Брой 8/2024
Д-р А. Мазгалджиева, Д-р В. Кендерова, д.м.
АСК УМБАЛ „Токуда“, Клиника по педиатрия – София
ВЪВЕДЕНИЕ
Лезиите на устната лигавица са често срещан симптом, предимно в амбулаторната практика. Въпреки това тяхната класификация и нива на заболяемост остава неясна. Според някои проучвания честотата им варира значително – от 4,1 % до 52,6% (1).
Оралните лезии при кърмачето могат да бъдат разделени на няколко категории:
• Кисти, с основни представители перли на Epshtein и възли на Bohn;
• Симптом на класическо инфекциозно заболяване;
• Резултат от травма;
• Автоимунна генеза;
• Тумори.
В настоящата статия представяме кърмаче с афти на Bednar.
КЛИНИЧЕН СЛУЧАЙ
Mомче на 3-месечна възраст, родено от втора, нормално протекла бременност, по оперативен механизъм, с тегло 3280 грама, дължина 50 см. С неусложнен неонатален период. Детето е имунизирано в родилен дом с обичайните за този възрастов период ваксини, с добра поносимост. Няма предшестващи заболявания. Фамилна обремененост – майка със спина бифида. До 50-дневна възраст детето е на смесено хранене, след което е изцяло на мляко за кърмачета. Повод за хоспитализацията е обща раздразнителност и изразено неспокойствие по време на хранене от 2-месечна възраст; С намален апетит, силен плач и продължително хранене, поради затруднено сучене; Еднократно е регистрирана субфебрилна температура от 37,80С ректално. От физикалното изследване правят впечатление промените в устната кухина: на границата твърдо/меко небце се визуализират две язви с диаметър около два сантиметра, неконфлуиращи, симетрично разположени и кървящи при допир. Не се установяват патологични прояви в останалите органи и системи.
От клинико-лабораторните резултати се регистрират нормални показатели на пълна кръвна картина, СУЕ, C-реактивен протеин. От допълнително проведените изследвания на електролити и микроелементи се установява ниско серумно желязо, лекостепенно повишени стойности на общ калций и магнезий; от имунологичните изследвания има леко увеличена стойност на имуноглобулини от клас IgE. Всички останали биохимични изследвания, диференциална кръвна формула, химичното изследване на урина със седимент и микробиологични проби от гърлен секрет не показват отклонения. Поради установените язвени лезии детето се консултира с оториноларинголог, който потвърждава наличието на афтозни лезии, без други патологични отклонения в устната кухина.
Въз основа на характерните афтозни лезии, еволюцията на симптомите и липсата на лабораторни промени, насочващи към друго подлежащо заболяване, се постави диагноза спонтанно регресиращи орални афтозни лезии, известни още като афти на Bednar.
Лечението включва венозна рехидратация, обучение за хранене в полуседнало положение, по-голям отвор на биберона за хранене. Проследяването на детето в следващите 6 месеца не показва нарушения в храненето, регистрира се добър тегловен прираст и се наблюдава пълно обратно развитие на гореописаните афтозни лезии.
ОБСЪЖДАНЕ
Афтите на Bednar, известни още като “ulcera pterygoidea”, са описани за първи път през 1850 г от австрийския педиатър Алоис Беднар. Те представляват чести, спонтанно регресиращи, плитки и симетрични палатинални язви, които обикновено се появяват по задната граница на твърдото небце при новородени и кърмачета, най-често от двудневна до 6-седмична възраст (2).
Афтите на Bednar са често явление. Според проспективно проучване, проведено от Nebgen и съавтори, честотата им достига 15% (236 от 1494 новородени) (1,2). Сред бебетата, родени по естествен механизъм и хранени с мляко за кърмачета, афтите се наблюдават при 29,8%, а групата на новородени, родени по оперативен механизъм и естествено хранени е представена от 11.8% (1,2).
Етиологията остава неясна. Около 1900 г появата на язви в устната кухина се е смятало за болест на бедняците, свързвали са се с недохранване и лоша хигиена. Друга хипотеза предполага травматичния им произход, причинен от начина, по който устата на новороденото се почиства непосредствено след раждане или след хранене чрез използване на кърпа за избърсване на устната кухина (1,3). В по-нови съобщения се предполагат механични и имунологични фактори, отговорни за тяхната патогенеза като увреждане на лигавицата от твърд биберон, груба кожа на зърното, хранене в хоризонтална поза (3). Някои проучвания ги свързват с имунен процес, поради по-голямата им честота при бебета, хранени с кърмаческа формула, при тези родени по естествен механизъм и поради местоположението на афтите близо до оралните лимфоидни области. Освен това, тези язви не са наблюдавани при недоносени новородени, но връзката с този феномен не е добре обяснена (3,4).
Клиничната картина се представя от неспокойно поведение, силен плач при хранене, детето отказва да се храни. Симптомите понякога могат да бъдат съпроводени и от повишена телесна температура. Обективно лезията е симетрична, рядко едностранна. Разположена е в задната част на твърдото небце и се състои от повърхностен централен ексудат, заобиколена от хиперемиран ореол (1,3,4). Язвите могат да бъдат забелязани и от родителите.
Въпреки че афтите на Bednar са сравнително честа проява, те рядко се съобщават в международната литература и клиницистите често са изправени пред диагностична дилема (2). Поставянето на диагноза не се подкрепя от специални изследвания, а е клинично подозрение (2). Най-важната диференциална диагноза е инфекциозната генеза, но трябва да се имат предвид и други орални изменения, като перли на Epshtein, възли на Bohn (4). Задълбоченият клиничен преглед и познаването на различните видове афтозни лезии са от съществено значение за прецизната диагноза и по-нататъшното поведение (5).
Лечението е неспецифично и включва ортодонтски зърна, увеличаване отвора на биберона, хранене в полуседнало положение, а при необходимост – хранене чрез сонда (3).
Други често срещани лезии при новородени са перли на Epshtein и нодули на Bohn. Te са с подобна клинична изява, поради което често се бъркат. Невинаги е възможно, нито е необходимо да се прави клинична разлика между тези две образувания (6).
Перлите на Epshtein са описани за първи път от чешкия педиатър Алоис Епщайн през 1880 г (6). Те засягат до 85% от новородените бебета и са с честота около 4 от 5 новородени (7). Клинично се представят като бели или жълти кистозни везикули, пълни с кератин, с размери до 3 мм, разположени по протежение на raphe palati (фиг.2). Те са безвредни, не създават проблеми с храненето и не налагат лечение (6,7).
Възлите на Bohn са малки, жълто-бели, твърди, нефлуктуиращи папули с диаметър 1-3 мм, разположени по протежение на алвеоларния гребен. Липсва връзка между пола и честотата на кистите (6). Те също не изискват специфично лечение.
Друга орална лезия, която е най-често срещана и засяга около 20% от общата популация, е афтата (8). Терминът се използва за първи път от Хипократ, който описва болката, произхожда от гръцката дума „ἅπτω“, която означава подпалвам, разпалвам, изгарям и представлява повърхностна лигавична лезия с размери от 2 до 20 мм, със сиво или с жълтеникав цвят дъно, покрито с фибринозен налеп, а около лезията се открива яркочервен ореол (хало). Патоморфологично афтата не преминава нивото на базалната мембрана. Афтите могат да бъдат разделени на единични и множествени. Лезията на лигавицата се определя като хронична при персистиране повече от 14 дни. В противен случай се разглежда като остра язва. Оздравява обикновено в рамките на 7-10 дни без да оставя цикатрикс (8). Основните причини за възникване на афтозни улцерации могат да бъдат:
– локални причини, в това число спадат афтите на Bednar;
– травми от механичен, химичен и термичен произход;
– афтози в рамките на рецидивиращ афтозен стоматит, като към него спадат 3 категории лезии: малки афти или язви на Микулич с размер до 10 мм и честота до 95%, големи афти или афти на Сътън с размер над 10 мм и херпетиформени язви, които са множествени;
– инфекции;
– медикаменти като НСПВС, имуносупресивни медикаменти;
– малигнени процеси;
– системни заболявания като: системен лупус еритематозус, при който афтозните лезии са втора по честота кожно-лигавична проява след пеперудообразния обрив и са безболезнени; Синдром на Бехчет, реактивен артрит, възпалителни чревни заболявания; При болестта на Крон оралните симптоми се срещат приблизително в ½ от пациентите.
Към орални лезии, причинени от травматични повреждания, се причисляват мукоцеле, ранула и болест на Рига-Феде. Мукоцелето най-често се дължи на промени в малките слюнчени жлези, срещащо се при приблизително 3% от пациентите под едногодишна възраст. Клинично се представя като синкаво флуктуиращо подуване, което може да причини механична обструкция по време на хранене (5). Ранулите са рядкост при новородени и представляват подуване на дъното на устата, причинено предимно от екстравазация на муцин и по-рядко ретенционна киста, с честота 0,75% (5). Клинично показва значително сходство с мукоцеле.
Болестта на Рига-Феде е рядка травматична лезия, срещаща се по-често при мъжкия пол и обикновено се свързва с неонатални зъби при новородени или други разстройства като синдром на Riley-Day, синдром на Lesch-Nyhan, синдром на Tourette и церебрална парализа. Клинично се наблюдава кръгловата лезия, покрита обикновено с белезникав налеп на вентралната повърхност на езика (в до 60% от случаите), по-рядко може да бъде разположена на устна, небце, венци (5). Лечението на лезиите, причинени от травматични увреждания, включва аспирация, криохирургия, хирургична ексцизия.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Оралните лезии при кърмачето в голям процент от случаите могат да бъдат неспецифичен симптом на множество заболявания, поради което обхватът на диференциална диагноза е изключително широк и диагностицирането им може да бъде предизвикателство. Важно е лекарите да познават тези състояния, за да се избегне свръхизследване и свръхлечение.
Библиография
1. Nam SW, Ahn SH, Shin SM, Jeong G, Clinical features of Bednar’s aphthae in infants, Korean J Pediatr. 2016 Jan; 59(1): 30–34. Published online 2016 Jan 22. doi: 10.3345/kjp.2016.59.1.30.\
2. Madurapperuma SW, Hennadige A, Jayaweera HM, Jayasinghe RD, Spontaneously Regressing Neonatal Oral Aphthous Ulceration of the Palate, Case Rep Pediatr. 2021; 2021: 6660302. Published online 2021 Feb 6. doi: 10.1155/2021/6660302.
3. Chaudhry, Astha, Saluja, Pulin Nostalgia of Neonatal Bednar’s Aphthae, Journal of Clinical Neonatology 8(1):p 1-4, Jan–Mar 2019. | DOI: 10.4103/jcn.JCN_71_18.
4. Mariz B, Lucena Markman R, Aristizabal Arboleda P, Asfora N, Alcino Monteiro Gueiros L, Ajudarte Lopes M, Roger Santos-Silva A, Bednar aphthae: A series of 3 cases in newborns, https://doi.org/10.1016/j.oooo.2020.04.308.
5. Patil S, Rao R, Majumdar B, Jafer M, Maralingannavar M, Sukumaran A, Oral Lesions in Neonates, Int J Clin Pediatr Dent. 2016 Apr-Jun; 9(2): 131–138. Published online 2016 Jun 15. doi: 10.5005/jp-journals-10005-1349.
6. Diaz de Ortiz LE; Mendez M, Palatal and Gingival Cysts of the Newborn.
7. Khorsand K, Sidbury R. Common newborn dermatoses. In: Gleason CA, Juul SE, eds. Avery’s Diseases of the Newborn. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2018:chap 106.
8. Bruch JM, Treister N (2009). Clinical Oral Medicine and Pathology. Springer Science & Business Media. p. 53. ISBN 9781603275200.
