Брой 6/2024
Л. Групчева, Доц. д-р Д. Групчев, д.м., FEBO
Университетска специализирана болница по очни болести за
активно лечение – Варна Медицински Университет
„Проф. Д-р Параскев Стоянов“ – Варна
Регулация на трансплантацията в България
Процедурата по трансплантацията на органи, тъкани и клетки в България се урежда от Закон за трансплантация на органи, тъкани и клетки, в сила от 01.01.2004 г. /наричан по-нататък „Закона” Основната цел на този закон е „да създаде правила за осигуряване на стандарти за качество и безопасност на органите, тъканите и клетките, предназначени за трансплантация в хуманната медицина, и да гарантира високо равнище на опазване на човешкото здраве“. Извън материята на закона попадат кръвопреливането, репродуктивната медицина, автотрансплантацията с една и съща процедура, както и присаждането на изкуствени органи.
Дефиницията на трансплантацията за целите на анализирания закон е залегнала в чл.2, съгласно който „трансплантацията е съвкупност от медицински и други дейности, свързани с вземане на органи, тъкани и клетки от човешки или животински труп или от живо лице и присаждането им на друго лице с лечебна цел“. Изясняването на понятието изхожда от обстоятелството, че законът включва алотрансплантацията и ксенотрансплантацията и изключва автотрансплантацията в класическата и едномоментна форма. На следващо място законодателят извежда отглеждането на собствени клетки и връщането им в организма от предмета на този закон. Предметът включва всички дейности, свързани с донорство, осигуряване, характеризиране, експертиза, обработка, преработка, етикетиране, съхраняване, транспортиране и предоставяне на органи, тъкани и клетки, предназначени за ползване в хуманната медицина. Изяснява се, че работата с тъкани и органи за научноизследователски цели не са предмет на този закон, освен ако тези тъкани и органи се трансплантират върху жив човек, като тогава процедурата подлежи на регулация от същия.
Основен принцип на специфичната дейност по трансплантация е, че съгласно българското законодателство тъканите и органите не могат да бъдат обект на възмездна сделка (чл.5 ЗТОТК). Освен това, в чл.6 ЗТОТК изрично се забранява рекламата за наличие на органи, тъкани и клетки с цел търсене на материална изгода, както и предлагането на материална облага с цел получаване на органи, тъкани и клетки.
Трансплантация на роговица в офталмологията
Легалната дефиниция на „Тъкан“ се съдържа в пар.2, т.1 ДР ЗТТОК, съгласно която “тъкан” е група от еднородни по структура и функции телесни клетки, която е съставна част от орган или има възможност да регенерира. При така изведеното определение роговицата представлява тъкан, eто защо в България и редица други държави роговичната трансплантация принадлежи към тъканната трансплантация [1].
Трансплантацията на роговица (кератопластика) е единствената форма на терапия за много заболявания и увреждания на роговицата, водещи до слепота, както и за множество остро настъпващи проблеми на предната очна повърхност [2]. Клиничните показания включват, но не се ограничават до нарушена прозрачност на роговицата вследствие на травма или операция, роговични дегенерации и дистрофии, включително кератоконус, инфекции, причинени от бактерии, вируси, гъбички и паразити, както и различни ятрогенни последици след рефрактивна хирургия. Важно е да се отбележи, че част от индикациите са ретрансплантация след първично или вторично отхвърляне [3-5].
В България по-голямата част от роговичните трансплантации все още се извършват чрез перфоративна техника и замяна на роговица в цяла дебелина с донорски бутон. Това е така наречената пенетрираща кератопластика (ПК), която доминира до началото на нашия век [6, 7]. Днес тя отстъпва значително място на ламеларните техники. Донорската роговица е резултат от тъканно донорство и разрешението за вземането й се предоставя от близките на починал[8]. Обработената роговица може да бъде съхранявана при стандартни условия, до 1 месец, преди използване за трансплантация [9-11].
Проучвания доказват, че разликите в метода за съхранение на роговицата няма значим ефект върху качеството на трансплантацията. Възможността за съхраняване на роговицата за определен период позволява както планиране на трансплантацията, така и сигурност в тестването и оценката на трансплантата [12]. По стандарт в България роговицата се проверява чрез серологични или PCR тестове за хепатит В, сифилис и HIV. Необичайни заболявания могат да окажат значимо влияние върху трансплантацията. Например пандемията от КОВИД 19 прекрати тъканното донорство за значими периоди от време. В България има листа на чакащи роговична трансплантация, като за съжаление в последните две години броят на тези пациенти се увеличава, а желанието за донорство намалява. Това не е национален, а световен проблем, ето защо науката се развива в посока биосинтетична и изкуствена роговица.
Трансплантация на амниотична мембрана в офталмологията
С оглед горецитираната легална дефиницията за тъканна трансплантация, то и амниотичната мембрана е тъкан. Предимството на АМ за лечение на предната очна повърхност (ПОП) е, че тя наподобява роговичната и конюнктивалната тъкан, притежава противовъзпалителни, антицикатрициални и антиангиогенни свойства и най-важното – подпомага епителизацията [13]. Тези предимства позволяват тъканта да се използва като пълнител при дефекти или покритие на очната повърхност с цел протекция от заобикалящите я вредни фактори. АМ е най-вътрешният слой на плацентата и формира амниотичната кухина [14]. Съставена е от монослой епителни клетки, базална мембрана и аваскуларен съединителнотъканен матрикс. Главният протеинов компонент на АМ са колагени (тип III, IV, V и VII), както и протеогликани (перлекан, бикунин, декорин), глюкозаминогликани, ламинин, фибронектин [15]. Тя секретира редица сигнални молекули като eпидермален растежен фактор (EGF), фибробластен растежен фактор (FGF), трансформиращ растежен фактор бета (TGF-β и тромбоцитен растежен фактор (PDGF), които подпомагат трофичната функция [16].
Не съдържа HLA (човешки левкоцитарни антигени) – A, B, C антигени и β2-микроглобулин, които биха довели до реакция на отхвърляне. Всички тези предимства на АМ я правят поливалентна възможност за лечение на различни заболявания на ПОП като персистиращи и рецидивиращи епителни дефекти, роговични язви, десцеметоцеле, перфорации, инсуфициенция на лимбалните стволови клетки, симптоматична булозна кератопатия, химични и термични изгаряния, изтънявания на склерата и други. Съвсем наскоро АМ е използвана и като скеле за ex vivo размножаване на лимбални, роговични и конюнктивални епителни клетки [17]. Независимо от нейния произход, АМ намира широко приложение в трансплантологията и в частност в менажирането на предната очна повърхност. В България към момента се използва съхранена в глицерин или подобна среда АМ. По дефиниция това е тъкан за трансплантация и се регулира от закона за трансплантация, и контролира от Изпълнителна агенция медицински надзор (ИАМН).
Амниотичната мембрана се дарява от жив донор – майка, която ражда чрез оперативно родоразрешение. Ако не се дари мембраната се изхвърля като медицински отпадък. Интересът към подобно донорство е голям, особено от близки на пациенти, които са получили терапия с амниотична мембрана. Тъй като мембрана от един донор може да бъде трансплантирана на много пациенти, трансплантацията на амниотична мембрана подлежи на краткосрочно и дългосрочно планиране. Освен това този вид трансплантация може да се използва по спешност за овладяване на болестния процес и до изчакване на роговична трансплантация.
Основното предимство на амниотичната мембрана е дълготрайното съхранение (две и повече години) и постоянната наличност, без нужда от „листа на чакащи“. Извършването на трансплантация на амниотична мембрана изисква диагностичен и хирургичен опит, но ефективността на метода го прави уникален за по-широко приложение, при спазване на съответните законодателни и регулаторни ограничения.
Трансплантация на клетки в офталмологията
Клетките в офталмологията могат да се използват като автотрансплантат, алотрансплантат и като ин витро размножени лимбални стволови клетки (ЛСК). „Законът“ не адресира посочените казуси в офталмологията. Когато се вземат клетки от другото око и се присаждат едномоментно, това не подлежи на никаква законова регулация и дори не е свързано с уведомителен режим. Когато се трансплантират клетки от донор, ситуацията е още по-сложна. Клетките биха могли да се добият от остатъчни роговични бутони след извършване на пенетрираща кератопластика. Законът отново не урежда тази възможност. Още по-сложна е ситуацията с живи донори – роднини на пациента [18], Според действащото законодателство този вид донорство не е разписано. Това е сериозно предизвикателство за офталмологията, тъй като всеки източник на клетки има своите предимства и недостатъци.
Собствените клетки са с най-голям шанс за „прихващане“ след трансплантация, но тяхното вземане носи риск, особено при частично увредено „по-здраво“ око [19].
Алотрансплантата от роднина е добра възможност с нисък риск на отхвърляне, но изисква съгласие от друг здрав индивид и носи минимални рискове за здравето на предната очна повърхност на донора [20].
Алотрансплантата от трупен донор е с най-малък шанс за „прихващане“ поради редица фактори, свързани с обработката на донорския бутон, но не е свързан с никакви рискове за донора [21].
На база на посоченото по-горе става ясно, че отгледаните в лабораторни условия клетки от донорски бутон биха били потентен, безопасен и ефективен трансплантат за предната очна повърхност [22]. Независимо от техническите възможности за това клетъчно култивиране и контрол върху потенциалния трансплантат, законовите уредби не дават ясен алгоритъм за неговото осъществяване. Ето защо логичен е въпросът: може ли култура от ЛСК да се смята за биопродукт или персонализирано медицинско изделие?
Хипотези за биологични продукти в офталмологията
Законът за трансплантация на органи, тъкани и клетки дава легална дефиниция на „биопродукти“ – всички вещества, клетъчни култури и изделия, получени по реда на закона от преработката на органи, тъкани и клетки с човешки или животински произход, които не са лекарствени продукти“ (чл.14, пар.1 ДР ЗТОТК). В тази връзка, и с оглед тълкуването на гореспоменатата разпоредба, култивирането на ЛСК е преработка и получения трансплантат от такива клетки би бил биопродукт. Самите клетки не могат да бъдат отгледани свободно. Ето защо е необходимо те да бъдат разположени върху подходящ носител. Такъв носител може да бъде амниотичната мембрана [13]. Преработката на АМ и подготвянето й да бъде носител става чрез децелуларизация [18]. Пак според горното определение това превръща мембраната в биопродукт. Допълнителната преработка на този биопродукт – отглеждането на стволови клетки върху АМ, е отново биопродукт, който не е лекарство. Този биопродукт може да бъде пренесен и фиксиран върху предната очна повърхност.
Към момента в България годишно се извършват около 600 процедури по трансплантация на амниотична мембрана, 120-200 трансплантации на роговица и 30-40 трансплантации на алогенни, лимбални стволови клетки. Тези процедури са временно или дефинитивно решение за успокояване на болката, възпалението, подобряване на прозрачността на роговицата и връщане на полезно зрение за реципиента. Независимо че са сходни като цел, гореизброените процедури се отличават като техника, постоперативен подход, риск за преживяемост и реакция от страна на реципиента.
Заключение
Иновативният подход към техники за регенерация и трансплантация на стволови клетки е бъдещето на офталмологията, и по-специално на лечението на патологичните изменения в предната очна повърхност. Новите технологии имат важно място в офталмохирургията както като средство за обучение, така и като условие за по-качествена и ефективна трансплантация в офталмологията. Комбинацията на нови хирургически техники с нови технологии позволява развитието на офталмохирургията и постигане на по-добри, по-бързи и по-трайни лечебни резултати.
Източници/Библиография
1. Platikanov, V., Organ donation – A compressed historical overview and religious features. Anaesthesiology and Intensive Care, 2015. 44(3): p. 24-26.
2. Zhang, J., D.V. Patel, and C.N.J. McGhee, The Rapid Transformation of Transplantation for Corneal Endothelial Diseases: An Evolution From Penetrating to Lamellar to Cellular Transplants. Asia Pac J Ophthalmol (Phila), 2019. 8(6): p. 441-447.
3. Hauk, L., Corneal transplantation. Aorn j, 2018. 107(2): p. P11-p14.
4. Almeida, H.G., R.Y. Hida, and N. Kara-Junior, Trends in corneal transplantation from 2001 to 2016 in Brazil. Arq Bras Oftalmol, 2018. 81(6): p. 529-538.
5. Röck, T., K.U. Bartz-Schmidt, and D. Röck, Trends in corneal transplantation at the University Eye Hospital in Tübingen, Germany over the last 12 years: 2004 – 2015. PLoS One, 2018. 13(6): p. e0198793.
6. Wang, J.Y., et al., Trends in the indications for penetrating keratoplasty in Shandong, 2005-2010. Int J Ophthalmol, 2011. 4(5): p. 492-7.
7. Al-Kharashi, S.A., et al., Deep anterior lamellar Keratoplasty. Saudi J Ophthalmol, 2009. 23(3-4): p. 203-9.
8. Zhang, Y.M., S.Q. Wu, and Y.F. Yao, Long-term comparison of full-bed deep anterior lamellar keratoplasty and penetrating keratoplasty in treating keratoconus. J Zhejiang Univ Sci B, 2013. 14(5): p. 438-50.
9. Gain, P., et al., Global Survey of Corneal Transplantation and Eye Banking. JAMA Ophthalmol, 2016. 134(2): p. 167-73.
10. Li, J.Y. and M.J. Mannis, Eye banking and the changing trends in contemporary corneal surgery. Int Ophthalmol Clin, 2010. 50(3): p. 101-12.
11. Ehlers, N., J. Hjortdal, and K. Nielsen, Corneal grafting and banking. Dev Ophthalmol, 2009. 43: p. 1-14.
12. Martin, D.E., et al., Ethical Issues in Transnational Eye Banking. Cornea, 2017. 36(2): p. 252-257.
13. Rama, P., et al., Further evaluation of amniotic membrane banking for transplantation in ocular surface diseases. Cell Tissue Bank, 2001. 2(3): p. 155-63.
14. Yang, P.T., et al., Indications for amniotic membrane grafts used in Ontario from 2011 to 2012. Can J Ophthalmol, 2014. 49(4): p. 399.
15. Chávez-García, C., et al., Ophthalmic indications of amniotic membrane transplantation in Mexico: an eight years Amniotic Membrane Bank experience. Cell Tissue Bank, 2016. 17(2): p. 261-8.
16. Litwiniuk, M. and T. Grzela, Amniotic membrane: new concepts for an old dressing. Wound Repair Regen, 2014. 22(4): p. 451-6.
17. Shaharuddin, B., et al., Human limbal mesenchymal stem cells express ABCB5 and can grow on amniotic membrane. Regen Med, 2016. 11(3): p. 273-86.
18. Yeh, H.J., et al., Cryopreservation of human limbal stem cells ex vivo expanded on amniotic membrane. Cornea, 2008. 27(3): p. 327-33.
19. Di Girolamo, N., et al., Cultured human ocular surface epithelium on therapeutic contact lenses. Br J Ophthalmol, 2007. 91(4): p. 459-64.
20. Cursiefen, C. and M. Notara, The Role of Limbal Epithelial Stem Cells in Regulating Corneal (Lymph)angiogenic Privilege and the Micromilieu of the Limbal Niche following UV Exposure. Sci Rep, 2018. 2018: p. 8620172.
21. Echevarria, T.J., et al., Vitronectin: a matrix support factor for human limbal epithelial progenitor cells. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2011. 52(11): p. 8138-47.
22. Закон за трансплантация на органи, тъкани и клетки. В сила от 01.01.2004 г. (Обн. ДВ. бр.83 от 19 Септември 2003г., изм. ДВ. бр.88 от 4 Ноември 2005г., изм. ДВ. бр.71 от 1 Септември 2006г., изм. ДВ. бр.36 от 15 Май 2009г., изм. ДВ. бр.41 от 2 Юни 2009г., изм. ДВ. бр.98 от 14 Декември 2010г., изм. ДВ. бр.9 от 28 Януари 2011г., изм. и доп. ДВ. бр.60 от 7 Август 2012г., изм. ДВ. бр.15 от 15 Февруари 2013г., изм. и доп. ДВ. бр.102 от 11 Декември 2018г., изм. ДВ. бр.17 от 26 Февруари 2019г.). 2004.
Ключови думи: Трансплантация, кератопластика, амниотична мембрана, предна очна повърхност, роговица, закон за транспланцатцията
Адрес за кореспонденция:
Д-р Димитър Иванов Групчев д.м., FEBO
Специализирана болница по очни болести
за активно лечение – Варна
ул. “Дойран”, 15
9002, Варна
Тел.: 00352 897 433 923
e-mail: dgrupchev@gmail.com
