Брой 7/2024
Акад. д-р П. Василева, д.м.н., Д-р А. Георгиева
СОБАЛ „Акад. Пашев” – София
Въведение
Понятието глаукома включва много разнообразни форми и видове очна патология, различаващи се по патогенезата, клиничните прояви, обективната находка [1, 2]. Наши наблюдения сочат, че диагностицирането на някои видове глаукома често е затруднено и се осъществява в късен стадий на заболяването. Общоприето е схващането, че от глаукома боледуват само възрастни хора: скринингови глаукомни изследвания (дори измерване на ВОН) се извършват редовно едва след 45-50-годишна възраст. Смятаме, че това е една от причините за закъсняване на диагнозата на някои видове глаукома, които се срещат при по-млади хора като пигментната глаукома, ювенилната, ЗЪГ, възпалителната и др. В редица публикации се обсъжда нарастващата роля на закрит/закриващ се предно-камерен ъгъл (ПКЪ) за развитието на глаукома и зрително увреждане в млада възраст.
Анатомичните взаимоотношения в тъканите на предния очен сегмент, свързани с произхода и оттичането на камерната течност, могат да доведат до закриване на ПКЪ и повишаване на вътреочното налягане (ВОН) с развитие на ЗЪГ. Като разновидност на клиничната картина се описва плато ирис конфигурацията. Тази форма на глаукомата се характеризира с контакт на периферния ирис с трабекулума в резултат на абнормни размер и разположение в структурите на предния очен сегмент.
Приема се, че все още липсва консенсус относно дефиницията, клиничната картина и патогенезата на този синдром според „Terminology and Giudelines for Glaucoma, 2014” на ESG [3]. Различни проучвания показват, че честотата на плато ирис конфигурацията представлява около 30 – 50% от болните с анатомично закрит ъгъл [4], а според други достига до 60% [5].
Плато ирис конфигурация
Плато ирис конфигурацията се наблюдава при предно изместване на цилиарното тяло, при което цилиарните израстъци избутват периферния ирис към трабекулума. При биомикроскопското изследване се установява наличие на тесен ПКЪ с плоска ирисова повърхност и предна камера, плитка в периферията и с нормална дълбочина в централните участъци. При гониоскопия ПКЪ е тесен или закрит и след индентация се наблюдава признакът на „двойна гърбица”. Тази конфигурация се определя от цилиарните израстъци, които повдигат корена на ириса (първа гърбица), и от извивката при лещата, върху която се плъзга ирисовата повърхност (втора гърбица). Тази картина на предния очен сегмент е напълно различна от наблюдаваната при ЗЪГ в резултат на зеничен блок. Още през 1957 г Gorin постулира, че гониоскопията е златен стандарт за диагностицирането на конфигурацията на ПКЪ и възможностите за отварянето му [6]. При плато конфигурацията е нужна по-силна индентация за откриване на ъгъла, за да бъдат изместени цилиарните израстъци, при което ясно се очертава патогномоничната конфигурация на ириса с двойната гърбица с формата на „сигма” [7, 8]. Напоследък е засилен интересът и изследванията върху специфичната характеристика и честотата на плато ирис конфигурацията при болни с тесен закрит/закриващ се ъгъл в различни етнически и расови популации с приложение на оптична кохерентна томография (OCT) [9, 10].
В морфологично структурно проучване с приложение на различни съвременни образни методи: оптична кохерентна томография (OCT), ултразвукова биомикроскопия (UBM), се уточняват структурните параметри на ПКЪ и се предлагат диагностични критерии за плато конфигурацията [11, 12]. С помощта на тези методи се демонстрира предното захващане на цилиарното тяло, разположението на цилиарните израстъци зад ириса и липсата на цилиарен сулкус [4, 11, 13]. Особено нагледно е демонстрирана значителната разлика в биометричните показатели на ириса при плато ирис конфигурацията в сравнение с находката при ЗЪГ със зеничен блок от Chen и Mochizuki [12, 14]. След провеждане на класическото лечение при наличие на закрит ъгъл – ЛПИ при част от болните не настъпва откриване на ъгъла и понижение на вътреочното налягане. Това състояние, при което закритият камерен ъгъл персистира при наличие на функционираща иридомия, се определя като „плато ирис синдром” (ПИС).
Исторически данни
За пръв път терминът „плато ирис” е въведен през 1958 г. от Tornquist при описание на състоянието на млада жена с оплакване от замъглено зрение и главоболие [15]. При клиничното изследване той е наблюдавал закрит ПКЪ и плосък ирис с двойна извивка – т.н. „гърбици”. По-късно Wand и сътрудници (1977 г.) изучават и описват подобна картина при болни с ЗЪГ – гониоскопично потвърдена конфигурация на тесен/закрит ПКЪ с плосък ирис при наличие на предна камера с нормална централна дълбочина – ПИК. След като при такива болни е извършена ЛПИ, авторите установяват, че при около половината от тях след процедурата се постига откриване и разширяване на ъгъла, а при останалите закритият ъгъл персистира при наличие на функционираща периферна иридотомия. Те наричат това състояние „плато ирис синдром” (ПИС) [16].
През 1982 г известният глаукомен специалист Ritch наблюдава разширяване на ПКЪ при болни със ЗЪГ в близост до мястото на ЛПИ и предлага извършване на неперфориращи лазерни коагулации в периферията на ириса като допълнителен начин на лечение. Така той описва за пръв път аргон лазерната периферна иридопластика (АЛПИ). При тази процедура периферната ирисова тъкан се контрахира, отдалечавайки ириса от трабекулума, с което се намалява участъка на иридотрабекуларен контакт. Авторът препоръчва АЛПИ като ефективен начин за отваряне на апозиционно закрит ПКЪ при остър глаукомен пристъп или при персистиращ апозиционно закрит ПКЪ след елиминиране на зеничния блок с ЛПИ [17]. Чрез този метод се коригира едно анатомично състояние като се постига изтъняване на ириса в основата му [18]. Процедурата е предложена като полезна за отваряне на ъгъла и избягване на острото или хроничното му затваряне, както и за спиране прогресията на предните периферни синехии. Комбинирането на ЛПИ с АЛПИ се налага като успешно лечение при болни с ПИК/ПИС [19].
През последните години нараства интересът към ранната диагноза на ЗЪГ и свързания с нея синдром. Изясняват се сложните анатомо-функционални взаимоотношения в предния очен сегмент и механизмите, при които настъпва контакт на ириса с трабекулума и се блокира оттичането на предно-камерната течност. Навременното и ефективно лечение на ЗЪГ предотвратява от увреждания в зрителното поле и очния нерв. Целта е да не се допусне възможността за повишаване на вътреочното налягане, развитие на остър глаукомен пристъп и загуба на зрение.
Познаването на синдрома е от изключително социално значение, тъй като с използването възможностите на съвременните диагностична апаратура и методи на лечение развитието на глаукома може да бъде предотвратено в ранен стадий.
Пациенти и методи
Представяме данни от наше ретроспективно/проспективно клинично проучване върху 31 болни със ЗЪГ, лекувани в очна клиника за период от шест година. Проведено е пълно изследване: демографски данни, рутинна диагностика и допълнителни специализирани методи като гониоскопия, АS – OCT, UBM, компютърна периметрия и оценка на зрителния нерв с PS – OCT. Бе приложено медикаментозно лечение с антиглаукоматозни средства при всички болни. Лазерно лечение бе извършено при 19 болни, като бяха приложени ЛПИ и АЛПИ. При напреднал стадий на заболяването и липса на повлияване от лазерните интеренции бе проведена хирургическа намеса – трабекулектомия. След лазерното лечение болните са редовно проследявани в различни периоди: 1 час, 24 часа, 1 седмица и при оплаквания/индикации.
Резултати
Пациентите са предимно жени – 19 (61,3%). Средната възраст на изследваните болни е 45,5 години (20-74). Със средно образование бяха 14 (45,16%) и с висше – 17 (54,84%). За фамилна проява за глаукома съобщават 10 болни (32,26%). Придружаващи заболявания имаха 10 болни (32,26%): 6 (19,35%) с артериална хипертония и 4 (12,9%) – други.
Повод за прегледа в клиниката при 17 болни (54,83%) е смушения в зрението. Без никакви оплаквания (преглед за очила, профилактика) са 10 болни (32,26%). Към нас са насочени поради измерено другаде повишено ВОН 7 болни (22,58%). При тях е започнато лечение с антиглаукоматозни капки. При нашия преглед основното оплакване е намаление на зрението – 13 (41,94%). За болки в очите съобщават 4 болни (12,9%), а от главоболие се оплакват двама (6,45%). Дразнене от светлина имат двама болни (6,45%), а от сълзене се е оплакал само един пациент.
При четирима болни с оплаквания от болки и намалено зрение бе диагностициран ОГП с типична клинична картина при стойности на ВОН 50-60 mmHg. При овладяването на ОГП следваме древната максима: „Болният не трябва да види повече от един залез в състояние на пристъп”. Клиничната симптоматика е много разнообразна и до голяма степен се покрива с вегетативната „буря” при ОГП със зеничен блок.
С повишено налягане в различна степен над 21 mmHg са 18 болни (58,06%). Много високи стойности на ВОН – над 40 mmHg установяваме при 5 пациенти на средна възраст 44 години. При останалите болни налягането е в приетите за нормални граници – под 21 mmHg. При 14 болни (45,16%) ВОН се повиши след мидриаза. В папилата на зрителния нерв наблюдаваме различни степени на екскавация при 15 болни (48,39%): при 4 болни (12,9%) – 0,4 – 0,6 и при 11 болни (35,48%) – повече от 0,6. Интересно наблюдение е наличието на много напреднали екскавации при четирима от най-младите пациенти (под 30-годишна възраст).
Увреждания на зрителното поле при компютърна периметрия са налични при 13 болни (41, 94%), от които с MDh под -5 dB са 4, а от -5 dB до -15 dB са 5. При четирима болни наблюдаваме стойности на MDh над – 15 dB – „черен” периметър със запазен централен остров на зрителното поле (Фиг. 4 Б). При 16 болни (51,61%) се наблюдават промени в OCT (RNFL и GCC) – различна степен на изтъняване.
Хиперметропия, изразена в различна степен, имат общо 18 болни (58,06%), като с един-два диоптра са 9 пациента (29,03%), два-три диоптра – 5 (16,13%) и над 3 диоптра – 4 (12,9%). При болшинството от изследваните предно-камерният ъгъл е много тесен по Shaffer: 1-ва – 13 (41, 94%) и 2-ра – 7 (22,58%). При 11 болни (35,48%) ъгълът е 3-та степен с по-изразена пигментация и закриващ се при мидриаза. Данни за ексфолиации се установяват при двама пациенти (6,45%).
С демонстрирана плато ирис конфигурация са 24 болни (77,42%). При 13 от тях не се постигна откриване на ъгъла след ЛПИ и ВОН остана повишено при функционираща ЛПИ. Плато ирис конфигурация, комбинирана с изразена пигментация (припокриващ се синдром), установяваме при 12 (38,71%), от които 7 са жени и 5 са мъже.
При всички болни бе проведено антиглаукоматозно лечение с топикални препарати като при 7 от пациентите (22,58%) не са приложени допълнителни лечебни методи.
Основният лечебен метод е лазерното лечение, приложено при 19 болни (61,3%). ЛПИ е провеждан като първи метод след медикаментозна подготовка при 16 пациенти (51,61%). Лечението при петима болни (16,13%) е започнато с АЛПИ. На втори етап АЛПИ е извършено при трима, а ЛПИ – при двама (6,45%). Лазерно лечение бе приложено само на едното око при 9 болни (29,03%), а на двете очи – при 10 (32,26%). ВОН се повлия благоприятно и наблюдавахме разширение на камерния ъгъл след ЛПИ при 4 болни, които бяха оставени за редовно наблюдение без допълнително лечение. Поради липса на пълна компенсация след ЛПИ при останалите 15 болни (48,39%) е продължено лечение с антиглаукоматозни капки. При четирима болни (12,9%), диагностицирани от нас в напреднал стадий на глаукомни увреждания, се наложи извършване на оперативна интервенция – трабекулектомия.
При всички пациенти бе наблюдаван анатомично тесен/закрит ПКЪ със средно дълбока централно предна камера. Болните бяха редовно проследявани с гониоскопия и АS – OCT. При развитие на ПИС, даже след единствен документиран пристъп, наблюдавахме поява на периметрични дефекти, изтъняване на слоя на ганглийните клетки и нервните влакна и избледняване на очния нерв без промяна в конфигурацията му. След АЛПИ постигнахме значително изтъняване на ириса с откриване на ПКЪ.
Клиничен случай
Р.К., жена на 19 год., с оплаквания от промени в зрението на лявото око от около 1 месец: при закриване на дясното око е виждала в огледалото половината си лице с лявото око. При очен преглед другаде било установено ВОН до 43 mmHg в ляво око и 25 mmHg – в дясно око, и назначено лечение с: Cosopt coll 2×1 в двете очи и Monoprost MD coll 1×1 вечер в ляво око. Престанала да поставя капките поради липса на подобрение. Преживяла епизод от преходна загуба на зрението на лявото око (за около пет минути). Пациентката не съобщава за придружаващи заболявания, алергии или фамилна обремененост за глаукома.
При прегледа установихме:
VOD = 1.0, подобрява с +1.25 dsph
VOS = 0.9 с нагласа, подобрява с +1.5 dsph (хиперметропична рефракция)
TOD = 14 mmHg, след мидриаза – 20 mmHg, ССТ = 576 мкм.
TOS = 17 mmHg, след мидриаза – 24 mmHg, CCT = 560 мкм.
Предната камера – двустранно плитка в периферията, средно дълбока централно.
Зеница – запазени ФМР в дясно око, мудна реакция в ляво око.
Дясно око: ДЗН – витален с Ед = 0.2
Ляво око: атрофичен с Ед = краева (прозира ламина криброза).
При гониоскопия: двустранно – закрит ПКЪ, с характеристика на ПИК при пресия.
Компютърна периметрия: Дясно око – групирани дефекти в горната половина на зрителното поле – MDh = -6.36dB; Ляво око – „черен” с концентрично стеснено зрително поле, запазен централен остров – MDh = -24.84dB.
OCT: Дясно око – RNFL и GCC – без изтъняване; Ляво око – RNFL и GCC – изтъняване.
Поради напредналите глаукомни изменения се взе решение за провеждане на едноетапна лазертерапия на ЛО – YAG iridotomia /на 11 и 1ч с мощност 3.0mJ/ + ALPI /S=400 P=350 T=300 N=28/. Постигна се откриване на ПКЪ и понижаване на ВОН с допълнително лечение с антиглаукоматозни капки. На втори етап се проведе ALPI OD /S=400 P=350 T=300 N=25/ и ВОН се понижи до 17mmHg. Предоперативна подготовка бе проведена на двете очи с Fotil coll 2×1, а постоперативно: Yelloх coll 2×1 за 10 дни, Cosopt coll 2×1, Monoprost MD coll 1×1, а допълнително само в лявото Luxfen coll 2×1. Бе назначена и Milgamma N caps. за 2-3 месеца. При проследяването ВОН е с оптимални стойности 11-15 mmHg, с което се постигна спиране на прогресията.
Пациентката се яви след 1 година на контролен преглед по повод значително влошаване на зрението на лявото око. Поради местожителство в чужбина нашият преглед бе извършен с 2-3 седмично закъснение. Установихме: дясно око – без промяна, ляво око – с нагласа 0.05 темпорално, нк.
Обсъждане
В нашето проучване потвърждаваме преобладаването на жени (61,3%). Наблюдаваните болни бяха със средна възраст – 45,5 години, като повечето бяха във възрастовата група – 20-35 години. Подобно на наблюденията от други автори, по-честа бе хиперметропичната рефракция, установена от нас при 18 болни (58,06%).
В литературата е проведено изследване на пет болни от пет различни фамилии, всеки от които съобщава за поне още един роднина от първа степен със същото заболяване [20]. В друго проучване върху 95 болни е установена фамилна сегрегация и 2/3 от изследваните са съобщили за роднини с подобна клинична картина [21]. Тези наблюдения дават основание за наличие на наследственост от автозомно доминантен тип с непълна пенетрантност [22]. Недостатъчният брой болни и липсата на възможност за пълноценна фамилна анамнеза обясняват непълните данни за фамилна проява на заболяването само при 10 болни (32,26%), за разлика от съобщенията в литературата за по-голяма честотата на наследственост (2/3).
След извършване на ЛПИ и постигане на функциониращи иридотомии ъгълът остана напълно закрит при петима болни (31,25%) от общо 16 със закрит ПКЪ. Подобни резултати за непостигнато откриване на ъгъла след ЛПИ се съобщават от различни автори в различни раси и популации, с честота от 30-80%. След извършване на АЛПИ при шестима болни постигнахме подобрение при четирима от тях.
Приема се, че ПИК представлява аномалия в структурите на ириса и цилиарното тяло, който се наблюдава при 20-25% от хората и представлява една от най-честите причини за първичен закрит ПКЪ и развитие на глаукома при млади болни [7]. Диагнозата може да се постави при рутинно очно изследване или при развитие на глаукомен пристъп – спонтанно или след разширение на зеницата. Описаните два подтипа на ПИК – пълен и непълен, насочват и към прогнозата при болния [16]. При пълната форма ПКЪ е закрит до горния край на трабекулума или до линията на Швалбе, като ВОН е повишено поради блокиране на оттичането на предно-камерната течност и симптоматиката наподобява ЗЪГ. При непълния ПИК ъгълът е частично закрит и горната част на трабекулума остава открита, така че е възможно оттичане на преднокамерната течност и ВОН е в нормални граници. Тези сложни зависимости обуславят изключително трудното диагностициране и необходимостта от стриктно проследяване на болните.
Силно интригуващо е наличието на плато ирис конфигурация (ПИК), при която може да се развие плато ирис синдром (ПИС): персистиране на закрития камерен ъгъл при функционираща периферна иридотомия. Така, че диагнозата ПИС се поставя в процеса на лечението на болен с ЗЪГ при ПИК едва след извършване на периферна лазерна иридотомия [23]. Това състояние може да е асимптомно, като при нашите изследвания без характерни оплаквания са 10 (32,26%) от явилите се на очен преглед. Остро затваряне на ъгъла, с поява на болка, зачервяване и намалено зрение бе повод за диагностициране на ПИК при четирима от проучените болни. При двама болни след ЛПИ и двама болни след АЛПИ ПКЪ остана закрит, с плоска ирисова повърхност (без „бомбиран” ирис като при зеничен блок) и поради високото ВОН, въпреки приложението на антиглаукоматозно медикаментозно лечение, се наложи извършване на трабекулектомия.
Не са малко случаите от насочените към нас болни, при които е поставена неточна диагноза, тъй като не е извършена гониоскопия. Поради дълбоката централна предна камера пациентите са определяни като болни с откритоъгълна глаукома. Двама болни са погрешно диагностицирани с рецидивиращ увеит. Съобщава се за млада жена, при която правилната диагноза ЗЪГ с ПИК е била поставена едва след получена информация за наличието на заболяването при баща й. Той бил лекуван на 30-годишна възраст: едното око с лазерна иридотомия, а другото с филтрираща операция – трабекулектомия (ТЕ) [24]. Индивидуалният подход към всеки болен с подробна анамнеза, включително за фамилна проява, от добре подготвени специалисти в достъпна и оборудвана здравна мрежа, ще гарантира ранната диагноза и навременното лечение за запазване на зрението при тези млади болни [25].
При 13 (41,94%) от нашите пациенти с леки оплаквания от дразнене, зачервяване и смущение в зрението налягането беше нормално и едва след прилагане на допълнителни методи и най-вече на гониоскопия, се насочихме към точната диагноза.
Тази специфична форма на ЗЪГ при аномалия в структурата на предния очен сегмент се състои от два свързани компонента ПИК и ПИС:
Наличието на първия компонент – Плато Ирис Конфигурация, е условие и предпоставка за развитие на втория, след извършване на LPI – Плато Ирис Синдром.
Понастоящем е прието, че глаукомата при ПИК е част от спектъра на ЗЪГ, която трудно се диагностицира и засега липсва консенсус за номенклатурата и лечението при този синдром.
Медикаментозно лечение. Класическото лечение при повишено ВОН с диагностициране на тесен и закрит ъгъл е приложението на миотични капки – пилокарпин 1%, мускаринови деривати, карбахол 0,75%, други. Тези препарати подобряват дренирането на преднокамерната течност чрез контракцията на цилиарния мускул и отдръпването на ирисовата периферия от трабекулума. Така се предотвратява образуването на синехии, без да премахва напълно иридотрабекуларния контакт. При някои болни се постига частично откриване на ПКЪ и намаляване на ВОН с 20-25%. Това лечение представлява опция при ОГП, главно при болни, които отказват ЛПИ. При нашите болни с екстремно повишено налягане – 50 -60 mmHg, бе приложено успешно консервативно лечение като подготовка за ЛПИ. Предоперативно се прилагат пилокарпинови капки 4% за свиване на зеницата, както и бримонидин 0,2% за предотвратяване на резки покачвания на ВОН.
При всички болни със закрит и тесен ъгъл – 16 (51,61%) и съмнение за ПИК, бе провеждано ЛПИ като първи метод. При невъзможност за достигане до ъгъла при 5 болни (16,13%) лечението бе започнато с АЛПИ [26].
Лазерно лечение (ЛПИ)
Лазерната периферна иридотомия е най-разпространеният лечебен метод при острите и хронични форми на ЗЪГ, както и за превенция на ОГП на второто око. Демонстрирано е задълбочаване на предната камера и разширяване на ъгъла непосредствено след лазерната интервенция [27]. Дори при болните с ПИК, където зеничният блок е само част от механизма за развитие на ЗЪГ, се постига желан резултат [28].
Функциониращата иридотомия е и превантивна процедура, която намалява риска от пълно закриване на ПГЪ и развитие на синехии. След извършено ЛПИ задължително трябва да се проследява ВОН и състоянието на ПКЪ чрез гониоскопия.
Аргон лазерна периферна иридопластика (АЛПИ). През последните години този метод, предложен от Ritch, се усъвършенства и намира все по-широко приложение при плато ирис [29]. Често при пристъп на ЗЪГ състоянието не се поддава на медикаментозно лечение, а отокът на роговицата, плитката предна камера и изразеното възпаление не позволяват да се извърши ЛПИ. АЛПИ се приема като по-добро лечение и метод на избор, при който се постига откриване на ъгъла при ПИС и след липса на ефективност от ЛПИ. Лазерните коагулати в периферията на ириса довеждат до контрахиране на ирисовата повърхност, лека атрофия и изтъняване, водещо до разширяване на предно-камерния ъгъл [30, 31].
В литературата преобладават проучвания върху резултатите от лечението на ПИС с АЛПИ при малки ретроспективни кохортни изследвания с кратко проследяване, така че все още не е доказана продължителната ефикасност на метода. В системен анализ на всички последни публикации с продължителност на наблюденията между 1 месец и 6 години се заключава, че засега няма достатъчно значими доказателства да се препоръча ЛПИ като метод на избор за лечение на ЗЪГ при ПИС. От друга страна, при тези наблюдения не е извършено изследване на зрителното поле за търсене и оценка на прогресия на глаукомните увреждания [32].
Въз основа на нашия ограничен опит, предимно при напреднал стадий на развита ЗЪГ, получихме обнадеждаващи резултати. От нашето комбинирано лечение и приложението на двата метода в различна последователност, постигнахме успех при лечението на ПИК и ПИС. Поради напредналия стадий на процеса при диагностицирането и започването на лазерното лечение, както и поради наличието на предни синехии, при голяма част от болните, бе необходимо допълнително лечение с антиглаукоматозни медикаменти или извършване на оперативно лечение – трабекулектомия (ТЕ).
Усложнения
След лазерно лечение се наблюдава лек постоперативен ирит с преходно дразнене, който се повлиява добре от топикално противовъзпалително лечение за няколко дни. При извършване на АЛПИ при болни с извънредно тесен ПКЪ може да се засегне роговичния ендотел. Не са описани значителни последици от увреждане на единични участъци от роговицата. Сравнително често се наблюдава преходно покачване на ВОН. С пациента трябва да се обсъжда настъпващата промяна във външния вид на ириса с периферните по- тъмно пигментирани петна (Фиг.7). Болните с ПИС се нуждаят от често наблюдение, тъй като може да се наложат повторни сеанси. По-чести контроли са нужни и при хората с допълнителни признаци на факоморфичен закриващ се ъгъл, особено при напредване на катарактата.
АЛПИ напоследък намира все по-широко приложение като подходяща алтернатива на иридотомията или като начален метод при анатомично закрит ПКЪ. От голямo значение е натрупването на опит при оптимизиране на параметрите на лазерното въздействие при индивидуалния пациент. Все още не са проведени рандомизирани контролирани изследвания, за да се приеме за доказана ефективността на метода. Понастоящем се провежда многоцентрово проучване за оценка на структурните промени след АЛПИ и ролята им при ПИС [33].
Демонстрира се ролята на предоперативното изследване на конфигурацията в предния очен сегмент преди всяка оперативна интервенция за избягване на потенциални усложнения [34, 35]. Остро повишаване на ВОН и закриване на ПКЪ може да настъпи и при интумесцентна катаракта. При такива болни е необходима оперативна интервенция за екстракция на лещата, евентуално в комбинация със суха витректомия. Липсва консенсус по въпроса за ролята и мястото на екстракция на лещата при болни с ПИС без изявена симптоматика. Тази операция може да се приложи, ако се приеме, че лещата има основна роля в закриването на ъгъла. Редица проучвания показват малката вероятност за контролиране на ВОН след факоемулсификация и приемането й като стандартна процедура при ПИС [36, 37].
Задължително е при всеки болен да се търси механизмът и рисковите фактори за закриване на ПКЪ и да се преценява опасността от получаване на остър глаукомен пристъп (ОГП) и развитие на глаукомни увреждания. При клиничното изследване трябва да не се забравят ключовите признаци на ПИК: наличието на плитка предна камера в периферията с тесен ПКЪ при нормална дълбочина на камерата в центъра. Друг патогномоничен признак е наличието на плоска или на конкавна форма на ириса при ПИК, за разлика от типичната конвексна извивка на ириса, наблюдавана при ЗЪГ със зеничен блок.
Тези два признака невинаги се търсят насочено по време на напрегнатото ежедневие. Приложението на съвременните изобразителни методи със задължително извършване на AS – OCT е от решаващо значение за правилната диагноза и безпогрешното разпознаване на специфичните особености в предния очен сегмент при ПИК/ПИС. Понастоящем най-голяма диагностична стойност има приложението на UBM.
Засега няма точна дефиниция колко тесен трябва да бъде ъгълът или колко напред трябва да бъдат разположени цилиарните израстъци, за да се постави диагнозата „плато ирис конфигурация”. В едно изследване установената липса на цилиарен сулкус в 40% от болните е приета като важен диагностичен признак. По тяхната дефиниция „плато ирис синдром” представлява развитие на закрит ъгъл спонтанно или след разширение на зеницата в око с плато ирис конфигурация, въпреки наличието на функционираща иридотомия. При ПИС също може да се закрие ъгълът и степента или височината, до която извивката достига, определя дали ъгълът ще се закрие напълно или само частично. С възрастта ъгълът продължава да се стеснява поради нарастване на лещата, за което се препоръчва регулярно извършване на гониоскопия.
Много често поставянето на диагноза ПИК става случайно, при липса на значителни оплаквания. Важен признак при диагностицирането е несъответствието между екскавацията, която не е пропорционално увеличена при големите колебания на ВОН – характерни за интермитентни епизоди на закрит и ПКЪ, и ранните промени в зрителното поле. Към точната диагноза ни насочват задълбочената анамнеза и търсенето на характерни признаци, както и липса на очаквания ефект от стандартно медикаментозно лечение, и особено повишаването на ВОН след ЛПИ. От голямо значение е наличието на съвременна апаратура, като OCT се превърна в необходим метод при изследване на очните структури [38]. Препоръчително е при възможност да се извърши UBM изследване.
За съжаление точната диагноза може да бъде поставена от опитен офталмолог след извършване на гониоскопия, така че са многобройни клиничните случаи, при които диагнозата е пропусната и поставена в много напреднал стадий на глаукомно увреждане [39].
Заключение
Плато ирис конфигурация е една от най-честите причини за развитие на ЗЪГ при млади болни. Лечението на тази форма на глаукома се провежда основно с АЛПИ и ЛПИ в различна последователност според особеностите в клиничната картина. АЛПИ е успешен метод при ПИС в ранен стадий и при кратка продължителност на иридо-трабекуларния контакт. Необходимо е редовно проследяване с гониоскопия за дългосрочен резултат и индикации за повторни сеанси. Синдромът ПИК/ПИС не се познава и не се търси в ежедневната клинична практика. Литературните данни и нашите наблюдения показват, че той е по-често срещан, отколкото е приемано досега. Засега липсва консенсус относно препоръчаното лечение и сроковете за проследяване. Настъпващите промени в зрителното поле и очния нерв не отговарят на известните правила при други глаукоми. Поради тези причини диагнозата често се забавя и се поставя едва при напреднали глаукомни увреждания. Все още често срещаното закъсняло и недостатъчно лечение води до загуба на зрение. В заключение плато ирис се диагностицира трудно, не се търси активно и не се лекува пълноценно. Извършването на гониоскопия и приложението на съвременната образна диагностика (вкл. UBM) трябва да се прилага при наличие на подозрение за характерни признаци на този синдром.
Нашето проучване дава основания за специфични поуки относно превенция на ослепяването от ЗЪГ у нас:
• Да се разпитва за фамилна проява на глаукома и да не се пропуска измерването на вътреочното налягане при млади хора, дори без наличие на оплаквания и симптоматика.
• Гониоскопията е от ключово значение при диагностициране на различните конфигурации при предно-камерния ъгъл и риска от закриването му.
• Навременната диагноза на ПИК/ПИС и провеждане на съвременно лечение с редовно проследяване при наличие на тесен, закриващ се/закрит предно-камерен ъгъл предотвратява развитието на ЗЪГ с тежки зрителни увреждания.
Книгопис:
1. Sun X., Dai Y., Chen Y. et al. Primary angle closure glaucoma: What we know and don`t know. Progress in Retinal and Eye Research, 2017, 57, 26 – L45.
2. Chang, B., Liebmann, J., Ritch, R. Angle closure in younger patients. Transactions of the American Ophthalmological Society, 2002, 100:201-214.
3. Terminology and Giudelines for Glaucoma. European Glaucoma Society, 2014:43-46.
4. Kumar, G., Bali, S., Panda, A. et al. Prevalence of plateau iris configuration in primary angle closure glaucoma using ultrasound biomicroscopy in the Indian population. Indian Journal of Ophthalmology, 2012, 60 (3): 175-178.
5. Stieger, R., Kniestedt, C.,Sutter,F. et al. Prevalence of plateau iris syndrome in young patients with recurrent angle closure. Clinical & Experimental Ophthalmology, 2007,35:409-413.
6. Gorin, G., Posner, A. Slit Lamp Gonioscopy. Baltimore, The William & Wilkins Company, 1957, 82-97.
7. Stefan, C., Iliescu, D., Batras, M. et al. Plateau iris – diagnosis and treatment. Romanian Journal of Ophthalmology, 2015, 59(1): 14-18.
8. Kiuchi,Y.,Kanamoto,T.,Nakamura,T. Double hump sign in indentation gonioscopy is correlated with presence of plateau iris configuration regardless of patent iridotomy. Journal of Glaucoma, 2009, 18(2): 161-164.
9. Li, Y., Wang, Ye., Huang, G. et al. Prevalence and characteristics of plateau iris configuration among American Caucasian, American Chinese and mainland Chinese subjects. The British journal of ophthalmology, 2014, 98: 474 – 478.
10. Moghimi, S., Chen, R.,Hamzeh, N. et al. Qualitative evaluation of anterior segment in angle closure disease using anterior segment optical coherence tomography. Journal of Current Ophthalmology, 2016, 28, 170 – 175.
11. Cronemberger, S., Filho, A., Ferreira, D. et al. Prevalence of plateau iris configuration and morphometric findings in patients with narrow angle or primary angle-closure glaucoma on ultrasound biomicroscopic examinations. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2007, Vol.48, 3863.
12. Chen, Y. Enhancing the early Differetial diagnosis of plateau iris, Plos ONE, 2015.
13. Mansoori, T., Sarvepally, Vijay, K. et al. Plateau iris in primary angle closure glaucoma: an ultrasound biomicroscopy study. Journal of Glaucoma, Vol.25, Issue 2, e82-e86.
14. Mochizuki, H., Takenaka, J., Sugimoto, Y. et al. Comparison of the prevalence of plateau iris configuration between angle-closure glaucoma using ultrasound biomicroscopy. Journal of Glaucoma, 2011, 20(5): 315-318.
15. Tornquist R. Angle- closure glaucoma in an eye with a plateau type of iris. Acta Ophtalmol 1958; 36; 419- 423.
16. Wand, M., Grant, W., Simmons, R. et al. Transactions. Section on Ophthalmology. American Academy of Ophthalmoly and Otolaryngology, 1977, 83:122- 130.
17. Ritch, R. Argon laser treatment for medically unresponsive attacks of angle-closure glaucoma. American Journal of Ophthalmology, 1982, 94:197-204.
18. Sassani, JW., Ritch, R., McCormick, S. et al. Histopathology of argon laser peripheral iridoplasty. Ophthalmic Surgery, 1993, 24:740-745.
19. Ramakrishnan, R., Mitra, A., Abdul, M. et al. To study the efficacy of laser peripheral iridoplasty in the treatment of eyes with primary angle closure and plateau iris syndrome, unresponsive to laser peripheral iridotomy, using anterior-segment OCT as a tool. Journal of Glaucoma, 2016, Vol. 25,5, 440-446.
20. Etter, Jr., Affel, El., Rhee, Dj. High prevalence of plateau iris configuration in family members of patients with plateau iris syndrome. Journal of Glaucoma, 2006, 15 (5): 394-398.
21. Yazdani, S., Akbarian, S., Pakravan, M. et al. Prevalence of angle closure in siblings of patients with primary angle-closure glaucoma. Journal of Glaucoma 2015, 24(2):149-153.
22. Yingjie, L., Ye, Elaine,W., Huang, G. et al. Prevalence and characteristics of plateau iris configuration among American Caucasian, American Chinese and mainland Chinese subjects. British Journal of Ophthalmology, 2013, Vol. 98, 4.
23. Feraru, G., Andrei, B., Victor, A. et al. Plateau iris – therapeutic options and functional results after treatment. Romanian Journal of Ophthalmology, 2017, 61(2): 117 – 122.
24. Feraru, G., Pantalon, A., Chiselita, D. et al. Plateau iris syndrome – case series. Romanian Journal of Ophthalmology, 2015, 59(3): 188-193.
25. Василева П., Кирилова, Й. Предпазване от зрително увреждане и слепота при глаукоми с тесен, закриващ се и закрит ъгъл. Глаукоми, 2016, том 5, 2, 36 – 44.
26. Кирилова, Й. и сътр. Едногодишни резултати от приложението на аргон лазерна иридопластика при пациенти със закрит камерен ъгъл. Резюме, 18-ти Конгрес на СОЛБ, 2016.
27. Esfandiari, H., Pakravan, M., Amouhashemi, N. et al. Low iris and anterior chamber volume is associated with deepening after laser peripheral iridotomy in primary angle closure suspects. Clinical and Experimental Ophthalmology, 2018, 256:2173-2179.
28. Jiang, Y., Chang, D., Foster, P. et al. Immediate changes in intraocular pressure after laser peripheral iridotomy in primary angle-closure suspects. Ophthalmology, 2012, Vol.119, 2.
29. Ritch, R., Liebmann, J. Argon laser peripheral iridoplasty. Ophthalmic surgery and lasers, 1996, Vol. 27(4): 289-300.
30. Smythe, B.,Ngo, Y. An overview of laser iridoplasty. Glaucoma today, 2012, 39 – 41.
31. Lee, J., Choi, J., Kim, Y et al. Laser peripheral iridotomy with iridoplasty in primary angle closure suspect: anterior chamber analysis by Pentacam. Korean Journal of Ophthalmology, 2011, 25(4): 252-256.
32. Bourdon, H., Aragno, V., Baudouin, C. et al. Iridoplasty of plateau iris syndrome: a systematic review, BMJ Open Ophthalmoly, 2019, 4:e 000340.
33. Lim, DK., Chan, HW., Zheng, C. et al. Quantitative assessment of changes in anterior segment morphology after argon laser peripheral iridoplasty: findings from the EARL Study Group. Clinical and Experimental Ophthalmology, 2019, 47:33-40.
34. Prata, T., Dorairaj, S., De Moraes, C. et al. Is preoperative ciliary body and iris anatomical configuration a predictor of malignant glaucoma development? Clinical and Experimental Ophthalmology, 2012, 41(6):541-5.
35. Quigley, HA., Friedman, DS., Congdon, NG. Possible mechanisms of primary angle-closure and malignant glaucoma, Journal of Glaucoma, 2003, 12(2):167-180.
36. Husain, R., Gazzard, G., Aung, T. et al. Initial management of acute primary angle closure. A randomized trial comparing phacoemulsification with laser peripheral iridotomy. Ophthalmology, 2012, Vol.119, 11, 2274-2280.
37. Nonaka, A., Kondo, T., Kikuchi, M. et al. Angle widening and alteration of ciliary process configuration after cataract surgery for primary angle closure. Ophthalmology, 2006, 113:437-441.
38. Singh, N., Pegu, J., Dubey, S. et al.To study the efficacy of laser peripheral iridoplasty in the treatment of eyes with primary angle closure and plateau iris syndrome, unresponsive to laser peripheral iridotomy,using OCT as a tool: Comment. Journal of Glaucoma, 2017, 26:123.
39. Al Mahroudi, Haitham Hilal, Alsheikheh, Ali. Plateau iris: An important anatomical configuration not to miss. Oman Journal of Ophthalmology, 2016, 9(3): 194-195.
Ключови думи: Закритоъгълна глаукома; плато ирис конфигурация; плато ирис синдром; лазерна периферна иридотомия, аргон лазерна периферна иридопластика
Адрес за кореспонденция:
Акад. Петя Василева
Специализирана очна болница за активно лечение
„Акад. Пашев”
ул. „Ем. Васкидович“ 51
1517, София
е-mail: centersight@sobalpashev.com
