбречни конкременти. Постоянното усъвършенстване на оперативната техника и апаратурата значително подобри резултати от приложението й, което води до постоянно разширяване на индикациите й при лечение на бъбречно-каменна болест. Високата ефективност и ниската честота на усложнения превърнаха този оперативен подход в метод на избор при лечението на бъбречни конкременти с размери до 20 мм, като тази граница все по-често се надхвърля.
Библиография:
Borin JF, Abdelshehid CS, Clayman RV. Comparison of resolution, contrast, and color differentiation among fiberoptic and digital flexible cystoscopes. J Endourol. 2006;20(1):54–8. https://doi.org/10.1089/end.2006.20.54.
Chapman RA, Somani BK, Robertson A, Healy S, Kata SG. Decreasing cost of flexible ureterorenoscopy: single-use laser fiber cost analysis. Urology. 2014;83(5):1003–5. https://doi.org/10.1016/j.urology.2013.12.019.
Emiliani E, Traxer O. Single use and disposable flexible ureteroscopes. Curr Opin Urol. 2017;27(2):176–81. https://doi.org/10.1097/mou.0000000000000371.
Haberman K, Ortiz-Alvarado O, Chotikawanich E, Monga M. A dual-channel flexible ureteroscope: evaluation of deflection, flow, illumination, and optics. J Endourol. 2011;25(9):1411–4. https://doi.org/10.1089/end.2010.0642.
Han DH, Jeon SH. Stone-breaking and retrieval strategy during retrograde intrarenal surgery. Investig Clin Urol. 2016;57(4):229–30. https://doi.org/10.4111/icu.2016.57.4.229.
Marshall VF. Fiber optics in urology. J Urol. 1964;91:110–4.
Paffen ML, Keizer JG, de Winter GV, Arends AJ, Hendrikx AJ. A comparison of the physical properties of four new generation flexible ureteroscopes: (de)flection, flow properties, torsion stiffness, and optical characteristics. J Endourol. 2008;22(10):2227–34. https://doi.org/10.1089/end.2008.0371.
Quayle SS, Ames CD, Lieber D, Yan Y, Landman J. Comparison of optical resolution with digital and standard fiberoptic cystoscopies in an in vitro model. Urology. 2005;66(3):489–93. https://doi.org/10.1016/j.urology.2005.04.009.
Rassweiler J, Rassweiler MC, Klein J. New technology in ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy. Curr Opin Urol. 2016;26(1):95–106. https://doi.org/10.1097/MOU.0000000000000240.
Traxer O, Thomas A. Prospective evaluation and classification of ureteral wall injuries resulting from insertion of a ureteral access sheath during retrograde intrarenal surgery. J Urol. 2013;189(2):580–4. https://doi.org/10.1016/j.juro.2012.08.197.
Turk C, Petrik A, Sarica K, Seitz C, Skolarikos A, Straub M, Knoll T. EAU guidelines on interventional treatment for urolithiasis. Eur Urol. 2016;69(3):475–82. https://doi.org/10.1016/j.eururo.2015.07.041.
