Брой 11/2024
Д-р Т. Куртева, Д-р С. Казаков, Д-р А. Келчев, д.м.
Отделение по Кардиохирургия „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ” Сърдечносъдов център – София
Въведение
Засягането на аортната клапа е сред най-честите клапни заболявания в развитите страни и честoтата ӣ нараства с възрастта. Аортното клапно протезиране чрез тотална стернотомия е конвенционалният подход за лечение на аортната клапа. Въпреки доказаната ефективност и отличните дългосрочни резултати на процедурата, тя все още е свързана с повишен риск от усложнения като ранева инфекция и дехисценция на стернума [1]. В последните години все повече нараства броят на случаите, извършени чрез минимално инвазивно аортно клапно протезиране (MIAVR). Този подход вече се е утвърдил като алтернатива на конвенционалната хирургия, с цел да се намали „инвазивността“ на хирургичната процедура, като същевременно се запази същата ефективност, качество и безопасност на конвенционалния подход [2]. Въпреки тези предимства MIAVR е ограничено от по-дълго клампажно време и продължителност на екстракорпорално кръвообращение (ЕКК).
Дефиниция и хирургични достъпи при MIAVR
Дружеството на гръдните хирурзи (Society of Thoracic surgeon, STS) дефинира като минимално инвазивна всяка процедура, която не е извършена с тотална стернотомия и ЕКК [3,4]. През 2008 Американската сърдечна асоциация (American Heart Association, AHA) определя минимално инвазивната сърдечна хирургия като такава, извършена с малък разрез на гръдната стена и не включва конвенционалната стернотомия. [5]. На практика терминът минимално инвазивна хирургия включва специфична оперативна техника, която цели да се намали хирургичната инвазивност [3].
Най-често използваните минимално инвазивни достъпи са парциална горна министенотомия (МС), следвана от дясна предна мини торакотомия (ДТ). Други техники включват дясна парастернална инцизия, трансверзална стернотомия.
Селекция на пациентите
Селекцията на пациентите е от първостепенно значение за да се избегнат усложнения. Решението за приложимостта на процедурата се прави индивидуално за всеки пациент. Това до голяма степен зависи от предпочитанията и опита на хирурга, сърдечната функция, анатомията на гръдния кош и придружаващите заболявания [6]. Специално внимание трябва да се обърне на хабитуса на пациента – обезитет, деформации на гръдния кош, травми или предшестваща гръдна хирургия, както и анатомията на аортната клапа и аортния корен (степен на калцификация на клапата, аневризма на аортата, съпътстваща патология на митралната клапа). Наличието на порцеланова аорта и необходимост от коронарна реваскуларизация обикновено са контраиндикация за MIAVR [6]. Относителни контраиндикации за процедурата са ниска фракция на изтласкване, много къса или много дълга асцендентна аорта, малък аортен корен при възрастни пациенти, изискващо разширяване на корена на аортата и липса на трансезофагеална ехокардиография (ТЕЕ). Правилният подбор на пациентите води до отлични ранни и късни резултати, които са сходни на конвенционалната стернотомия, а в някои случаи по-добри.
Образна диагностика
Стандартните предоперативни образни методи включват рентгенография на бял дроб и сърце, трансторакална ехокардиография и коронарна ангиография. Провеждането на компютърна томография (КТ) с триизмерна рeконструкция позволява да се получи прецизна информация за анатомичните особености на гръдния кош, асцендентната аорта и аортната клапа и помага в избора на хирургичен достъп [7]. Пациентите, подходящи за дясна торакотомия трябва да отговарят на следните критерии: асцендентната аорта на нивото на трункус пулмоналис да е разположена надясно; разстоянието от асцендентната аорта до стернума да не надвишава 10 см; ъгълът между срединната линия и асцендентната аорта да е по-голям от 45°.
Контраиндкации за дясна миниторакотомия са много понижена помпена функция на сърцето, морбиден обезитет, калциноза на възходящата аорта, масивна калциноза на аортната клапа с малък аортен клапен пръстен, предшестваща сърдечна хирургия, анамнеза за десностранен плеврит, дилатация на аортния корен [7].
ТЕЕ играе важна роля по време на MIAVR. Детайлната оценка на сърдечната анатомия и функция помага за потвърждаване на окончателната диагноза и успеваемостта на хирургичната процедура. В допълнение под ТЕЕ контрол се осъществява канюлирането на аортата и горната празна вена. Интраоперативното ТЕЕ помага в позиционирането на водачите и правилно поставяне на канюлите, оценка на клапната функция в реално време, левкамерната помпена и диастолна функция, деаерация на сърдечните кухини, излизане от ЕКК и резултат от хирургичната процедура. Приложението на ТЕЕ за ранна диагностика на периоперативни усложнения подобрява изхода на пациентите, лекувани с MIAVR [8].
Следоперативно кървене
Намаляването на следоперативното кървене и нуждата от преливане на кръвни продукти са едни от най-големите предимства на MIAVR. Редица проучвания потвърждават този факт. Bonacchi et al. показват, че 37,5% от пациентите, оперирани с минимално инвазивен достъп, имат нужда от преливане на кръвни продукти спрямо 62,5 % от оперираните с конвенционална хирургия [9]. Мета анализ, обхващащ 26 клинични проучвания (4586 пациенти), потвърждават намалена кръвозагуба при пациентите с MIAVR в първите 24 часа след процедурата [10]. Прието е, че при минимално инвазивните техники има по-малка загуба на кръв, което води до намаляване на заболеваемостта и смъртността, свързани с усложнения от кръвопреливане и следоперативно кървене [11].
Следоперативно възстановяване и рехабилитация
Особено важно предимство на MIAVR е по-бързото възстановяване. По-добрата стабилност на гръдния кош и стернума водят до по-добра респираторна функция, което намалява периода на механична вентилация. Това води до по-бързо раздвижване, по-кратък престой в сърдечна реанимация, по-кратко време за рехабилитация и намаляване на болничния престой [12-16]. Друг важен аспект за по-бързото възстановяване е намаляването на следоперативната болка в сравнение с тази при тоталната стернотомия. Вероятно това се дължи на по-малкия разрез и факта, че повечето медиастинални структури са интактни [17]. Важно е да се отбележи и липсата на каквито и да е двигателни ограничения при пациентите, оперирани през дясна миниторакотомия.
Раневи усложнения
По-добрият козметичен резултат е безспорно предимство на MIAVR. Освен че по-малкият разрез води до по-добър физически, а също така и психически комфорт (понеже се възприема като по-малка процедура), той е свързан и с по-бързо възстановяване и рехабилитация. По отношение на стерналните раневи инфекции редица проучвания не показват предимство на MIAVR пред конвенционалната стернотомия [18]. Дори в случаите на спешно преминаване към тотална стернотомия рискът от инфекции и нестабилност на стернума не се увеличава [19]. При пациентите, при които се използва феморално канюлиране, се наблюдава допълнителен риск от раневи усложнения, поради това феморалната канюлация се избягва при морбидно обезни пациенти.
Преживяемост и смъртност
Към момента повечето данни посочват сходна интраоперативна смъртност, като все повече нарастват доказателствата за понижение в честотата на ранна болнична смъртност при минимално инвазивните процедури. В мета анализ, публикуван наскоро, са сравнени краткосрочни и средносрочни резултати от минимално инвазивна хирургия на аортна клапа и транскатетърно аортно клапно протезиране (TAVI), като резултатите в средносрочен план са в полза на хирургията по отношение на смъртността, поради по-високата честота на парапротезна регургитация и нужда от импантация на пейсмейкър в групата с TAVI. Вероятно това се дължи на намалената нужда от кръвни продукти и по-бързото възстановяване. Докладвани са резултати за сходна оперативна смъртност с конвенционалната хирургия, при постигане на отлични резултати и висока степен на безопасност [21].
Заключение
MIAVR е безопасна процедура с отличен постоперативен изход по отношение на заболеваемост, смъртност, по-кратък болничен престой и по-бързо възстановяване. Подходящата селекция на пациентите има ключово значение за успеваемостта на метода. MIAVR може да се прилага като алтернатива на конвенционалното хирургично лечение при същата ефективност и безопасност.
Библиография
1. Mattia Glauber, Matteo Ferrarini, Antonio Miceli, Minimally invasive aortic valve surgery: state of the art and future directions , 31 Annals of cardiothoracic surgery, Vol 4, No 1 January 2015.
2. Young CP, Sinha S, Vohra HA. Outcomes of minimally invasive aortic valve replacement surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2018;53:ii19–ii23.
3.Schmitto JD, Mokashi SA, Cohn LH. Minimally-invasive valve surgery. J Am Coll Cardiol 2010;56:455-62.
4. STS National Database Spring 2003, Executive Summary. Duke Clinical Research Institute, Durham, NC (2003).
5. Rosengart TK, Feldman T, Borger MA, et al. Percutaneous and minimally invasive valve procedures: a scientific statement from the American Heart Association Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, Council on Clinical Cardiology, Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Group, and Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2008;117:1750-67.
6. Moscoso Ludueña M, Rastan AJ. Complications and conversions in minimally invasive aortic valve surgery. Ann Cardiothorac Surg. 2015; 4: 94-98.
7. Glauber M, Miceli A, Bevilacqua S, et al. Minimally invasive aortic valve replacement via right anterior minithoracotomy: early outcomes and midterm follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;142:1577-9.
8. Jha AK, Malik V, Hote M. Minimally invasive cardiac surgery and transesophageal echocardiography. Ann Card Anaesth. 2014; 17: 125-132.
9. Bonacchi M, Prifti E, Giunti G, Frati G, Sani G. Does ministernotomy improve postoperative outcome in aortic valve operation? A prospective randomized study. Ann Thorac Surg 2002; 73: 460-465
10. Brown ML, McKellar SH, Sundt TM, Schaff HV. Ministernotomy versus conventional sternotomy for aortic valve replacement: asystematic review and meta-analysis. J Thorac Cardiovasc Surg 2009; 137: 670-679.
11. Murphy GJ1, Reeves BC, Rogers CA, Rizvi SI et al. Increased mortality, postoperative morbidity and cost after red blood cell transfusion in patients having cardiac surgery. Circulation 2007; 116: 2544-2552
12. . Doll N, Borger MA, Hain J, Bucerius J, Walther T, Gummert JF, Mohr FW. Minimal access aortic valve replacement: effects on morbidity and resource utilization. Ann Thorac Surg 2002; 74: S1318-S1322.
13. Korach A, Shemin RJ, Hunter CT, Bao Y, Shapira OM. Minimally invasive versus conventional aortic valve replacement: a 10-year experience. J Cardiovasc Surg (Torino) 2010; 51: 417-421.
14. Brinkman WT, Hoffman W, Dewey TM, Culica D, Prince SL, Herbert MA, Mack MJ, Ryan WH. Aortic valve replacement surgery: comparison of outcomes in matched sternotomy and PORT ACCESS groups. Ann Thorac Surg 2010; 90: 131-135.
15. Moustafa MA, Abdelsamad AA, Zakaria G, Omarah MM. Minimal vs median sternotomy for aortic valve replacement. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2007; 15: 472-475.
16. Sharony R, Grossi EA, Saunders PC, Schwartz CF, Ribakove GH, Culliford AT, Ursomanno P, Baumann FG, Galloway AC, Colvin SB. Minimally invasive aortic valve surgery in the elderly: a case-control study. Circulation 2003; 108 Suppl 1: II43-II47
17. Machler HE, Bergmann P. Minimally invasive versus conventional aortic valve operations: a prospective study in 120 patients. Ann Thorac Surg 1999; 67: 1001-1005.
18. Johnston DR, Atik FA, Rajeswaran J, Blackstone EH, Nowicki ER, Sabik JF 3rd, Mihaljevic T, Gillinov AM, Lytle BW, Svensson LG. Outcomes of less invasive J-incision approach to aortic valve surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2012; 144: 852-858.
19.Tabata M, Fukui T, Takanashi S. Do minimally invasive approaches improve outcomes of heart valve surgery? Circ J 2013; 77: 2232-2239.
20. Sayed A, Almotawally S, Wilson K, et al. Minimally invasive surgery versus transcatheter aortic valve replacement: a systematic review and meta-analysis. Open Heart. 2021:e001535.
21. . Grossi EA, Galloway AC, Ribakove GH, Zakow PK, Derivaux CC, Baumann FG, Schwesinger D, Colvin SB. Impact of minimally invasive valvular heart surgery: A case-control study. Ann Thorac Surg 2001; 71: 807-810.
Ключови думи: Аортна клапа, минимално инвазивнo аортно клапно протезиране, аортна стеноза, парциална стернотомия, дясна миниторакотомия
Адрес за кореспонденция:
Д-р Тонка Куртева
Отделение по Кардиохирургия, Аджибадем
Сити Клиник УМБАЛ – Сърдечносъдов център” –
София
“Околовръстен път”, 127
тел.: +359 898 201 225
e-mail: t.kourteva@abv.bg
