Брой 2/2022
Д-р Г. Дикова, Д-р И. Диков
Катедра по АГ, СБАЛАГ „Майчин дом“, МУ – София
На фона на продължаващата вече 2 години Ковид пандемия в глобален аспект, се оказа че нито една държава в света има реалната готовност да приеме това предизвикателство.
При въведените в началото противоепидемични и карантинни мерки, на моменти неправилни или неудачни, естествено, че първи пострадаха системите за профилактика и превенция на социалнозначимите заболявания и най-вече детското здравеопазване и онкологичните заболявания.
За никой не е тайна, че при жените най-често срещаният карцином е този на гърдата, а плътно след него е този на маточнната шийка. Като споменах по-горе, освен изместването на по-заден план, тези онкологични заболявания зачестяват в последните две години, а и още по-важното е, че обикновено засягат контингента в репродуктивна възраст. Всичко това допълнително променя демографските прогнози, натоварва ненужно здравната система с тежки и запуснати случай, да не говорим за психиката, социалния и финансов статут на заболелите.
В тази обзорна статия ще си позволим да направим един по-общ поглед върху заболяването, диагностика, лечение и рековалесцентен период.
Превенцията, диагностиката и лечението на рака на МШ е мултидисциплинарен процес, в който участват не само онкогинеколози, но и радиолози, специалисти по образна диагностика и нуклеарна медицина.
В днешно време, освен традиционните средства за диагностика и стадиране, вече се разчита на МЯР /магнитно-ядрен резонанс, ПЕТ/позитрон-емисионна томогрофия /, молекулярна биология и генетика.
Всичко това повишава значително процента на успех в лечението, намалява морбилитета и морталитета и дава шансове за запазване на репродуктивните възможности.
Една от основните задачи в медицината винаге е била превенцията. Това е особено важно при това заболяване, поради факта, че рака на МШ е един от най-благоприятните за превенция и диагностика и ранно лечение.
Някои от масово достъпните методи за профилактика и намаляване на риска от заболяване са за съжаление и позаглъхналата кампания за ваксинацията на подрастващите срещу ХПВ /човешки папилома вирус/, нерядко предаван по полов път, ограничаването на пушенето и редовните цитонамазки от МШ.
Повечето от случаите на рак на МШ могат да бъдат свързани с ХПВ инфекция. Групата на тези вируси наброява повече от 150 типа, като те могат да са ниско, средно и високорискови, могат да са причина и за кондиломи, а понякога и причина за рак на влагалище, вулва, пенис, орофарингс и ануса.
На практика почти всички жени по света през живота си един или повече пъти биват инфектирани от този вирус. Обикновено за дълъг период симптоматиката е почти нулева. Реално, на процеса са необходими години, а понякога и десетилетия за прогрес. Добрата страна на проблема е, че в основната част от случаите организмът с неговата имунна система се справя с инфекцията, без последствия, но това не означава неглижиране на ваксинацията и редовните цитонамазки. Важното е да се подчертае, че ваксинацията не е панацея и е ефективна, когато се направи преди организмът да е имал контакт с вируса, т.е. в ранна възраст на подрастващите преди сексуалния им дебют/ реално след 9 г. възраст/. Ваксинация би могла да се приложи и при подрастващи момичета и жени до 26 г., когато не са е завършен предишния цикъл на ваксинация от 3 дози. Ваксинация след 26 г. не се препоръчва, защото все още няма достатъчно натрупани изследвания за тази група.
Не трябва да се пропуска и това, че по понятни причини ваксината се препоръчва и за 11-12-годишни момчета. По определени индикации ваксината е приложима и при момчета и мъже до 21-годишна възраст. Може да се приложи ваксинация /но със спорен ефект/ и при мъже до 26 г., когато се касае за случаи на висок риск от инфекция /хомосексуалисти или с тежък имунен дефицит/.
Практикуването на “save sex” съвсем не е без значение. Ползването на кондоми е едно от най-важните условия, независимо от начина и типа на сексуален контакт, не само за предпазване от ХПВ, но и от цялата гама от предавани по полов път инфекции и СПИН, които от своя страна се приемат за повишаващи риска от канцероза на МШ.
Друг рисков фактор е тютюнопушенето. Доказано е че при пушачки рискът и честотата на заболяване е 2 пъти по висок от останалата група.
Основна част от превецията е скринигът , включително и получилите съответните дози ваксина.
По-тежка начална проява на ХПВ-инфекцията нерядко се проявява с дисплазия на МШ. Третирането и случаите на начален стадии /когато още не е инвазивен / на практика гарантират дефинитивно оздравяване.
Основният метод за профилактика е РАР теста или цитоназка от МШ. Препоръчително е при възможност ежегодно изследване от момента на сексуалният дебют до около 64-65-годишна възраст.
Изследването за наличие на ХПВ има стойност повече, когато се цели определение или изключване на групата на високорисковите.
Естествено важна е диагнозата на рака на МШ. Сам по себе си той бива основно 2 типа – около 80% започва да се развива в сквамозните клетки по повърхността на МШ. Останалите 10-20% са аденокарцином -развитието му започва в жлезистите клетки, продуциращи мукус в началото на цервикалният канал.
Ранните симптоми за процеса на практика не съществуват. Много рядко е наличието на кървене. При напредване на процеса абнормените кървенета се увеличават и зачестяват, като се появява и характерно течение от влагалището, най-често извън менструацията или след секс.
Колпоскопията и биопсията са основните методи в доболничната помощ за доказване или наличие на заболяването. Те са показни при всички случай на абнормен РАР тест, или посочените по-горе симптоми. Към биопсията спада и ендоцервикалният кюретаж. В последните години и у нас навлизе LEEP /loop endocervical excision biopsy/, която също може да се приложи амбулаторно, но с локална анестезия.
Друг метод, който освен диагностичен, в повечето случаи е и терапевтичен, е конизациото. Поради това, че може да бъде причина за последващ репродуктивен проблем, то трябва да се прецизира добре и да се извърши от специалист в стационар със съответните възможности.
След доказване наличието на заболяване или в следоперативения период, на първо място са съвременните техники в образната диагностика и нуклеарна медицина – КТ, ЯMР и ПЕТ.
Третирането на преканцерозата и Ca in situ на МШ, както беше казано и по-горе, са LEEP и конизацио, като може да имат и терапевтичен ефект.
На случаите /но операбилни / с вече развито заболяване, реалното лечение е оперативно. Когато процесът вече е инвазирал, метод на избор е разширената хистеректомия с аднекси и лимфна дисекция на таза.
При неоперабилните след индивидуална преценка може да се проведе терапия за редукция на тумора с последваща при възможност пробна лапаротомия и евентуалното и преминаване в радикална хистеректомия. При невъзможност пациентът остава на палиативно лечение.
Операцията е тежка, свързана с ред рискове от усложнения, вкл. с въздействие върху съседни органи и трайно отнемане на репродуктивните възможности. Единственият шанс остава предоперативно съхранение на яйцеклетки, които след това да бъдат изполвани за асистирана репродукция при наличие на сурогатна матка /у нас този метод не е регламентиран законово/. Вече не е казуистика /или последваща имплантация на донорска матка, в която да се износи бременността на жената, дори след това да се върне на донора.
Поради това, че този тип отворени операции наистина са едни от най-тежките, включващи онкогинекология, онкоурология, тазова и съдова хиругия, в последните години, за гордост и в нашата страна, навлезе робот-асистирана хирургия. Този тип хирургия е максимално атравматичен, абластичен, прецизен и гарантира значително по-висок процент на дефинитивно оздравяване. Такива центрове в страната са София /болниците „Майчин дом”, „Доверие” и „Токуда”/ и МУ Плевен. Операцията се поема от Здравната каса, но има приемливо допълнително заплащане, защото част от консумативите са еднократни.
За съжаление, основната част от заболелите от карцином на МШ са в репродуктивна възраст и въпросът /на фона на демографският срив/ за нейното запазване съвсем не е маловажен.
Щадящите процедури са тези, които са максимално атравматични -конизацио и радикална трахелектомия. От една страна прилагането на тези техники изисква много точна преценка, от друга – съвсем не гарантират последващите възможности за доизносване на бременността и риска от спонтанни аборти или преждевременни раждания е изключително висок. Всички тези причини изискват предварително точно обясняване на пациента /сексуалната двойка/ на приложените медицински манипулации, рискове, евентуални последствия и възможности.
Последващите следоперативни грижи включват лъчетерапия, комбинация от лъчетерапия и химиотерапия, и химиотерапия. За последващото лечение и наблюдение пациентът се обсъжда в Онкокомитет на лечебното заведение, където е опериран и колектив от гинеколози, химио и лъчетерапевти определят последващото лечение и наблюдение в съответният Онкодиспансер, като там се води под учет в следващите 5 години.
За съжаление, при прилагане на лъче- и химиотерапия, все още страничните ефекти най-често са тежки. Затова съответните специалисти строго специфично и точно дозират мястото и съответната доза на лечение, за да се избегнат доколкото може отпадналост, слабост, гадене, раздразнение на ректума, пикочен мехур, които пък се изразяват често в диария и наличие на кръв в урината и изпражненията. Провеждането на самостоятелна химиотерапията е с цел, при наличието на близки и далечни метастази, медикаментите да въздействат директно върху тях или в случаите на рецидив на заболяването. И при химиотерапията, въпреки навлизане на по-нови и лекарства, страничните ефекти са значителни -гадене, повръщане, общо неразположение, липса на апетит или появява на афти във устата. И тук, както при лъчетерапията, възможността за повлияване на оплакванията е само палиативна.
Възстановителният период след лечение на рак на МШ е дълъг и необходимите грижите за пациента са комплексни. Както беше казано по-горе, след решението на съответния онкокомитет, пациентът се поема с вече изработена програма за постоперационно лечение /лъче- и химиотерапия/, наблюдение за не по-малко от 5 години и съответната регулярна диагностика /параклиника, ЯМР, КТ, и ПЕТ/. Въпреки че има алгоритъм за поведение, за всеки пациент нещата се преценяват строго индивидуално.
Още в лечебно заведение, където е опериран, трябва да се започне рехабилитация и кинезитерапия, която да продължи и след дехоспитализацията. Това е не е само от значение за възвръщане на двигателната активност, но и изключително важно за самочувствието на пациента. Понякога и лъчетерапията, и химиотерапията могат да бъдат причина за проява на невропатии, изразяващи се в болки или дисфункция в крайници или други части на тялото. И тук поведението е основно рехабилитация и при недостатъчност – медикаментозна терапия.
В онкохирургията неделима част е и отстраняване на лимфни възли в определен обем. Често това е причина за отоци /в конкретния случай на долните крайници/, което пък от своя страна, освен затрудняване на физическите възможности и активност, безспорно тежко се отразява на психиката на пациента.
Затова своевременната профилактика, физио- и кинезитерапия наред с медикаментозно лечение, е особено важна.
Много важно е възстановяването, постоперативната активност и осигуряване на правилната диета и начина на хранене. Задължително е да се осигури пълноценно хранене на пациента и продължителна програма за физическа активност. Това силно ще намали възможността от тежки и трайни изменения, не само в двигателните възможности, но и ще подобри психиката, и връщането към нормален живот.
Това, което липсва по традиция на нашата здравна система, е развита мрежа от социална помощ с добре обучени социални работници. Това касае не само онкоболните, а на практика всички, преминали тежко заболяване в рековалисцентния им период. Освен специфични техники за подобряване на тяхната психика, особено трябва да се набляга, щом стане възможно връщането им изцяло в нормален ритъм на живот, и особено връщане към обичайните им занимания, и по-точно връщане – на работа, ако трябва и на по-облекчен режим.
Продължителната „рехабилитация” води не само до десоциализация, но и развитие на депресии и самовглъбяване в проблема си, който нерядко вече не съществува.
Тук е мястото да се подчертае, че наличието и на съвременните техники и методики – роботасистирана хирургия, КТ, ЯМР и ПЕТ, в пъти се подобрява прогнозата на пациента и намалява морбилитета, но слабото звено все още остава профилактиката, помощта и грижите за пациента след дехоспитализация.
