Брой 4/2024
Проф. д-р И. Коцев, д.м.н.
Клиника по гастроентерология, МБАЛ – Варна
Фекалната инконтиненция (ФИ) клинично се представя с трудности или с невъзможност за контрол при задържането на твърди и течни фекалии, или чревни газове. Среща се средно в 2% от населението. С възрастта зачестява и над 65 години се среща вече с честота от 7%. Възможно е реалната честота да е по-голяма, тъй като болните прикриват страданието си поради притеснение и срам.
При фекална инконтиненция е налице невъзможност за контрол на дефекацията и фекалиите изтичат без предупреждение. Фекалната инконтиненция има широк спектър – от нежелано и неконтролирано изпускане на газове, през случайно изтичане на фекалии при изпускане на газове до пълна загуба на контрол върху изхожданията. ФИ влошава силно качеството на живота.
Пациентите с ФИ имат неволево изпускане на течни или твърди фекалии. При истин
ска анална инконтиненция е налице загуба на контрол върху аналния сфинктер, който последен позволява изпускането на фекалиите. Съществува обаче и ФИ, която се обуславя и е симптом на други болестни състояния – хемороиди, ректален пролапс, анална фисура, IBD (язвен колит и болест на Crohn), паразитоза, свръхупотреба на лаксативи, лоша хигиена. Съществуват различни степени на тежест.
Фекалната инконтиненция представлява болестно състояние, което психологически и социално уврежда личността, води до загуба на самочувствие, загуба на самоувереност, стесняване на социалните контакти, самоизолация, депресия.
Етиология
ФИ има различна етиология. Един или комбинация от няколко фактора водят до невъзможността за контрол върху изпускането на газове и фекалии. Някои вродени аномалии могат да обуславят това състояние – spina bifida и миеломенингоцеле. При IBD може да се наблюдава императивна диария до степен на ФИ. Някои хирургични интервенции в тази област могат да доведат до увреда на вътрешния сфинктер и да причинят ФИ – хемороидектомия, сфинктеротомия, анална дилатация.
Причините могат да се групират по следния начин:
• ЦНС
• Вегетативна нервна система
• IBD, IBS (синдром на раздразненото черво)
• Тежка и продължителна диария или констипация
• Мултиплена склероза
• Централно-мозъчен инцидент
• Захарен диабет
• Анална хирургия
• Травма на гръбначния мозък
• Spina bifida
• Тежко вагинално раждане
• Радиотерапия на таза
Различни болестни състояния, които увреждат нервната система, могат да затруднят контрола върху аналните сфинктери. Най-често това са захарен диабет (диабетна невропатия), мозъчен инсулт, травма на гръбначния мозък, невродегенеративни болести. При тези болести може да се загубят нормалните усещания или сложната функция на анално задържане.
Вагиналното родоразрешение се приема като предразполагащ фактор за поява на ФИ. Тежкото вагинално раждане може да причини разкъсване на вътрешния и външния анален сфинктер или да увреди тазовата нервна мрежа вследствие продължителен натиск, разтягане и исхемия. Смята се, че по-важна роля играе разкъсването на сфинктерите, отколкото увреждането на тазовите нерви. В свое проучване Abramowitz L. et al. открива сфинктерни дефекти след вагинално родоразрешение в 16,7% (установими ендосонографски), а сред тях 9% с анална инконтиненция. Други проучвания показват сфинктерно разкъсване при 35% от първескините и при 44% от многораждали, но без развитие на ФИ. Описани са и случаи с ФИ след цезарово сечение.
Напредналата възраст също е рисков фактор за отслабен контрол върху сфинктерите, отбелязва се намаляване на сфинктерното налягане и влошаване на сензорната функция на тазовите нерви. В някои проучвания като рискови фактори се описват диабетна вегетопатия, депресия, напреднала възраст, повече раждания.
Епидемиология
Поради социалното стигматизиране е трудно да се оцени точно. Съобщава се за честота от 2% до 20%, с медиана 7,7%. Съществуват големи разлики според възрастта. При млади жени (до 30 години) е описана честота до 7%, докато сред възрастни жени (над 70 години) достига 22%. В старчески приюти се среща с честота от 25% до 35%.
От друга страна съществуват разлики поради различията в определението – незадържане на газ, течни или твърди фекалии. Повечето изследователи посочват средна честота сред общата популация от 2%-3%. 3-6 месеца след вагинално раждане или цезарово сечение 13%-25% развиват в някаква степен фекална инконтиненция.
При сравнение на 3 групи раждали жени (вагинално, с епизиотомия и цезарово сечение) не се открива разлика в честотата на ФИ. Повечето автори изтъкват като рискови фактори: напредналата възраст, тежка депресия, уринарна инконтиненция, коморбидитет, трудно вагинално раждане.
Патофизиология
Чревната функция се контролира от много фактори:
• Анално сфинктерно налягане
• Аноректални усещания
• Ректална разтегливост
• Дебелочревно транзитно време
• Фекален обем
• Фекална консистенция
• Адекватен контрол от ЦНС
• Адекватен достъп до тоалетна
Ако някой или някои от тези фактори са нарушени, може да настъпи фекална инконтиненция. Анатомичните структури, които поддържат контрола върху фекалното задържане и евакуация са:
• Ректумът е резервоар, който може да поеме до 300 ml обем без да се повишава налягането. Надхвърлянето на този обем предизвиква спешен повик за дефекация. Ректумът се свързва с ануса чрез мускулна тръба с дължина 3-4 cm, разположена в спокойно положение под прав ъгъл от 90° спрямо ректума, който става тъп (110°-130°) по време на дефекация и по този начин позволява осъществяване на фекалния пасаж.
• Вътрешният анален сфинктер се инервира от ентералната нервна система и отговаря за 80%-85% от тонуса на аналния канал в покой. Аноректалният инхибиторен рефлекс позволява отпускане на вътрешния сфинктер и това дава възможност на аналните сензорни рецептори да преценят ректалното съдържимо. По този начин се разграничава твърда или течна фекална консистенция от газ.
• Външният анален сфинктер, инервиран от пудендалния нерв (с моторни и сетивни аксони, излизащи от вентралните клонове на сакралните спинални нерви S2-S4), се съкращава и поддържа континенцията по време на внезапно повишение на вътрекоремното налягане (кашлица, повдигане на тялото)
• Musculus puborectalis формира еластична превръзка около аноректалната връзка и поддържа аноректалния ъгъл, което задържа анатомичната бариера срещу изтичане на фекалии.
Всъщност фекалната континенция се поддържа от сложно взаимодействие на няколко системи, мускули и нерви. Когато фекалната маса достигне ректума, това причинява разтягане в него. Усещането от това разтягане се пренася по аферентните парасимпатикови нерви S2-S4, които индуцират релаксация в ректоаналния инхибиторен рефлекс и съкращение в ректоаналния контрактилен рефлекс, с което става възможен актът на дефекация. Когато с ЦНС се пожелава дефекация, аноректалният ъгъл се изправя (което се улеснява от клякане и сядане), а вътрекоремното налягане се повишава чрез напъване. Това води до слизане надолу на тазовото дъно, контракция на ректума, инхибиране на външния анален сфинктер, с последваща евакуация на ректалното съдържимо.
Ректалната лигавица е богато снабдена с нервни окончания, които разграничават фекалната маса дали е течна или твърда. Смята се, че нарушените усещания в аноректалната област допринасят за фекалната инконтиненция.
Всяко патологично състояние, което нарушава описаните процеси, напр. травма, инсулт, парализа, трудно вагинално родоразрешение, може да доведе до фекална инконтиненция.
Клинична изява
Изяснява се характера на инконтиненцията:
• За газове
• За фекалии (течни или твърди)
Фекалната инконтиненция може да протича по 3 типа:
• Пасивна инконтиненция – неосъзнато пасивно фекално изтичане без никакви усещания (най-често при неврологични увреждания и болести, нарушени аноректални рефлекси или сфинктерна дисфункция)
• Спешна (императивна) инконтиненция – невъзможност да се задържат фекалиите, независимо от активните опити за задържане със запазени предварителни усещания (най-често при сфинктерна дисфункция или невъзможност на ректума да задържи фекалиите)
• Фекално изтичане (просмукване) – нежелано изтичане на фекалии, често след дефекация с нормална континенция; някои автори наричат този тип псевдоинконтиненция
Необходимо е да изясним продължителността и типа на ФИ, честотата на епизодите, налични болести и провеждани операции. Необходима е щателна акушерска анамнеза – брой на ражданията, прилагане на форцепс, епизиотомия, секцио, данни за лацерации и сутури. Важно е уточняването на приеманите лекарства с преценка на възможността им да причинят диария или запек.
Трябва да се изясни наличието на захарен диабет, болести на щитовидната жлеза, IBD, неврологични болести, уринарна инконтиненция, болести на гръбначния стълб и гръбначния мозък, които могат да обуславят наблюдаваната инконтиненция. При необходимост се снема щателен неврологичен статус. Прави се оглед на аналната област и ректално дигитално изследване, с което се оценява и аналния тонус. За детайлно уточняване на състоянието са необходими ендоскопия, ендоректална ехография, магнитен резонанс (MRI), анална манометрия, дефекография.
Диагноза
При всички случаи с ФИ трябва да се потърси подлежаща болест или състояние, което я обуславя. Подробната анамнеза за миналото здравословно състояние има важно значение – раждане, захарен диабет, болести на щитовидната жлеза, операции, травми, неврологични болести. Добре снетият физикален и локален статус са задължителни. Дигиталното ректално изследване дава представа за тонуса на сфинктерните мускули.
За диагнозата са важни следните обстоятелства, които трябва да се изяснят:
• Тежест на оплакванията, честота, инконтиненция на газ, течни или твърди фекалии
• Възможността на пациента да усеща позивите за дефекация
• Степента на влошено качество на живот
• Необходимост от постоянно носене на памперси
Съществуват точкови скали, с чиято помощ може да се определи количествено степента на увреждането. Изследванията, които се правят са в зависимост от наличието или отсъствието на диария с течни изпражнения. При установена диария с течни фекалии са необходими следните изследвания:
• Микробиологично изследване на фекалии (чревни инфекции)
• Стеаторея (екзокринна панкреасна недостатъчност)
• Изследване за захарен диабет
• Щитовидни хормони (хипертиреоидизъм)
• Лакатзен дефицит
• Фруктозна непоносимост
• Колоноскопия – IBD, неоплазия, стриктура, възпаление
При липса на диария и при неповлияване от обичайна диетична и медикаментозна интервенция са необходими и други допълнителни изследвания. Провеждат се специализирани изследвания – аноректална манометрия, ректална ендосонография, образни методи и специализирани изследвания. Пълният диагностичен набор включва:
• Ректална ендосонография – оглеждат се за промени вътрешния и външния анален сфинктер
• MRI е високо информативен метод за оценка на тазова патология
• Балонен експулсионен тест – малък балон се вкарва ректално и се пълни с вода, времето за експулсия над 3 минути говори за болестно състояние, свързано с дефекацията
• Анална манометрия – налягане в покой и при напън
• Електромиография – оценява се нервно-мускулния синхрон в тази област
• Дефекография – дефекация на контрастна материя под рентгенов контрол
• Латентното време на пудендалния нерв при подаване на импулс сакрално и проследяване на съкращение/отпускане на аналния пръстен – оценка на миелиновата функция на периферните нерви и на тазовия невромускулен интегритет
Уточняването на полежащата болест е от важно значение за терапевтичния подход.
Усложнения
Пациентите с ФИ обикновено са с мъчително безпокойство и депресия. Предлаганите множество методи за лечение говорят, че надежден метод трудно се открива. Качеството на живот е ниско, развива се самоизолация и социална изолация. Различни усложнения, произлизащи от персистиращата ФИ, се развиват в хода на проследяване:
• Анална болка
• Кървене, хематом
• Кожни, подкожни, уринарни и системни инфекции
• Перианално възпаление, кожна мацерация, разязвявания
• Некроза
Диференциална диагноза
Обсъждат се различни състояния с подобна изява:
• Ректовагинална фистула
• Вагинално или ректално чуждо тяло
• Перианална и анална фистула
• Аноректален абсцес
• Prolapsus recti
• IBD
• Енкопреза (у деца)
Лечение
Когато се установи подлежаща и причиняваща болест най-добрият подход е да се пристъпи към нейното активно и пълно лечение – захарен диабет, хипертиреоидизъм, неврологично страдание, IBD, IBS. При тежка диария или тежък запек се провежда системна терапия за овладяване на тази симптоматика. Терапевтичният подход невинаги е лесен и затова се използват различни методи за повлияване и лечение:
• Консервативно лечение
• Диетични мерки
• Противодиарийна терапия (при диария)
• Терапия против запек (при запек)
• Медикаментозно лечение
• Трениране на червото
• Упражнения за тазовото дъно
• Инвазивно лечение
• Хирургия
• Локална инжекционна терапия
• Електростимулация на аналния сфинктер
• Вагинален чревен контрол
• Изкуствен анален сфинктер
• Радиофреквентно лечение
Препоръчително е до овладяване на симптоматиката пациентите да носят памперси.
При наличие на запек пациентите се съветват да консумират повече влакнини (фибри) – плодове, зеленчуци, пълнозърнест хляб, с прием на достатъчно течности и вода.
При данни за диария е необходимо от диетата да се изключат стимулиращи перисталтиката храни и напитки. Спира се приемът на алкохол, газирани напитки, кафе, чай, храни с подсладители (сорбитол), пикантни, лютиви и пържени ястия. Изключват се храни, съдържащи лактоза и фруктоза. Понякога включването на храни с фибри (пълнозърнест хляб, зеленчуци, плодове, ядки) повишава обема на фекалиите чрез абсорбция на вода от влакнините, което пък подобрява навременното усещане на дефекационните позиви. Понякога пациентите трудно спазват такава диета, затова при тях може да се добавят хранителни добавки с фибри (Mucofalk).
Необходимо е поддържане на добра хигиена – редовно измиване на перианалната кожа с приложение на бариерен крем (с цинков окис). За профилактика на мацерация и разраняване след всяко изпускане е необходимо добро измиване, подсушаване и поставяне на крем в перианалната област.
Целта на медикаментозното лечение е да се подобри консистенцията на фекалиите и да се редуцира броя на дефекациите. За подобряване на фекалната консистенция се използват набъбващи агенти – метилцелулоза (Methylcellulose, Citrucel). При изразена диария се прилага Imodium, 3 пъти по 4 mg за редуциране броя на дефекациите, за увеличаване на транзитното време и за повишен анален сфинктерен тонус в покой. Може да се използват някои леки спазмолитици, с цел да се забави перисталтиката и панкреасни ензими, с цел подобрено смилане. Ако е налице малабсорбция на жлъчни соли, провежда се съответно лечение за жлъчно солева секвестрация (Cholestyramine). При постменопаузални жени може да е от полза хормонална заместителна терапия. В случаите с комбинирана фекална и уринарна инконтиненция може да помогне приложение на Аmitriptyline. При запек се използват лаксатива, а понякога е от полза провеждането на очистителни клизми.
Ако всички тези мерки не помагат, необходимо е да се проведат специализирани изследвания – манометрия, MRI, ендосонография и др., за да се приложи специализирано или хирургично лечение.
Прилага се комплекс от упражнения за укрепване на тазовото дъно. За целта се използват физиотерапевтични консултации и процедури, кинезитерапевтични и самостоятелни домашни упражнения.
Желателни са различни програми за трениране на дебелото черво. Програмите включват:
• Категорични промени и алиментарни забрани за редукция на наличните диария или запек
• Създаване на динамичен стереотип за редовна рутинна дефекация в определено време (напр. след храна)
• Подпомагане на пълното изпразване на червата с прием на горещи напитки или сядане на тоалетната чиния под облекчаващ дефекацията ъгъл
Хирургия
Хирургична интервенция се прилага, когато приложените консервативни лечебни методи не подобряват състоянието. Целта на хирургичните процедури е да се осъществи по-добър контрол върху мускулния апарат в зоната. Използват се следните хирургични техники:
• Възстановяване на увредените мускулни анални сфинктери – сфинктеропластика (при родилна травма)
• Хирургично увеличаване на аноректалния ъгъл (слабост на сфинктера)
• Неосфинктер със скелетна мускулатура – m. gracilis или m. gluteus (при тежка деструкция на сфинктера)
• Увеличение на ректалния резервоар чрез илео-ректална пластика (при ректална сензомоторна дисфункция)
• Колостомия (рядко)
Други терапевтични интервенции
• Инжектиране на обемна инертна материя (силикон) в аналната мускулатура, за да се подобри задържащата функция
• Подкожно присаждане на малко електронно устройство (подобно на pacemaker), което осъществява добра нервно-мускулна стимулация (на сакралните неври)
• Апарат за вагинален чревен контрол – приложим при жени чрез поставяне на надуваем балон вагинално, който оказва налягане върху ректума и аналния канал като намалява броя на инконтинентните епизоди. Пациентката може сама да напомпва и да изпуска въздуха от балона като периодично балонът трябва да се изважда за почистване
• Изкуствен анален сфинктер с балон в дисталния ректум, който е свързан с резервоар; при дефекация водата се изтегля от балона в резервоара, а след това отново се напълва, за да затвори аналния изход. Балонът, резервоарът, връзките и пусковото устройство са имплантирани подкожно.
• Локалното радиофреквентно третиране на аналния канал причинява известно фиброзиране и стесняване на аналната мускулатура и аналния канал
Наличието на много методи за лечение на ФИ говори за:
• Липса на надежден 100% метод
• Наличие на различни етиологии, нуждаещи се от персонализиран подход при всеки случай с ФИ
Прогноза
Прогнозата при повечето пациенти с ФИ е предпазлива. Краткосрочните резултати от сфинктеропластиката в повечето от половината случаи са добри. Дългосрочните резултати са задоволителни при половината от пациентите. Несъмнено качеството на живот е ниско и страданията поставят на изпитание физиката и психиката на пациентите. Чести са и менталните увреждания.
Библиография
1. Wagg A, Gove D, Leichsenring K, Ostaszkiewicz J. Development of quality outcome indicators to improve the quality of urinary and faecal continence care. Int Urogynecol J. 2019 Jan;30(1):23-32.
2. Thubert T, Cardaillac C, Fritel X, Winer N, Dochez V. [Definition, epidemiology and risk factors of obstetric anal sphincter injuries: CNGOF Perineal Prevention and Protection in Obstetrics Guidelines]. Gynecol Obstet Fertil Senol. 2018 Dec;46(12):913-921
3. Abramowitz L, Sobhani I, Ganansia R, et al. Are sphincter defects the cause of anal incontinence after vaginal delivery? Results of a prospective study. Dis Colon Rectum. 2000 May. 43(5):590-8.
4. Tanaz R Ferzandi, Veronica Demtchouk, Kris Strohbehn. Fecal Incontinence. Medscape. Mar 09, 2023.
5. Pratt T, Mishra K. Evaluation and management of defecatory dysfunction in women. Curr Opin Obstet Gynecol. 2018 Dec;30(6):451-457.
6. Tjandra JJ, Chan MK, Yeh CH, Murray-Green C. Sacral nerve stimulation is more effective than optimal medical therapy for severe fecal incontinence: a randomized, controlled study. Dis Colon Rectum. 2008 May. 51(5):494-502.
7. Altomare DF, Ratto C, Ganio E, Lolli P, Masin A, Villani RD. Long-term outcome of sacral nerve stimulation for fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2009 Jan. 52(1):11-7.
8. Boyle DJ, Knowles CH, Lunniss PJ, Scott SM, Williams NS, Gill KA. Efficacy of sacral nerve stimulation for fecal incontinence in patients with anal sphincter defects. Dis Colon Rectum. 2009 Jul. 52(7):1234-9.
9. Grossi U, De Simone V, Parello A, Litta F, Donisi L, Di Tanna GL, Goglia M, Ratto C. Gatekeeper Improves Voluntary Contractility in Patients With Fecal Incontinence. Surg Innov. 2019 Jun;26(3):321-327.
10. Barisic GI, Krivokapic ZV, Markovic VA, Popovic MA. Outcome of overlapping anal sphincter repair after 3 months and after a mean of 80 months. Int J Colorectal Dis. 2006 Jan. 21(1):52-6. [QxMD MEDLINE Link].
11. Halverson AL, Hull TL. Long-term outcome of overlapping anal sphincter repair. Dis Colon Rectum. 2002 Mar. 45(3):345-8.
12. Markland A, Wang L, Jelovsek JE, et al. Symptom improvement in women after fecal incontinence treatments: a multicenter cohort study of the pelvic floor disorders network. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2015 Jan-Feb. 21(1):46-52.
13. Gooneratne ML, Scott SM, Lunniss PJ. Unilateral pudendal neuropathy is common in patients with fecal incontinence. Dis Colon Rectum. 2007 Apr. 50(4):449-58.
14. Ryhammer AM, Laurberg S, Hermann AP. Long-term effect of vaginal deliveries on anorectal function in normal perimenopausal women. Dis Colon Rectum. 1996 Aug. 39(8):852-9.
15. Foxx-Orenstein AE. The injectable bulking agent nonanimal stabilized hyaluronic acid/dextranomer is a safe and effective treatment for patients with fecal incontinence. Clin Gastroenterol Hepatol. 2015 Jan. 13 (1):207-8.
16. Oliveira L, Pfeifer J, Wexner SD. Physiological and clinical outcome of anterior sphincteroplasty. Br J Surg. 1996 Apr. 83(4):502-5.
17. Bharucha AE, Dunivan G, Goode PS, et al. Epidemiology, Pathophysiology, and Classification of Fecal Incontinence: State of the Science Summary for the National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) Workshop. Am J Gastroenterol. 2015 Jan. 110(1):127-136.
18. Arbuckle JL, Parden AM, Hoover K, Griffin RL, Richter HE. Prevalence and Awareness of Pelvic Floor Disorders in Female Adolescents Seeking Gynecologic Care. J Pediatr Adolesc Gynecol. 2019 Jun;32(3):288-292.
19. Weber AM, Walters MD, Ballard LA, et al. Posterior vaginal prolapse and bowel function. Am J Obstet Gynecol. 1998 Dec. 179(6 Pt 1):1446-9; discussion 1449-50.
20. Leroi AM, Siproudhis L, Etienney I, Damon H, Zerbib F, Amarenco G, et al. Transcutaneous Electrical Tibial Nerve Stimulation in the Treatment of Fecal Incontinence: A Randomized Trial (Consort 1a). Am J Gastroenterol. 2012 Oct 2.
Адрес за кореспонденция:
Проф. д-р И. Коцев, д.м.н.
Клиника по гастроентерология, МБАЛ – Варна
бул. “Христо Смирненски”, 1
9010, Варна
