Брой 2/2022
Д-р В. Донкина и сътр.
Център за психологична и немедицинска грижа – Национална специализирана болница за активно лечение на хематологични заболявания – София
Резюме
Текстът представя едно психологизирано разбиране за травматичните и трудни преживявания при сблъсъка със злокачествено заболяване на кръвта, преминаването през процеса на лечение и опита за завръщане към нормалния ритъм на живот през призмата на практиката на немедицинската грижа в Отделението за костно-мозъчни трансплантации в Специализираната болница за активно лечение на хематологични заболявания. Подчертават се значението и мястото на този тип подкрепа както за пациента, така и за екипите, които се грижат за него, предлагайки един различен начин на „мислене“ на пациента, страданието и болестта. Описват се процедурите на създаденото за пръв път в болнична среда в България с изцяло болничен ресурс Звено за психологична и немедицинска грижа, организирани в Стандарт за дейност. Той има за цел да разгледа, опише и дефинира дейността на звената за психологична и немедицинска грижа, фокусирани върху грижата за пациенти с онкохематологични заболявания. В него са включени основните принципи на лечение, прилагани в подобен тип звена, включително извършваните дейности, изискванията към професионалната компетентност на персонала, етичните принципи и обезпечеността на процеса на работа в лицето на необходимата материална база.
Ключови думи: стандарт, психологична грижа, психологично консултиране, психоанализа, костно-мозъчни трансплантации, хематологично заболяване
Увод
Пациентите със злокачествени хематологични заболявания, особено онези от тях, които са в терминален стадий, страдат от хронично и смъртоносно заболяване, при което вследствие на потиснатото функциониране на организма, поради едно неконтролируемо разрастване на туморните клетки метафорично тялото сякаш се „лишава“ от способността си да „регенерира“, да остава живо. Така, пациентите които срещаме в болницата, често не са там, за да бъдат излекувани, а защото медицината (с нейните непрекъснати постижения) предлага да се отложи смъртта посредством възможностите на научния и техническия напредък. Това от една страна прави възможно да бъдат преодолявани медицински състояния, невъзможни за копиране в миналото. От друга страна обаче онова, което се случва с личността на човека-пациент, е, че той или тя често се оказват в специфичното положение да бъдат „оцеляващи“, „живи мъртви“, като това е съпътствано с отключването на екстремни травматични психични състояния. Независимо дали са епизодични, или хронифицират, особено в боксовете на отделението за трансплантации тези състояния са белязани от тежък регрес, често са делироподобни и много пъти създават у самите пациенти и персонала усещането за налудност, като в случаите на ремисия на заболяването те се интензифицират, стигайки понякога до деперсонализации, амнестични синдроми, конфабулации и др.
Личността на пациента в хематология се разкрива в пълната си многостранност, уязвимост и стратификация. Тялото много бързо, често в рамките на една хоспитализация се превръща пред очите на всички (близки, лекари и сестри, психолози, самия пациент) в нещо мимолетно, смътно, изплъзващо се в капана на болестта и лечението; нещо, което трябва да бъде отречено и от което да се разграничим, защото заплашва да „разруши“ илюзията за ненакърнимата човешка идентичност. От латентна, иманентна част на личността то внезапно и подмолно става враг, от когото пациентът трябва да се защитава. От част от субекта, тялото внезапно става „ничие“, един обект на грижа, който вече не принадлежи никому. Това най-ясно се вижда в случаите на exitus – тялото губи своята символична стойност и сякаш „пречи“, „тежи“ на всички, „разочарова“ всички.
Трансплантацията, когато е показана, дава надежда (в някои случаи химера) за пълно възстановяване, за restitutio ad integrum, което е опосредствано от човечността и желанието на трети човек. Актът на даряване твърде често не е едноличен. Тоест често човек дори не познава донора на клетките, които приема. Освен това, в модерната медицина става въпрос за „колективност на драмата“. Това означава, че в действието са включени цяла плеяда хора – лекарите, близките, донорът, понякога дори близките на донора. Това действие, подобно на една метафорична старогръцка театрална драма, е координирано от множество различни звена. Между всички тях се споделят (като на сцена) животът и смъртта.
Трансплантацията – едно обещание за биологично възкресение, което ще оздрави тялото и ще премахне зависимостта, всъщност крие в себе си заплахата от неуспех. И това поражда страх, съизмерим по интензивност единствено с тоталната идеализация. В психологичен план този процес е изключително сложен и предизвикателен, продуциращ интензивен емоционален и психичен регрес. На пациента винаги се казва, че опасността от рискове е различна. Но тя, т.е. смъртта, е налична. Винаги. И е там, в изолирания стерилен бокс на пациента, всеки ден. И всеки ден всички – пациентът, лекарите, сестрите, санитарите, често и психолозите, се опитват да не я виждат.
На този фон психологичната работа често представлява нещо между присъствие и разговор, обособяване на едно пространство някъде там, между аспектите на силен афект и откъслечна реч. Нейният опит е да „удържи“ интензивните емоционални преживявания и да подпомогне превръщането им в думи. Думите имат смисъл и вербализирането на афективния опит е свързано винаги с един първичен процес на мисловна преработка. По този начин връщането към думите всъщност представлява интегриране на този опит.
Откъде се поражда афектът? Усещането за „живот“ е налично у човешкото същество дори при тежък травматизъм, свързан с ограничаване на моториката или загуба на част от тялото. Изслушването на наративите, на думите на пациенти, показва, че те страдат, но категорично се усещат живи. В човешкия психичен механизъм според Долто не съществува представна схема, свързана със смъртта (Dolto, 2019). Това налага продуцирането на множество фантазми. Така да се озовеш между живота и смъртта е винаги особено преживяване, което не оставя безразличен никого. Смъртта като потенциален изход е нещо трудно за мислене, провокиращо тревожност, нетърпимост или гняв. Изглежда най-голямата криза по време на лечението в бокса в Отделението за трансплантации е свързана с реалната заплаха и присъствието на свидетелства от реалността за нещо, което човешката психика не е в състояние да обработи. Затова на практика всички психологични подходи за работа с терминално болни пациенти, с пациенти със злокачествени заболявания, с хронично боледуващи хора, с пациенти преминали през костно-мозъчни трансплантации (КМТ) и изобщо с хора, при които съществува висок риск за живота или целостта на тялото и неговото благосъстояние, са свързани по един или друг начин с опита да бъде асистиран този процес на тежък психологичен регрес и да се предостави удържане, посредством което това ужасяващо и неназовимо страдание да бъде преработено и сублимирано.
Всички тези компоненти правят многопластово и трудно прилагането на психологичната грижа и въпроса за нейното структуриране. От една страна тя е насочена към пациента и неговите близки. От друга, би трябвало да подкрепи медицинските екипи, работещи под непрекъснатия натиск на неизвестност, неимоверно непосилните проецирани очаквания за магични решения и съпътстващи идеализации (много пъти дори лични, на самите лекари, не само идващи от страна на пациента). Понякога те се проявяват особено силно към конкретен член на екипа. При евентуален неуспех той ще трябва да понесе тоталния негативизъм и отрицания, обвинения и дисквалификация. Пациентите се „вкопчват“ в своя лекар, във водещата сестра, които разпознават като „своя човек“ и покровител в хаоса на редуваща се омраза и любов – винаги тотални, на директно провокираните от тях жестокост и желание за живот.
Освен неимоверната тежест на този натиск медицинските екипи са натоварени и с личното бреме на усещането за безпомощност и неуспех пред болест, която понякога не се лекува… Болест, която разколебава вярата, че медицината е една чудесна наука, която владее живота и спасява от всичко. При толкова тежка психосоматика вече става въпрос не за символична, метафорична смърт, а за реално премахване, за реална смърт.
Оставяйки се известно време да наблюдаваме и мислим всичко това, опитвайки различни начини да приложим съвместно своята професионална експертиза, идваща от две различни научни сфери, с общ обект – човекът, но с радикално различен подход към него, в крайна сметка начинът, по който организирахме психоаналитичната работа в отделението за трансплантации, беше опит да се върнем към смисъла на думите, говоренето и езика. Език, в който се срещаме между медицината и психоанализата, някъде в наративите на човешките истории, и да се опитаме „даването на смисъл“ да се превърне в „правило“, в стандарт.
Тук става дума за едно непрекъснато придружаване: от постъпването в отделението, през срещата в бокса – този преходен дом, лекарите, сестрите, санитарите, първите процедури, посещението при психолога. Обикновено то е последно, въведено през думите на лекаря, който е представил случая на психолога и е споменал за психолога на пациента. Понякога това посещение става дори на следващия ден, като така даваме възможност чувствата да имат време и място и да бъдат първо преживени, а след това (в едно скринигово първо интервю) адаптирани, осмислени, доколкото е възможно, интегрирани.
Тази първа среща е опит да се „очовечава“ изпълненото със зловещи очаквания постъпване в болницата и да се асистира прехода към идващия нелек месец – както за тялото и съзнанието на пациента, така и за всички останали. В тези моменти ние знаем, че започваме връзка, чийто развой за всички все още е неясен.
Скрининговото начално интервю, конструирано в принципите на клиничните полуструктурирани интервюта, всъщност прави оценка на психологичното функциониране на пациента, проследявайки базисни клинични маркери в контекста на една човешка история. За психолога още тук е ясно каква вероятност от кризи и какви по интензивност и качество ще бъдат те, кои биха могли да бъдат опорните репери на личността и какъв подход би позволил на пациента да бъде най-успешно асистиран. Често тук става ясна цялата фамилна анамнеза, насред която се случва болестта.
Всеки пациент преминава след това освен през едно проследяващо консултиране, което се съставя от срещи, инициирани от него или психолога, а понякога и от лекарите и сестрите, и през още едно проследяващо интервю. Тази организация в протокол позволява на всички въвлечени да имат структура и граници – в близостта, в отношенията, и подпомага възможността да продължим да мислим. Документацията остава към историята на заболяването на пациента, в неговото медицинско досие, при всички негови документи и изследвания.
В последващите разговори с лекаря психологът „превежда“ своите наблюдения в разказа за една човешка история – тази, от която пациентът идва, защото там можем да се срещнем, в човешката точка на пресичане между медицината и психоанализата, и да продължим да мислим за пациента в контекста на смисъла му за болестта и живота.
Тежките, драматични заболявания, осакатяванията във функционален и двигателен смисъл предизвикват у нетравматично и „нормално“ функциониращата личност свръхкомпенсации, които в символично отношение обогатяват индивида. Ние просто се нуждаем от целостта на тялото си и от неговото благосъстояние, то е нашият медиатор в символичната ни връзка с другите и света. Когато тази цялост или това благосъстояние е нарушено, ние се нуждаем от нечие присъствие и думи, които да подпомогнат различното преживяване за нашата изгубила безупречното си функциониране (за известен период от време или завинаги) телесна схема. С други думи, нуждаем се от това да можем да изживяваме своя образ на тялото по символичен и различен начин. Защото, когато става въпрос за личността, за нейния символичен живот и за отношенията ѝ с другите, нито едно осакатяване, нито една загуба и нито една отделимост на частите на тялото, които на другите се струват от първостепенно значение, не са в състояние да попречат на познатите ни нагони да претърпят промяна, достигания до ново равнище, което наричаме „сублимация“. В процеса на общуване и съзидание те биват използвани по различен начин.
Да се асистира процеса, всички чувства и преживявания да бъдат „метаболизирани“ – интегрирани, осмислени и преживени, за да се стигне до тези думи, е всъщност същината на психоаналитичната работа и единственият начин на психоанализата и немедицинската грижа да бъдат в подкрепа на лекарите, пациентите и екипите, които настояват на възможността да има живот в онези точки, отвъд чиито предел резултатът е все още неясен.
1. Дефиниции, основни цели и задачи. Дефиниране на дейността на звената за немедицинска грижа на онкохематологични заболявания
Дефиниция на дейността: Звената за психологична и немедицинска грижа на онкохематологични заболявания обхващат грижата за психичното и емоционално справяне на пациенти (възрастни и деца) в процес на диагностициране, лечение и посттерапевтично проследяване и техните близки.
Принципи на лечение: в звената за немедицинска грижа на онкохематологични заболявания се прилагат принципите, утвърдени в медицинската практика, за зачитане правата на пациентите, спазване на хуманитарните принципи и норми при осъществяване на лечебния процес. Насърчава се самопомощта, търсенето и изследването на автентични лични начини за справяне и намиране на личен смисъл в процеса на лечение, при осигуряване на активна професионална подкрепа.
Цел на звена от този тип е изграждането на комплексен подход към лечението на онкохематологичната проблематика, включваща най-високия стандарт от медицинска и психологична грижа.
Основни задачи на звеното са предоставяне на клинична експертиза за диагностика, лечение и проследяване на психичните феномени, стоящи в генезиса и съпровождащи медицинския процес на диагностициране, лечение и проследяване на пациенти с онкохематологични заболявания.
В зависимост от профила на лечебното заведение, звената реализират своята дейност съответно с възрастна и детска популация пациенти, както и с всички медицински и административни екипи.
1. Професионална компетентност в немедицинската и психологична грижа на онкохематологични заболявания.
1.1. Началник на звено по психологична и немедицинска грижа: Покриването на необходимите професионални компетенции и квалификация включва докторска степен по психология, работа като клиничен психолог – 8 години, преподавателска и научна дейност – 2 години, психотерапевтично формиране, лична психотерапевтична работа – минимум 4 години преди стартиране практиката на позицията или 800 часа.
1.2. Характеристики на членовете на екипа от психолози, работещи в звеното.
Магистърска степен по клинична психология, предишен опит като клиничен психолог в болнична институция – 2 години, психотерапевтично формиране, лична психотерапевтична работа – минимум 3 години преди стартиране практиката в звеното или 400 часа, опит в работа с групи (задължително изискване само за член на екипа, който ще води групова работа – поне 2 години), клинична работа под супервизия, членуване в професионална организация, легитимираща компетентността, ценза и етичните принципи на практикуващия.
1.2.1. Допълнителни изисквания:
Активност и участие в професионални форуми и допълнителна квалификация, налични умения за екипна и интердисциплинарна работа, емоционална и личностна зрялост, добри знания и умения за разработване и реализиране на научноизследователски проекти, боравене с научнопроектна документация.
1.3. Доброволчество/стажантство:
Засяга психолози в процес на обучение в магистърска програма, при наличие на семестриално завършена степен по клинична психология: минимум два стажа в болнична институция или 200 часа, стартирало психотерапевтично формиране, интегрирано разбиране на спецификата на психологичните, емоционалните и соматичните особености на проблематиката на пациентите, обект на работа в звеното, емоционална и личностна зрялост и способност за себерефлексия, работа под супервизия.
1.4. Доброволчество/розови дами:
Засяха лица в процес на обучение или налично бакалавърско ниво по психология: работа под супервизията на екипа на звеното, познание на спецификата на психологичните, емоционалните и соматичните особености на проблематиката на пациентите, обект на работа в звеното, емоционална и личностна зрялост и способност за себерефлексия, формирано и интегрирано разбиране на ролята на розовата дама и спазване на етичните принципи с контакта с пациентите.
2. Дейности
Психологична оценка (скрининг): Скринингово психологично интервю има за цел да даде на помагащия специалист информация за психичното функциониране на пациента (психичен статус) като изследва миналия опит на болния, наличието или отсъствието на тежки психотравматични моменти, загуби и степента на тяхното психическо преработване. Съдържа/изследва: паспортна част, история на живота (психотравматични събития и справяне с тях), значими връзки, мястото на болестта (психични възможности и способност да говори за болестта, интегриране факта на заболяването), качеството на връзката с лекаря (значение на болничната институция), защитните механизми, очаквано развитие (хипотези) и предложени интервенции.
при постъпване/започване на терапия. По време на трансплантационен процес: преди и след трансплантация, проследяване след изписване
1.1.1. по заявка на медицинския екип: обратна връзка, препоръки
1.1.2. по заявка на пациента или негови близки
Индивидуално консултиране: Краткосрочен процес на психологична работа с цел изясняване на заявката и ресурсите за работа, както и подпомагане капацитета за справяне на пациента с актуалната ситуация. Извършва се:
• преди постъпване
• в хода на лечението
• продължаващо клинично проследяване (например след осъществена терапия или трансплантация)
1.1.3. Цели
Клиничното консултиране се използва като метод за оценка на психичните и поведенчески затруднения на пациента и формулиране на хипотези, индикации за въздействие, подпомагане ресурсите за справяне и изследване капацитета за терапевтична работа.
То цели:
• събиране на информация за причините за търсене на консултация (манифестирани, латентни)
• оценка на психичното състоянието на пациента при приемането му в болницата
• подпомагане процеса на болничното лечение и мотивацията за справяне на пациента
• преценка дали предоставените психологични интервенции могат да отговорят на нуждите на пациента
• набелязване трудностите и проблемните области, обект на последваща терапевтична работа за пациента
• иницииране развитието на работен съюз
1.1.2. Рамка:
Консултирането представлява относително краткосрочен процес (1-5 сесии) на психологична работа.
1.3. Кризисни интервенции
1.3.1. Цели и характеристики:
Това е психологична интервенция, която се стреми да удържи силните и болезнени афекти и желания на пациента за актинг, като му помогне да премине през турбулентността на кризата и предотврати значим психичен срив. Характерно за кризисната интервенция е:
• Антикризисна – ориентирана към връзката с реалността
• Дебрифинг – споделяне на факти, мисли, чувства
• Емоционална подкрепа – намиране и изграждане на ефективни защитни механизми за справяне
1.1.2. Рамка и обект на кризисната интервенция.
Кризисната интервенция може да е по-кратка или по-дълга от обичайна консултация, като може да продължи над 50 минути. Често е необходимо да се повтори неколкократно. Звената за немедицинска грижа могат да я прилагат при пациенти и техните близки, както и при медицински екипи (за екипи виж по-долу).
1.3.1.1. Пациенти – Кризисните интервенции са ориентирани към това пациентът да съумее да постигне ефективен контрол над афективното си състояние, да успее да овладее свръхмерната си тревожност и да намери опора в себе си. Тежкото емоционално състояние и витална застрашеност поставят пациента пред въпроса как да се съхрани физически и психически и как да понесе възможно по-лесно неяснотата и неизвестността. Интервенциите подпомагат пациента да бъде в състояние да изразява тревогата по значително по-зрял и приемлив за него начин; да овладее болката и да я направи по-поносима, като успее да назове усещането за заплаха и превърне безименния/безобектния ужас в нормално поносим страх.
1.3.1.2. Близки на пациенти – Кризисните интервенции имат за цел да осигурят специално пространство, в което близките да могат да „вентилират“ и преосмислят и преработят психическото напрежение, своите страхове и опасения. Като резултат те мобилизират целия наличен потенциал на семейната система да се справи, да даде своята подкрепа и да се погрижи автентично за болния.
1.4. Психотерапия – дългосрочна терапевтична работа (над два месеца), в която могат да бъдат изследвани в дълбочина различни аспекти от функционирането на пациента и да бъдат подобрени механизмите за справяне и за преработка на афектите и психичната конфликтност. Началото на процеса предполага първоначална заявка на пациента и формулиране на неговите основни трудности.
1.3.2. Цели
Психотерапията цели по-добро толериране на вътрешната несигурност, свързана със соматичното заболяване, повишена способност за саморефлексия, задълбочено разбиране на собствените мотиви и мотивите на другите, подобряване на междуличностните отношения и на цялостното усещане за благополучие и вътрешна стабилност.
1.3.3. Рамка
Препоръчително е психотерапевтичните сесии да са в предварително уговорен фиксиран ден и час, с фиксирана продължителност, в една и съща стая, която позволява поверителност на разговора.
Психотерапевтичните сесии може да се провеждат между веднъж и три пъти седмично.
1.4. Подкрепа на медицинските екипи
1.4.1. Цели и рамка
Осигуряване на психологическо консултиране за лекари и медицински сестри, насочено към преработка на интензивни преживявания и по-задълбочено разбиране на собствените реакции и тези на пациентите.
Ролята на психологичния екип е и да подпомогне медицинските лица да развият капацитета си за търсене и получаване на подкрепа, което е нетипична и често некомфортна за тях роля.
Изброените по-долу форми на подкрепа трябва да имат ясно уговорени времеви граници, честота и ясни за всички страни правила на протичане.
1.4.2. Видове подкрепа
1.4.2.1. Индивидуални консултации – помагат за формулиране на личните предизвикателства и трудности, както и наличните психични ресурси за справяне. Консултирането е подходящо при професионални затруднения, междуличностни проблеми и тормоз на работното място, тежки чувства след загуба на пациент, загуба на усещане за смисъл в професията, при семейни и личностови проблеми и депресивни, тревожни състояния.
1.4.2.2. Групова работа – групи с водещ и трима или повече участника. Водещият на групата трябва да има поне 2 години опит във воденето на групи.
Необходимо е първоначално да се формулира нуждата или заявката на групата.
Групите може да са за превенция на синдром на професионалното прегаряне (бърнаут), решаване на конфликти, емоционална подкрепа на екипа.
Специално предназначени за медицински специалисти са Балинтовите групи, които са насочени към разглеждане на пациента и симптома му в цялост, осмисляне на отношенията с него, изследване на емоционалните реакции на медицинския специалист към пациента, и повишаване на чувствителността на медицинските лица към психичната реалност.
1.4.2.3. Кризисна интервенция на мед. екипи – интервенции, насочени към подпомагане на екипите в диференцирането и разбирането на различните емоционални състояния и преживявания, за да може тези състояния да бъдат осмислени и вербализирани.
Проявата на силна емоционална включеност на персонала (емпатично отношение, свръхобгрижване и интензивно внимание и съчувствие) провокира и активира личните психотравматични моменти за всеки човек, независимо от професионалната му роля.
В процеса на работа членовете на екипите изпитват дълбоки и интензивни чувства, които имат потребността да споделят и преработят. Интервенциите осигуряват пространство, в което да бъдат поставени и изследвани провокирани от темата лични въпроси.
1.4.2.4. Клиничен семинар – предназначен за разглеждане на теми, които подпомагат мисленето за психичните измерения в работата със соматично болни. Темите трябва да са предварително уточнени за участниците.
Препоръчително е семинарите да са мултидисциплинарно ориентирани: с участието на психотерапевти от различни модалности, клинични психолози, лекари и медицински сестри, студенти по психология и медицина, други заинтересовани специалисти.
1.4.2.5. Теоретични обучения – насочени към повишаване на компетентността за разбиране на пациента и общуване с него, обогатяване на познанията за психичното и за междуличностните отношения в професионална среда. На обученията може да бъдат предлагани техники , напр. за подобряване на уменията за общуване. Въпреки теоретичния характер на обученията, добра практика е да се използва клиничен или илюстративен материал, като се спазват професионалните изисквания за поверителност.
1.5. Психосоциална подкрепа – модул от срещи с широк спектър от специалисти, целящи разясняване и подпомагане в справянето с предизвикателствата на боледуването от онко-хематологични заболявания
1.6. Научно-изследователска дейност – разработване, реализиране и анализ на получените резултати на проектни научни разработки с цел задълбочено изследване на механизмите, характеристиките и факторите, оказващи влияние върху функционирането на пациентите, механизмите за справяне със заболяването и изхода от него.
1.6.1. Цели
Цел на дейността е разширяване на знанието и разбирането на психологичните механизми, стоящи основата на онко-хематологичните заболявания.
1.6.2. Фази. Клиничните проучвания се делят на няколко фази:
1.6.2.1. Начална фаза – изследване на психичния потенциал преди лечение;
1.6.2.2. Фаза „протичане на терапията“ – изследване на промените, които настъпват на психично ниво по време на лечение
1.6.2.3. Посттерапевтична фаза – проследяване на психичния статус след лечение (психични репрезентации, интрапсихична динамика, интеграция на заболяването и изхода от лечението, способност за адаптация)
1. Основни изисквания към лечебните заведения, в които звената за немедицинска и психологична грижа осъществяват дейност
4.1. Задължителни изисквания:
4.1.1.Звената за психологична и немедицинска грижа функционират в лечебни заведения със структури по медицинска онкология, клинична хематология и детска клинична хематология и онкология от трето ниво на компетентност.
4.2. Други изисквания:
4.2.1.Лечебното заведение трябва да може да осигури по 1 консултативна/терапевтична стая на всеки двама психолози, работещи в звеното. Поне една стая, в която екипът на звеното консултира, трябва да разполага с достатъчно седящо място за разговор със семейство – т.е. да има 3 места за пациент/близки + 1 място за консултиращия психолог. Ако стаите, предназначени за звеното са повече от 1, в останалите е необходимо да има поне 2 седящи места – за пациент и психолог, за предпочитане на поне метър разстояние. В консултативните стаи трябва да има часовник и носни кърпички, препоръчва се и табела за вратата, която да индикира дали стаята се използва за консултация. Консултациите не трябва да надвишават 50 минути, за което консултирания/те ще бъдат уведомявани от членовете на екипа. Изключение за времетраенето се прилага при кризисни интервенции, които може да отнемат и по-дълго време.
4.2.2.Необходимо е да се осигури достъп до зала за семинари и групови занятия, където екипът на звеното да провежда семинари и обучения като част от научната си дейност или групови занятия за пациенти/медицински екипи. Груповите занятия трябва да може да се провеждат поне веднъж седмично.
4.2.3.Помещенията се поддържат в подреден и чист вид. Лечебното заведение трябва да осигурява достъп до електронните си регистри, в които психолозите да могат да прилагат документи към останалата болнична документация. Лечебното заведение следва да осигури комуникационни и други технически средства, за да може звеното да отговаря на стандартите на болницата.
2. Качество на лечебно-диагностичния процес в звената за немедицинска и психологична грижа.
2.1. Етичен кодекс и принципи:
Работещите в звена за психологична и немедицинска грижа в областта на онкохематологията е необходимо да споделят добрата практика и етични принципи, утвърдени в клиничната и медицинска психология. В това число:
Уважение към човешкия субект и зачитане на личната неприкосновеност, правата, желанията и нуждите на пациента, в това число и отказа от сътрудничество и психологична работа. Пациентът е в правото си да прекрати терапевтичните интервенции по свое желание, дори това да е преждевременно от гледна точна на терапията, но клиницистът е желателно да изследва причините и да предложи алтернативни интервенции или пренасочване.
Поемане на отговорност за предприетите професионални действия и интервенции при налични осъзнатост и себерефлексия относно последствията от тях.
Клиницистите предлагат и упражняват само психологични интервенции, които са в рамките на тяхната професионална компетентност и съответстват на тяхната квалификация и опит.
В отношението си и работна динамика психологът поощрява автономността на пациентите, спазват се принципите на неутралност и достатъчно добра работна дистанция като се избягват стилове на поведение, създаващи зависимост.
Не прибягват до прийоми, предполагащи или целящи финансово, психологическо, сексуално или каквото и да е друго, възползване от пациента.
Социализирането с пациентите извън терапевтичната връзка е недопустимо. Между клинициста и пациента не бива да има отношения на субординация и неформални отношения (да работят, обучават или поддържат друга форма на взаимодействие, различна от терапевтичната).
Клиницистът има задължение да спазва конфиденциалността, съхранявайки личната и споделена с него информация за пациента, да не я ползва за различни от терапевтичните цели. Ако клиницистът иска да ползва за научни цели водения от него случай, е длъжен да получи изричното съгласие на пациента.
Съдържанието на сесиите е поверително, освен в случаите, в които животът на пациента или на други е в опасност.
Информация за пациента се предоставя единствено на лекуващия го лекар (без излагане на чувствителни и твърде разкриващи лични детайли), а след съгласие на пациента и на близки и роднини.
Задължително е психотерапевтът да не вписва конфиденциална информация, споделена по време на сесиите, в болничната документация за пациента.
2.2. Качество на работния процес.
2.2.1. Качеството на работата в звеното поддържа чрез:
2.2.1.1. спазване на описанието на дейностите в този стандарт;
2.2.1.2. придържане към етичните критерии в психологическата и терапевтична практика;
2.2.1.3. мониторинг на качеството, осигуряван чрез външна експертна оценка и работа на принципа на екипността (регулярни екипни заседания, дебрифинги, екипни обсъждания на скринингови и проследяващи интервюта
2.2.2. Практични инструменти за контрол върху качеството.
Настоящият стандарт за работа на звено за немедицинска и психологична грижа е първи по рода си и не може да се позове на други национални ръководства за психологични звена в болнична среда.
Като ориентиращи параметри за контрол върху качество може да бъдат използвани:
2.2.2.1. Регулативни документи (напр. правилник, стандарти, етичен кодекс) на професионално утвърдени дружества като Българската асоциация по психотерапия, Дружество на психолозите в България, Българско психоаналитично общество.
2.2.2.2. Изискванията за компетентност, заложени от висшето учебно заведение, където е придобита квалификацията на даденият член от екипа.
2.2.2.3. Международни ръководства за етика, професионално поведение, компетенции на клинични психолози и психотерапевти (напр. Code of Ethics and Conduct на Британското психологическо общество, The Professional Competencies of a European Psychotherapist на European Association of Psychotherapy, Ethical principles, ethics code and implementing procedures на International Psychoanalytical Association)
Благодарение на съвместната работа на Звеното и Парижкия институт да психосоматика – може би най-престижното научно място за теоретична подготовка и клинична работа на психолози с пациенти с тежки хронични, болкови и злокачествени заболявания, от септември 2021 г. стартират обучения за колеги психолози и лекари, които биха искали да специализират в тази клинична подготовка и стандарт за работа.
Използвани източници/References
1. Bogdanova, M. (2019). Vaprosat za tialoto v klinichnata praktika. Psihoanalitichno tatsene na nenamiraemoto. Sofia, Богданова, М. (2019) Въпросът за тялото в клиничната практика. Психоаналитично търсене на ненамираемото. София
2. Donkina, V. (2017). Psihologichna podkrepa v posttransplantatsionnia period. VI Natsionalen simpozium „Mlad hematolog“, Haskovo. [Донкина, В. (2017). Психологична подкрепа в посттрансплантационния период. VI Национален симпозиум „Млад хематолог“, Хасково].
3. Dolto, Fr. (2006) Vsichko e ezik. Sofia: Kolibri. [Долто, Фр. (2006). Всичко е език. София: Колибри.
4. Dolto, Fr. (2019) Da govorim za smartta. Sofia: Kolibri. [ Долто, Фр. (2019). Да говорим за смъртта. София: Колибри.]
5. Aragno, A. (2003). Transforming Mourning: A New Psychoanalytic Perspective on the Bereavement Process. Psychoanal. Contemp, Thought, 26:427-462.
6. Balint, M. (1966). Psycho-analysis and Medical Practice. Int. J. Psycho-Anal., 47, 54-62,
7. Barraclough, J. (1999). Cancer and Emotion: A Practical Guide to Psycho-oncology.[3rd Edition]. John Wiley & Sons.
8. Böhmer, M.W. (2010). “Communication by Impact” and Other Forms of Non-verbal Communication: A Review of Transference, Countertransference and Projective Identification, Afr J Psychiatry, 13:179-183.
9. Bromberg, P.M. (1999). The Difficult Patient or the Difficult Dyad? Some Basic Issues. Contemp. Psychoanal., 28:495-502,
10. Bukberg, J., Penman, D., &Holland, J. C. (1984) Depression in Hospitalized Cancer Patients. Psychosom Med, 46:199-211.
11. Cupa, D., Gourdon, M. L., Riazuelo, H. (2004). Aging Process on Dialysed Patients. Journal of the American Geriatric Society,52.12
12. Kissane, D (Ed) et al. (2017). Communication in Oncology and Palliative Care, Oxford University Press.
13. Hughes, P., Kerr, I. (2000). Transference and Countertransference in Communication between Doctor and Patient. Advances in Psychiatric Treatment, vol. 6, pp. 57-64.
14. McDouall, J. (1989). Theatres of the Body. A Psychoanalytic Approach to Psychosomatic Illness. New York: Norton.
15. Nunberg, H. (1938). Psychological Interrelations between Physician and Patient, Psychoanalytic Review, vol. XXV, No. 3, pp. -308.
16. Sandler, J. (1976). Countertransference and Role-Responsiveness. Int. R. Psycho-Anal., 3:43-47.
