Брой 10/2011
Д-р Л. Киров
Фразеологичното съчетание burnout syndrome (BOS) – Синдром на изпепеляването, се появява за първи път в началото на седемдесетте години на ХХ век. Хората, при които най-често се развива BOS, са подложени на постоянно нарастващ стрес. Те упражняват професии, при които трудът е свързан с предоставяне на някакъв вид услуга на други хора, при което е необходимо да осъществяват ежедневни, многобройни и най-често директни, „на живо”, а не опосредствани (например чрез интернет), интерперсонални контакти.
BOS е физически, умствен и емоционален отговор към постоянни високи нива на стрес, свързан с упражняваната професия. Обикновено се изразява в телесна и умствена умора, съчетана с чувство на безнадеждност, безсилие, неуспех и неудовлетвореност от свършената работа и собственото представяне, както и променено отношение към реципиента на услугата, което варира от безразличие до агресия. За развитието на BOS допринасят и прекомерните изисквания, които произтичат както от човешката същност (например много големи очаквания от самия себе си) или пък са наложени от фактори извън самата личност (от семейството, службата или обществото). Възниква тогава, когато личността е неспособна да отговори на тези изисквания или пък ценностите не са сходни. Резултатът е влошаване на здравето на страдащия и качеството на предлаганата от него/нея услуга.
Професията на лекаря отговаря на всички условия за възникване на БАС и я превръща в едно от най-благодатните полета за неговото развитие. Има обаче специфични само за общата медицинска практика характеристики, които я отличават от останалите специалности в медицината и я определят като истински „инкубатор” за БАС. По значими от тях са:
1. Био-психо-социалният подход.
2. Грижа за човека (независимо здрав или с болест) от раждането до смъртта.
3. Непрекъснатост на предоставяната от ОПЛ медицинска услуга.
4. Използва методи и средства, които не са типични за клиничната медицина (използва пълноценно ресурсите на семейството и публичните общности; методите на психологията и др.).
5. Медицина на „първия контакт”. Лекарят среща пациента, без предварително да е ориентиран за областта, в която е вероятният проблем. Може да бъде във всяка област на медицината. При тесния специалист/консултант пациентът отива с предварителна насоченост към проблема – кардиология, ендокринология или друго, което стеснява значително диапазона на диагностициране. Ето защо определяме общата медицина като специалност, която представлява палитра от познания в различни области на медицината (от акушерство и гинекология до кардиология в съответното ниво на компетентност).
6. „Ефект на дистанционното” (Л. Киров), което или бързо превключва различни програми, или е блокирало и разнообразието е малко, или липсва. В първия случай има бързо сменящи се предизвикателства и изисквания (решаване на много и разнообразни казуси). Това означава, че в рамките на един работен ден през амбулаторията може да преминат болни и здрави хора на възраст от няколко дни до дълбока старост с медицински проблем/и за решаване – от шарка при децата през фимоза, акнето на младежа и шизофренията, депресията, пневмония, после синуит, последван от остро предсърдно мъждене, бъбречна криза и т. н. При всеки от тях ОПЛ трябва да постави правилната диагноза и да назначи лечение, което да отговаря на финансовите възможности на пациента и психо-културалните му нагласи, като процесът на диагностика и лечение започва и завършва в амбулаторията. Или пък да определи необходимостта от изследване, консултация или хоспитализация и да убеди пациента, че трябва да извърши препоръчаните действия. Ако пациентът остане на амбулаторно лечение, както е в повечето случаи, семейният лекар трябва да направи така, че болният да изпълнява стриктно дадените препоръки. Всичко това в рамките на минути. В другия случай може да доминира монотонност в работата (особено при хронично болните пациенти), която поради липсата на професионално „предизвикателство” създава усещането за „задънена улица” в кариерата.
7. Немедицински дейности – мениджмънт на практиката, счетоводство и др., които освен своята специфика са натоварени с още интерперсонални контакти.
8. Работа в условия на ограничен финансов ресурс при повишаващи се изисквания и разходи .
9. Солова дейност – лекарят няма на кого да се опре и с кого да сподели проблем или отговорност, както в останалите сфери на медицинска дейност. Важи особено за ОПЛ в селските райони.
10. Работа с голям брой хора в различна възраст и различна култура и социално-икономически статус.
11. ОПЛ в системите на здравеопазване като нашата изпълняват и ролята на Gatekeeper. Това предразполага към конфликт, който е породен от несъответствието в преценката и желанията на някои пациенти и решението на лекаря относно случая, основано на професионалната квалификация и опит. Често конфликтът е предопределен от наложените от системата правила на работа.
12. Лесен достъп до ОПЛ в сравнение с останалите нива в системата на здравеопазване, което определя и много по-големия брой контакти пациент/лекар в първичната медицинска помощ и е предпоставка за фокусиране на доволство и недоволство най-вече върху работещите в ПИМП.
Към изброените можем да добавим и други фактори, които не произтичат от същността на общата медицина, но определено влияят стресогенно върху условията на работната среда и водят до развитието на BOS: бумащина и „бюрократизиране” на медицината; нежелани телефонни обаждания; недостатъчно време за общуване с отделния пациент; работа с проблемни пациенти; работа с терминално болни; нереалистични очаквания от страна на обществото; риск от съдебни процеси и санкции; загуби (професионално-квалификационни; емоционални; финансови); липса на перспектива за професионално развитие; негативно въздействие на работата върху семейните отношения и социалния живот; трудности при осигуряване на заместник; невъзможност за осигуряване на достатъчно време за отдих; некоректно отношение от здравноосигурителните фондове; лоши взаимоотношения с колеги от останалите специалности; трудности при осъществяване на продължаващо медицинско обучение и специализация (особено за ОПЛ, работещи в малки градове и села) и др.
Посочените дотук характеристики на общата медицинска практика са валидни в една или друга степен и за другите страни. В България обаче реформата в системата на здравеопазване и най-вече начинът, по който тя се реализира – недостатъчната компетентност и прекалена продължителност, създаде фактори/стресори, част от които са уникални по съдържание, други по сила и продължителност на действие и придадоха на общата медицинска практика специфичен български облик на съществуващия в нея стрес. Това са:
Рязка и коренна промяна в статуквото и стереотипа на една значителна по брой група лекари (близо 6000) – „шокова” промяна:
– изведнъж, без преходен период на тези лекари бяха вменени нови, различни от изпълняваните с години задължения;
– значителна част от тези принудително превърнати в ОПЛ лекари към момента на промяната бяха изградени специалисти с призната специалност по педиатрия, вътрешни болести, по-рядко друга;
– от държавни служители лекарите бяха превърнати принудително в самостоятелни фирми, регистрирани по Търговския закон, което означава собствено счетоводство, персонал, наеми, заплати на служители и др.;
– тези лекари нямаха друга алтернатива и бяха изправени пред дилемата „ОПЛ или безработен”.
Сам по себе си емоционалният заряд на „шоковата” промяна – изненада, неизвестност, житейска и професионална дилема, чувство за загуба и неяснота дали е за добро, необходимост да започнеш отначало (например специализация), при условие че вече си изминал пътя – е определено уникален по вид и сила български стресор, белязал институционализирането на общата медицинска практика и общопрактикуващия лекар. Неговото действие бе краткотрайно, но осигури „летящ старт” на процеса на постоянно повишаващи се нива на стрес, за което пък допринася поетапното включване на останалите „български” стресори:
– Липса на яснота за същността на общата медицина и общата практика сред лекарите и обществеността към момента на промяната, а дори и сега.
– Вменяване на много задължения и отговорности при ограничена свобода на действие.
– Задължение за придобиване на специалност Обща медицина в определен срок независимо от възрастта и наличието на друга такава като условие за практикуване.
– Негативно отношение и липса на подкрепа от власт и общество, особено в началото на реформата – внушавани на обществеността митове за некомпетентността, ниската квалификация, богатството на ОПЛ и ниското качество на услугата, която предоставят.
– Липса на специалност по обща медицина и каквото и да е специализирано обучение по обща медицина при над 95% от ОПЛ към момента на промяната.
– Ежегодна промяна (особено в началото на реформата) на правилата за работа чрез Националния рамков договор и чести, често несъобразени с реалността промени в законодателството.
– Липса на достатъчна защита от съсловната организация.
– Подчертан негативитет на останалата част от съсловието към ОПЛ, който не е резултат от нарушена комуникация, сочена в литературата като причина за подобно отношение в други страни.
– Несъобразена с нуждите на общата медицина система за специализация.
– Недоизградена и в недостатъчна степен съобразена със спецификата на работа на ОПЛ система за продължаващо медицинско обучение.
– Целенасочена дискриминация на ОПЛ като медицински специалист.
– Некоректно партньорство от страна на монополния здравноосигурителен фонд и др.
– Въздействието на посочените характеристики на общата медицинска практика, някои от които валидни само за България, е определено силно стресогенно и резултатът от тяхното въздействие върху ОПЛ поставя голяма част от тази професионална група (70%, 2005; 88.7%, 2007/2008 – Л. Киров) в условията на постоянен и повишаващ се стрес, довел до възникването и проявите на BOS.
Предвид особеностите и значението на общата медицинска практика и ОПЛ като изпълнители на този вид медицинска дейност за здравето на всяко общество, разпространението, степента на изява и факторите, които водят до BOS сред представителите на тази професионална група лекари, следва да бъдат проучени с особено внимание, тъй като „лекарите на първия контакт” – ОПЛ, осигуряват около 80% от здравните услуги на населението в България. През амбулаториите за първична помощ ежегодно преминават около 30 млн. български граждани, което е десетки пъти повече, сравнено с останалите части на системата на здравеопазване. Тази всеобхватност и обемност на дейността на ОПЛ е предиктор и детерминанта на размера на евентуалните отрицателни последици (щети) от разпространението на BOS сред ОПЛ поради факта, че BOS освен „Ерозия на душата” и „неизказана болка на лечителите” (Спикард, Габе и Кристенсен, САЩ – 2002) е и фактор, чието въздействие има опустошителен ефект върху качеството на извършваната за пациентите услуга. Това налага много задълбочено проучване и анализ на причините и предпоставките за възникване на БАС сред ОПЛ в България и предприемане на мерки за тяхното редуциране или отстраняване, като част от тях трябва да бъдат насочени към превръщане на общата медицинска практика от „инкубатор” на БАС в привлекателно за лекарите поле за професионална кариера.
