Брой 8/2023
Д-р И. Момчева1, Д-р Св. Христова2, д.м., Д-р М. Близнакова2, Д-р И. Христова2,
Проф. д-р В. Маджова2, д.м.
1 Отделение по ревматология, УМБАЛ – Бургас
2 Катедра по Обща медицина, Медицински Университет – Варна
Характеристика и някои особености при пациенти с псориатична болест
Псориатичният артрит (ПсA) е възпалителна артропатия, обикновено асоциирана с псориазис. Принадлежи към групата на серонегативните спондилоартропатии, към които е и АС. Между 7 и 42% от пациентите с псориазис развиват ПсA. Половото разпределение на честотата на болестта е 1:1. Заболяването е хетерогенно и потенциално тежко инвалидизиращо, като във възпалението участват периферни стави и аксиален скелет, ентези, кожа, нокти, очи, сърдечни структури, гастроинтестинален тракт. Това дава основание сега да се говори за Псориатична болест.
Ранната диагноза и лечение са структуро- и функционално съхраняващи. Подходът към такива пациенти трябва да бъде мултидисциплинарен. Кожният псориазис предхожда появата на псориатичен артрит (ПсA) при 84% от пациентите с псориазис. Дерматолозите и ОПЛ имат важна роля за скрининг на пациенти с псориазис за ПсA. (1)
Систематичен преглед на достъпната литература и мета-анализи показва, че съществува високо разпространение на недиагностицирани пациенти с псориатичен артрит при пациенти с псориазис, като се посочва приблизително около 15,5% (2,1). Високото разпространение на недиагностициран ПсA при пациенти с псориазис допълва препоръката, че дерматолозите трябва да скринират всички пациенти с псориазис за ПсA.
По данни от ирландско наблюдение (3), при пациенти с псориатичен артрит се установява, че дори 6-месечно забавяне от появата на симптомите до първото посещение при ревматолог водят до развитието на ерозии в периферните ставни и влошаване на дългосрочната физическа функция.
Основни фактори, водещи до забавяне в поставянето на точната диагноза
В публикувано проучване през февруари 2021 г. се установява, че по-ранната възраст при появата на симптомите на PsA, по-високият индекс на телесна маса и ентезитът са били свързани с диагностично забавяне от > 2 години, докато псориазисът по капилициума е бил свързан с по-малка вероятност от забавяне (4). Наличието на неспецифични мускулно-скелетни симптоми (наличието на артралгии, болка в петата, умора и изразена скованост) и тяхната степен и промяна във времето, прогнозира развитието на PsА в бъдеща група от пациенти с псориазис без артрит в началото (5). Забавянето на диагнозата от своя страна забавя въвеждането на подходящо модифициращо болестта лечение и може да допринесе за лоши резултати за пациентите.
Идеята, че болестните процеси, свързани с ревматоиден артрит (РА) възникват преди артрита да бъде клинично откриваем, е предложена преди повече от 2 десетилетия. Предклиничният РА е тема на активни изследвания. Има ограничена информация за наличието и характеристиките на предклиничните фази на ПсA. Образните проучвания показват, че значителна част от пациентите с псориазис без мускулно-скелетни симптоми имат субклиничен артрит и ентезит. Тези прояви могат да предскажат развитието на ПсA.
Изследването на характеристиките на предклиничните фази на ПсA е от голям интерес сега когато вече има доказателства, които подкрепят ефективността на ранната терапевтична намеса. Лечението на болестта в нейната предклинична фаза може да предотврати прогресията до разгърнат PсA. Въпреки това остава предизвикателство да се разграничат пациентите с истински предклиничен PсA от пациентите с псориазис (2).
Данни от националния датски регистър DANBIO за диагностично забавяне при пациенти с ревматоиден артрит, псориатичен артрит и анкилозиращ спондилит (6) показват, че времето от появата на симптомите до поставянето на правилната диагноза при пациенти с РА, ПсА и АС се е променило от 2000 г. до 2011 г. Установява се значително намаляване на диагностичното забавяне при тази голяма група пациенти, което вероятно отразява натрупването на повече знания за съответните заболявания и осъзнаване важността на ранната диагностика.
Ревматологичната помощ в България е неравномерно териториално разпределена както за доболничните ревматологични практики, така и за болничните отделения и клиники. В основната си част те са концентрирани в големите градове – София, Варна, Пловдив, Бургас, Плевен, където са и базите за подготовка и обучение на бъдещи специалисти. Много са населени места в страната, където достъпа до ревматологична помощ е значително ограничен. В условията на пандемия е затруднен и достъпа до първична медицинска помощ, а и самите пациентите избягват посещения в лекарски кабинети и болници и това допълнително забавя срещата им с лекар. Недоверието в здравната система, търсене на алтернативни методи, самолечение и лесният достъп до медикаменти в аптечната мрежа са друга причина за късно потърсена лекарска помощ у нас (7).
Направеният по-горе литературен обзор на маршрута, от началото на симптомите до поставяне на диагнозата и времето на изминаването му от ревматично болния, ни дава отговор защо закъснява диагнозата и съответно терапия. Всички проучвания по този въпрос сочат като средство за решаване на проблема разработване на допълнителни образователни програми за студенти и ОПЛ и формулиране на крайните решения във вид на консенсуси.
Как може да се подобри диагностиката и каква е ролята на общопрактикуващия лекар това да се случи навреме
Комуникацията и колаборацията между ОПЛ и ревматолог е крайъгълен камък в ранната диагностиката, лечението и проследяването на болни с възпалителни ставни заболявания с цел предотвратяване на трайните структурни и функционални увреди на пациентите, намаляване на неговите страдания, подобряване на качеството му на живот, социалната му и трудова реинтеграция.
Предвид посочените затруднения и забавяне на диагнозата разработихме въпросник в помощ на общопрактикуващите лекари, с оглед навременното насочване на пациент с клинични оплаквания от страна на мускуло-скелетната система и вероятност за наличие на възпалително-ставно заболяване (Приложение №1).
Приложение №1
БЪРЗ ВЪПРОСНИК ЗА ИДЕНТИФИЦИРАНЕ НА ПАЦИЕНТ С
ВЪЗПАЛИТЕЛНО-СТАВНО ЗАБОЛЯВАНЕ
1. Възраст на пациента при дебюта на оплакванията:
а. < 40 г. – 1 т. б. > 40 г. – 0 т.
2. Характер и интензитет на болката:
а. По-силна по време и след покой – 1т.
б. Засилва се при движение, натоварване, ходене – 0 т.
3. Продължителност на сковаността в гръбнака или периферни стави след покой
/„колко време Ви е необходимо да се раздвижите след покой?“/:
а. над 30 мин. – 1 т.
б. по-малко от 30 мин. – 0 т.
4. Имал ли сте/имате ли оток в областта на някоя става?
а. Да – 1 т.
б. Не – 0 т.
5. Имали ли сте възпаление на очите със зачервяване и дразнене?
а. Да – 1т.
б. Не – 0 т.
6. Имате ли кожен псориазис или хронично възпалително чревно заболяване?
а. Да – 1т.
б. Не – 0 т.
При 3 и повече точки, пациентът да се насочи за консултация с ревматолог.
Книгопис:
1. W.H. Boehncke, R. Horváth, E. Dalkiliç, S.A.L. Lima, M. Okada, M. Hojnik, F. Ganz, E. Lubrano, Association between clinical specialty setting and disease management in patients with psoriatic arthritis: results from LOOP, a cross-sectional, multi-country, observational study, First published: 30 January 2020
2. A.P Villani, M. Rouzaud, M. Sevrain, T. Barnetche, C. Paul, M-A. Richard, M.Beylot-Barry, L.Misery, P.Joly, M. Le Maitre, S.Aractingi, F. Aubin, Al. Cantagrel, J-P. Ortonne, D. Jullien. Prevalence of undiagnosed psoriatic arthritis among psoriasis patients: Systematic review and meta-analysis.
3. P. Karmacharya, K.Wright, SJ.Achenbach et al. Diagnostic Delay in Psoriatic Arthritis: A Population Based Study, The Journal of Rheumatology February 2021, jrheum.201199; DOI: https://doi.org/10.3899/jrheum.201199
4. Al. Menter. Psoriasis and Psoriatic Arthritis Overview
5. L. Eder, A. Polachek, CF. Rosen et al. The Development of Psoriatic Arthritis in Patients With Psoriasis Is Preceded by a Period of Nonspecific Musculoskeletal Symptoms: A Prospective Cohort Stud, 28 October 2016
6. J. Sørensen, M.L. Hetland on behalf of all departments of rheumatology in Denmark, Diagnostic delay in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis and ankylosing spondylitis: results from the Danish nationwide DANBIO registry
7. Николов Н., Панчовска – Мочева М., Коларов З. Актуални аспекти на ревматологичната помощ в България. Първо издание 2013 г. стр. 13, 14
Адрес за кореспонденция:
Д-р Ирина Момчева
Отделение по ревматология, УМБАЛ – Бургас
тел.: +359 878 501 116
е-mail: iri_m@abv.bg
