Брой 12/2014
Доц. д-р С. Василева, д. м., д-р К. Дреновска, д. м.
Клиника по кожни и венерически болести, УМБАЛ „Александровска“ – София
Катедра по дерматология и венерология, Медицински факултет – София
Въведение
Псориазисът е хронична, имунно-медиирана възпалителна дерматоза, която засяга около 1-3% от населението в световен мащаб. По неофициални данни, честотата му в България е приблизително 2%, което го прави един от социално значимите дерматологични проблеми. Псориазисът засяга двата пола и може да възникне във всяка възраст, но болшинството пациенти са в средната, трудово-активна част от живота си.i Поради хроничния характер на болестта и неестетичния вид на кожните промени, заболяването слага сериозен отпечатък върху самочувствието, трудоспособността и социалното функциониране на заболелите, понижавайки в значителна степен качеството им на живот. По степен на увреждане качеството на живот, псориазисът се нарежда до такива социално значими заболявания като исхемичната болест на сърцето, хроничната обструктивна белодробна болест и онкологичните заболявания. Хронично-рецидивиращото протичане и невъзможността за дефинитивно излекуване налагат продължителна, често доживотна терапия, внимание и грижи, които костват текущи разходи за пациента и за Националната здравноосигурителна система. Така например, общият размер на разходите за лечение на болни с псориазис в САЩ е в диапазона между 650 милиона и 2 милиарда долара годишно. В Германия, общите разходи за болнично лечение на псориазис възлизат на 160 милиона евро на година. Годишните разходи за амбулаторно лечение с локални средства варират между 204 и 1173 евро на пациент в зависимост от тежестта на заболяването.
Псориазисът се манифестира с разнообразни клинични варианти, най-чест от които е плакатния псориазис (псориазис вулгарис), наблюдаван при около 85% от пациентите. В зависимост от площта на засегнатата кожа, плакатният псориазис се класифицира като лек, при засягане на до 5-10 % от кожната повърхност, средно тежък (10-20%) и тежък (засягане над 20%). Това класифициране има по-скоро условен характер и служи за отправна точка при избора на антипсориатична терапия, който зависи от комплексната оценка на редица фактори при индивидуалния пациент: клинична форма и тежест на заболяването, възраст, общо състояние, използвани до момента лечения и ефекта от тях. При 80 % от пациентите с лек и умерено-тежък псориазис, лечението се провежда с локални средства. В случай, че външното приложение е непрактично или не достатъчно ефективно, може да се добави фототерапия. При незадоволителен ефект от фототерапията или при липса на практическа възможност за нейното провеждане, трябва да се има предвид системно лечение, включително биологични агенти.iii Редът на посочените терапевтични опции предполага алгоритмично включване първоначално на по-безопасни варианти и едва по-късно, преминаване към системни агенти с по-висока токсичност. При определяне на избора важно значение имат физическото и емоционално въздействие на болестта, ползите и рисковете от различните терапевтични възможности, както и много други фактори като образование и предпочитания на пациента.
Съвременна локална терапия на псориазиса
Локалната терапия играе важна роля в лечението на псориазиса, въздействайки върху три основни патогенетични компоненти на болестта: подтискане на възпалителните явления в кожата, редуциране на епидермалната хиперпролиферация и нормализиране на нарушената кератинизация. Локалната терапия е в основата на лечението при пациентите с лек и немалка част (до 70%) от тези с умерено-тежък псориазис. При пациенти с тежък псориазис, получаващи системна терапия, локалното лечение също намира място, с цел подпомагане по-бързото изчистване на лезиите и преминаване към по-ниска доза на системните агенти.iv Ефективната антипсориатична терапия успява да ограничи разпространението на кожните лезии, да постигне и поддържа дългосрочна ремисия на заболяването, наред с превенция на рецидивите.
Съществува богата гама средства за локално лечение на псориазиса (Таблица 1). Те се прилагат върху гладката или окосмена кожа под формата на различни лекарствени форми: кремове, унгвенти (мази), гелове, лосиони, пяни и пр.
Изборът на локално средство зависи предимно от данните за неговата ефикасност и очакваните терапевтични резултати, но също и от анатомичните особености на участъка за третиране, данните за безопасност, финансовите възможности и др. Съвременните препоръки за локално лечение на псориазис поставят като средство на първи избор комбинацията от аналози на витамин D и кортикостероиди, която е с доказана ефикасност, добър профил на безопасност и предимство пред самостоятелното лечение с единия или друг активен принцип в резултат на множество рандомизирани, двойно-слепи, контролирани проучвания и дългогодишен опит. Касае се за патентована стабилна двукомпонентна формула, съдържаща калципотриол и мощен кортикостероид (бетаметазон дипропионат).v На нашия фармацевтичен пазар са налични препаратите Daivobet®, под формата на гел и маз и Xamiol® гел, предназначени за локално лечение на плакатен псориазис. Останалите локални антипсориатични средства, включително чисти дермокортикоиди, ретиноиди, калциневринови инхибитори и не на последно място – класическите агенти в лицето на салициловата киселина, катран, дитранол и емолиентите, запазват своето значение на важни ресурси в локалното третиране на псориатичните лезии. Познаването на техните индикации за приложение, най-вече пригодност за включване в даден момент от терапията (първоначална или поддържаща, краткосрочна или дългосрочна), леснота на приложение, нежелани ефекти и неудобства, е част от изкуството на дерматолога при избор на локално лечение на псориазис.
От друга страна, независимо от доказаната ефективност на локалните антипсориатични средства, голяма част от пациентите споделят, че за тях е много по-трудно и неприятно да се придържат към предписана локална терапия, отколкото към перорална терапия, напр. приемане на една таблетка през устата.vi Локалнaта терапия може да се възприема като неприятна, тъй като е трудоемка и свързана с козметични проблеми, намазване, омазняване на видими зони от кожата и прочие.vii В това отношение, комплайансът на пациентите и придържането към локалната терапия са едни от определящите фактори за гарантиране на ефикасност при продължителна употреба на локалните средства, първоначално в продължение на няколко седмици, а по-късно като дългосрочна поддържаща терапия, когато е необходимо.viii През последните години, проблемите на придържането към предписаното лечение и мерките за подобряването му се превръщат във фокус при лечението на редица хронични заболявания, в това число псориазиса. Според налагащите се напоследък тенденции, от пациентите се очаква да участват по-активно в терапията на собственото им заболяване и във вземането на решенията във връзка с него.
Придържане към предписаната локална терапия и комплайанс
Придържането към терапията е степента, в която пациентът използва лекарството, както е предписано от неговия лекар, което предполага едно доброволно решение да продължи да прилага лечението. През последните години, терминът “придържане” замени “комплайанс”, което предполага един “покорен” пациент, който пасивно следва указанията на лекаря. Непридържането към терапията е общомедицински проблем, наблюдаван, когато от пациентите се очаква сами да прилагат лечението си. В пълна степен този проблем касае псориазиса, където към локалната терапия се придържат едва 70% от анкетираните пациенти, а сред болните с тежък псориазис процентът е още по-нисък (40%).x Непридържането към лечението води не само до неудовлетвореност на пациента и лекаря, но и до продължителни и привидно неефективни курсове на лечение. По отношение постигането на оптимален терапевтичен отговор, придържането към терапията е съпоставимо по важност с правилното поставяне на диагнозата и предписването на правилна терапия.
Факторите, които допринасят за недобро придържане към локалната терапия на псориазис и респективно, незадоволителен терапевтичен резултат, са многобройни (Фигура 1), но четири от тях заслужават по-голямо внимание. Първият фактор е недоволството на пациента от ефикасността, което води до неудовлетвореност, потенцирана от хроничния, нелечим характер на псориазиса. Вторият фактор е появата на нежелани ефекти като иритация на кожата, атрофия, телангиектазии и стрии или страх от тяхното развитие. Обучението на пациентите върху заболяването и наличните схеми на лечение чрез по-чести разговори, писмени или организирането на школи за пациенти и/или техните близки, е важно за превъзмогване на горните две причини за непридържане към лечението.
Третият по честота фактор е сложност и неудобство на схемите на приложение на локалните средства, напр. третиране на плаките по кожата и в капилициума с различни средства, алтерниращо приложение на едно средство (напр. кератолитик, катран/дитранол) вечер и друго средство сутрин (напр. кортикостероид). В това отношение, еднократното приложение е за предпочитане пред двукратното, комбинирането на две активни съставки в един продукт е за предпочитане пред алтернативната им употреба като самостоятелните агенти и т.н. Пример за локални средства, комбиниращи две синергистично действащи активни съставки (калципотриол и бетаметазон) с висока ефективност, са препаратите Daivobet® и Xamiol® (Leo Pharma), чието еднократно приложение е предпоставка за добро придържане към лечението. Нещо повече, препаратът Daivobet® гел предоставя възможност за универсална употреба върху лезии по кожата на тялото и в капилициума, което е далеч за предпочитане пред алтернативно приложение на Daivobet® маз по тялото и Xamiol® гел по капилициума. Не на последно място, към същия проблем се отнасят трудностите при измиване с вода и сапун на остатъците от някои локални средства, като дитранол, катран и кортикостероиди, както и приложение на последните под оклузия.
Четвъртият и вероятно най-важен фактор, който влияе върху успешното придържане, е предпочитанието на пациента към един или друг вехикулум.
Галеновата формула на продукта трябва да позволява неговото лесно нанасяне и разпространение на активната съставка върху засегнатата област. Пациентите трудно приемат цапащи продукти с неприятна миризма, особено ако са трудни за прилагане.xii Традиционно мехлемите (мази, унгвенти) са смятани за по-ефективни в сравнение с други вехикулуми за третиране на псориатичните плаки, тъй като предоставят допълнителна хидратация и възстановяване на бариерната функция на кожата в областта на сухите, залющени псориатични плаки. На практика обаче, това тяхно потенциално предимство се оценява негативно от немалка част от пациентите, които считат унгвентите за прекалено мазни, лепкави и цапащи, което е по-скоро пречка за придържане към терапията. В това отношение, Daivobet липофилен гел, отново е пример за продукт, чието разработване идва да задоволи предпочитанията на пациентите за козметично приемлив вехикулум, чиито комбинирани активни съставки, клинична ефективност и доказана дългосрочна безопасност (приложение веднъж дневно 8 седмици, след което интермитентно веднъж седмично до 1 година) повлияват благоприятно придържането към терапията.
Не на последно място, наред с ефикасността, безопасността и удоволетвореността от лечението, финансовият аспект е важен критерий за избор на подходяща терапия за псориазис.xiii Икономическата ефективност на лечението с калципотриол/бетаметазон е изтъкната от различни проучвания, използващи международно признати фармакоикономически модели.
Заключение
Мотивирането на пациентите с псориазис към добро придържане към терапията е от изключителна важност за постигане на желания ефект от нея. Задача на дерматолога е да подбере локалната терапия, която съчетава ефективност, подходящи физични и естетически качества с минимални локални нежелани ефекти. Това гарантира доброто придържане на пациента към предписания режим като предпоставка за оптимални терапевтични резултати. Програми за обучение на пациентите върху заболяването, лечението му и интересът от успешното придържане към него са едни от начините за минимизиране на риска от неправилно провеждане на локалната терапия на псориазиса.
