Брой 12/2022
Д-р Д. Тодорова-Едрева, д.м.,
главен асистент по оториноларингология
УБ ,,Лозенец”, при МФ на СУ ,,Св. Кл. Охридски” – София
РЕЗЮМЕ
Кръвотечението от носа не е отделно самостоятелно заболяване. То е симптом на локално или общо системно заболяване. Прогнозата най-често е добра. Но има и обилни кръвоизливи от носа, застрашаващи живота и трудни за овладяване. Кървенето от носа е спешно състояние. По-голяма честота се наблюдава при пациенти на 60-70 год., но има и пик на случаите в детството.
Въведение
Кръвотечението от носа е често срещан симптом на локално или общо системно заболяване. В по-голяма част от случаите има добра прогноза. Но се срещат и обилни епистаксиси, застрашаващи живота на болния и трудни за контролиране. Кървенето от носа е спешно състояние. Най-често боледуват пациенти на 60-70 год., но в детството също се наблюдава висока честота.
Анатомични особености
Носната кухина се кръвоснабдява от a.sphenopalatina, клон на a.maxillaris, която идва от a.carotis ext. A.sphenopalatina се дели на два клона – за задната част на septum nasi и клон за латералната стена на носната кухина. A.carotis int. кръвоснабдява горната част на носа като се разклонява на a.ethmoidalis ant., a.ethmoidalis post., a.dorsalis nasi. Клоновете на a.carotis ext. и a.carotis int. анастомозират в locus Kiesselbachi – известен още като област Литъл. Намира се на входа на носната кухина и затова лесно се травмира и се влияе от температурни промени. Лигавицата на септума е тънка и около 90% от предното кървене е от тази област.
Когато кървенето произхожда от задната или горната част на носната кухина се развива заден епистаксис. Той се среща по-често при пациенти с хипертония, кръвни заболявания, на антикоагулантна терапия.
Етиология
Съществуват много причини за епистаксис. Те могат да бъдат разделени на локални (местни) и системни (общи).
Местни причини – травма, чужди тела с едностранна гнойна хрема с неприятна миризма, хеморагичен полип на носната преграда. Идиопатични хеморагии – съдови лезии в областта на locus Kisselbachi се срещат при малки деца. Кървенето е оскъдно за кратко време. Атрофичен ринит (rhinitis sicca anterior) – появява се кървене от предната част на септума. Туморните процеси в носа, назофаринкса (ювенилен назофарингеален ангиофибром) и околоносните кухини са причина за обилни и често повтарящи се епистаксиси.
Общи причини – предизвикват увреждане в носната лигавица, кръвоносните съдове, промени в кръвосъсирването.
Инфекциозните заболявания водят до увреждане на съдовете, нервите, епитела и се стига до кръвоизливи от носа при покачване на температурата при грип, морбили, скарлатина и др.
Хипертонията – високото кръвно налягане е една от честите причини за кръвоизлив от носа при възрастни пациенти. Обикновено епистаксисът е обилен и труден за овладяване.
Употребата на лекарства като аспирин, нестероидни противовъзпалителни средства, хепарин, клопидогрел (Plavix). Антикоагулантната терапия води до чести и трудни за контролиране кръвоизливи от носа.
Наследствената хеморагична телеангиектазия е най-честото заболяване на съдовата система, което засяга носната лигавица.
Кръвните заболявания – левкемия, хемофилия, тромбоцитопения, предизвикват спонтанно кървене от носа при брой на тромбоцитите от 10000/куб.мм до 20000/куб.мм. Дефицитът на тромбоцити може да бъде резултат от химиотерапия, злокачествени заболявания, дисеминирана интраваскуларна коагулопатия (DIC) и др.
При атеросклерозата кръвоизливите са от етмоидалните съдове или от a.sphenopalatina.
Заболявания със застойни явления – болести на ССС, белодробен емфизем, болести на черния дроб, бъбреци и слезка предизвикват епистаксиси.
Хормоналните проблеми също са причина – при жените се проявява с т.нар. викарна менструация. При физическо напрежение, психични травми също може да възникне кървене от носа.
Клинична картина
Кръвоизливът от носа започва внезапно, понякога по време на сън. Някои от пациентите съобщават за главоболие, отпадналост, шум в ушите – аура. Това се среща при хормонални смущения и викарна менструация.
Кървенето от носа може да бъде оскъдно, но може да има силна струя кръв, особено при лезия на по-голям артериален съд. Кръвоизливът се засилва при напън, кашлица, кихане, смъркане. Ако продължи по-дълго време може да предизвика анемизиране – световъртеж, колапс, безсъзнание.
За диагнозата е необходимо извършване на предна риноскопия. В повечето случаи се вижда, че кървенето произхожда от locus Kisselbachi. При анемия, левкемия кървенето е дифузно. При хипертония и атеросклероза кървенето е обилно и трудно се установява мястото.
Лечение – трябва да се спре кръвоизлива и да не се допусне появата на други чрез лечение на основното заболяване.
Кървенето спешно трябва да се спре, освен при хипертонична криза, когато кръвоизливът е предпазил пациента от усложнения (инсулт и др.). Болният трябва да е седнал, леко наведен напред. В носа се поставя памук, напоен с кислородна вода и адреналин и силно се притискат носните крила. Ако кървенето не спре се извършва предна носна тампонада. След локална анестезия в носа се поставят марлени ленти послойно, една върху друга, напоени с мехлем. Тампонадата престоява до 5 дни при перорална антибиотична терапия, като превенция на тампон-отит.
При кървене от locus Kisselbachi – 0.5см от върха на носа, (област Little) – може след местна анестезия да се извърши каутеризация с перла от сребърен нитрат или електрокаутер. Тампонадата с надуваем балон е атравматична за лигавицата и е предпочитан метод.
При неуспех на предната тампонада се извършва задна тампонада по Белок. Използва се марлен тампон, голям колкото дисталната фаланга на палеца на болния. Завързва се с копринени конци с 3 свободни края, дълги 25 см. През долния носов ход се прокарва тънък Нелатонов катетър, изважда се през устата и за него се завързват двата конеца на тампона и постепенно се изтеглят през носа. Тампонът се спира в хоаните. Пред ноздрата се поставя марля, около която стегнато се завързват двата конеца. Третият конец остава в устата и се залепва с левкопласт за бузата.
Задната тампонада престоява до 5 дни при антибиотично покритие за предотвратяване на тампон-отит или синузити.
Пациентите със задна тампонада по Белок задължително трябва да бъдат хоспитализирани и да са под наблюдение.
Детампонирането се извършва при размекване на тампонадата с кислородна вода и бавно изваждане на тампоните. Уместно е след това да се прилагат назални унгвенти.
Хирургични интервенции се прилагат когато кървенето не може да бъде овладяно при травми, тумори, анемичен синдром. Извършват се съдови лигатури в зависимост от източника на кървене – предна и задна етмоидални артерии.
Терапевтични мероприятия – включване на вит.К, калции, вит.С, а при тежки кръвоизливи – активна реанимация, кръвопреливане.
За поставяне на диагнозата са необходими добра анамнеза, предна риноскопия, ендоскопия на носа, СТ и ядрено-магнитен резонанс, ПКК.
Прогнозата най-често е добра, но много зависи от първичното заболяване.
КНИГОПИС
1. Fishman J., Fisher E., Hussain M. Epistaxis audit revisited. J Laryngol Otol. 2018 Dec; 132(12);1045. [PubMed:30674370]
2. Onerci T.M. Diagnosis in Otorhinolaryngology. 2009, 101.
3. Send T., Bertlich M., Eichhorn K.W., Ganschow R. Schafigh D., Horlbeck F., Bootz F., Jakob M. Etiology, Menagement and Outcome of Pediatric Epistaxis. Pediatr. Emerg. Care. 2021 Sep 01; 37(9):466-470.[PubMed:30624421].
Адрес за кореспонденция:
Д-р Д. Тодорова Едрева, д.м.
УБ „Лозенец“
ул. „Козяк“ , 1
1407 , София
