Co-renitec®

Брой 12/2003

Проф. С. Торбова

Комбинираната антихипертензивна терапия е един от двата принципа, препоръчани за начално медикаментозно лечение, и необхо­дима за достигане на прицелното налягане при широк кръг хипертоници. Резултатите от Evi­dence Based Medicine дадоха основание на експертите хипертензиолози да посочат възможност за комбинирано лечение като първа стъпка още в V2 американски доклад за профилактика и лечение на артериалната хипертония (INCVI) 1998 з. Двата основни документа, даващи насоките за лече­ние на артериалната хипертония в света от тази година VII американски доклад (YNC VII, 21.V.2003 г.) и Европейските препоръки (VI.2003 г.) посочват две възможности за начално медика­ментозно лечение на артериалната хипертония: монотерапия или комбинирана терапия с ниски дози.

В Европейските методични указания се посочва, че голяма част от пациентите с артериална хи­пертония се нуждаят от повече от един медикамент. Постигането на адекватен терапевтичен контрол на артериалната хипертония с един ме­дикамент на настоящия етап (при емпиричен избор) е труден и в редица случаи продължителен и обезсърчаващ процес. Най-добрият отговор на пациента (ефикасност и сигурност) може да се осигури с помощта на фармакогеномиката, която понастоящем е все още неприложима. С използването на два медикамента с различен механизъм на действие е по-вероятно да се постигне добър контрол на артериалната хипертония и усложненията й. И двата медикамента могат да се дадат в ниски дози, които са без странични ефекти.
Комбинираната медикаментозна терапия носи полза поради това, че се повишава ефикасността при непроменени или намалени странични ефекти и понижено включване на компенсаторни механизми, които намаляват ефекта от лечението.

Монотерапията е ефикасна в 40 до 60%, а ком­бинираната в 75 до 90%. Потенциалните последици от титриране на дозата при монотерапия­та могат да включат порочен кръг:

Комбинираната терапия позволява да се осъвремени антихипертензивното лечение с включване на базисно лечение с тиазиден диуретик, като по този начин се използват положителните ефекти на диуретиците и се неутрализират отрицателните, специално метаболитните. Добавянето на диуретик към АСЕ инхибитор е ключ за усилване мощността на монотерапията с АСЕ инхибитор и използване на всички допълнителни полезни ефекти в допълнение към понижаване на налягането, резултат от АСЕ инхибицията.

Индикации за начална терапия с комбинирана терапия:
1. АН > 200/100 ттНд над прицелното, т.е. > 160/100 ттНд и специално при давност > 5 години.
2. високорискови пациенти, специално при захарен диабет.
3. Когато има специални показания за един от медикаментите, а не може да се осигури с него адекватен контрол на налягането (АСЕ инхиби­тор при захарен диабет, затлъстяване, бъбречно увреждане).
4. Препоръките на Американската нефрологична фондация за приложение на комбинирана терапия е АН > 150/100 ттНд над прицелното при бъбречна недостатъчност (прицелно налязане < 130/80 ттНд). Комбинацията АСЕ инхибитор/тиазиден диуре­тик осигуряба адитивен ефект на дбата компо­нента в съотбетстбие с ABCD концепцията за комбинирана терапия. Принципи на антихипертензивното лечение при високорискови пациенти Пациенти с висок сърдечно-съдов риск се дефинират според Европейските указания за профи­лактика на сърдечно-съдовите заболявания, както следва: 1. Лица с преживян сърдечно-съдов инцидент сърдечен инфаркт, мозъчен инсулт, периферносъдова болест. 2. Лица със захарен диабет. 3. Хипертоници с АН > 180/110 ттНд.

Лечението на високорисковите пациенти изисква на първо място агресивно понижаване на АН, с прицедно налягане < 130/80 ттНд за пациентите със захарен диабет и хронична бъбречна недостатъчност. Резултатите от проучването НОТ (The Hypertension Optimae Trial) показват, че guacтолното налягане < 80 ттНд спрямо диастолно налягане < 90 ттНд при пациенти с диабет и бъб­речна недостатъчност носи 50% по-малко сърдечно-съдови усложнения и 30% по-малко инсулти и сърдечно-съдова смърт. Второто основно изискване за лечение на високорискови пациенти е осигуряване на съдова и органна протекция. С най-големи доказателства и възможности да осигурят съдова и органна протекция са АСЕ инхибиторите. Ето защо комбинацията АСЕ инхибитор + диуретик е рационалният подход. Резултатите от ALLHAT показаха недвусмислено, че диуретикът е необходим за подобряване на изхода от лечението. Тиазидните диуретици имат положителни и отрицателни клас ефекти За усилване на позитивните и отслабване на негативните ефекти се препоръчват 2 подхода: 1. Използване на ниски дози. 2. Комбинация с медикамент от друга група и специално с АСЕ инхибитор. При пациенти със захарен диабет тип 2 се препоръчва приложението на ниска доза тиазиден диуретик < 25 тд/дневно, с което се подобрява контролът на АН, тъй като те са солево чувствителни и обемно зависими. Диуретиците са особено полезни и при пациенти с обезитас и при възрастни хипертоници. В последните години все по-широко се прилагат ниски дози фиксирани комбинации. Какви са предимствата на комбинираните препарати с фиксира­ни дози? 1. фиксираната комбинация повишава комплаянса на пациента с лечението, който е, както следва: при еднократен прием 85%, при двукратен 77%, при трикратен 63%. 2. Титрирана е оптимално ефективната, и то ниска дозировка за двата медикамента. 3. Предимства за пациента: десен дозов режим, десен за употреба, удобна за прием форма. 4. Предимство за лекаря: десен за предписване, максимално ефикасни и поносими за широк кръг па­циенти дози. 5. Сигурност на лечението. Co-renitec® (enalapril maleate and hydrochlorothiazi­de, MSD) на фирма MSD e фиксирана комбинация от 20 mg Enalapril и 12,5 mg Hydrohlorotiazid.ToCi съчетава позитибните ефекти на Enalapril, който вече 25 години се прилага в широката клинична практика. Проучен е в повече от 7000 студии и е приет като златен стандарт за сравняване мощта на всички антихипертензивни медикаменти и на първо място на АСЕ инхибиторите и ангио­тензин II рецепторните блокери. Понижаването на артериалното надягане се постига сравнително бързо, но не рязко и по този начин при голяма част от пациентите с артериална хипертония могат да се постигнат прицелните нива. Ефективността на Co-renitec® e резултат от адитивния ефект на неговите qвa компонента. Co-renitec® e типичен пример за ползата от придагане на лечение с фиксирани медикаментозни комбинации. Преди предлагането на дадена медикаментозна комбинация се правят много предварителни проучвания с тестване на индивидуалната доза на всеки компонент. Клиничните проучвания ca показали, че най-добър антихипертензивен ефект се постига с добавяне на 12,5 тд хидрохлоротиазид. Проучване при възрастни пациенти показва, че комбинацията 20 mg enalapril и 12,5 mg hydrochlorothiazid има най-добър антихипертензивен ефект в сравнение с други индивидуални дози на двата компонента, включително 20 mg enalapril + 25 тд hydrochlorothiazid. Тези данни мотивират избора на фиксираната комбинация Co-renitec® пред прилагането на сво­бодна комбинация, която винаги може да бъде променяна както от лекаря, така и от пациента. Едно от основните предимства на Co-renitec® е метаболитната неутралност, което зо прави ме­дикамент на избор при хипертоници с метаболитен синдром, на първо място при захарен диабет при възрастни пациенти и при пациенти с дислипидемия. АСЕ инхибиторът Enalapril 20 тд в Co-renitec® неутрализира калий и магнезий губещия ефект на 12,5 тд хидрохлоротиазид. Понижаването на нивото на серумния калий е с доказани негативни ефекти, най-чест и значим от които е провокацията на ритъмни нарушения. Доказано е, че хроничната зазуба на калий повишава риска от мозъчен инсулт, особено при жени. Съхраняването на нивото на калий и магнезий при Co-Renitec Резултати от лаборатории изследвания лечение c Co-renitec® разширява индикациите му при пациенти с риск и с наличии ритъмни нарушения, при възрастни и при пациенти с мозъчно-съдова болест. Co-Renitec не променя нивата на вътренлетъчния Магнезий Хроничното прилагане на тиазидни диуретици намалява вътреклетъчния Магнезий( без да има промяна в плазмените нива).3а разлика от тях такава промяна не се наблюдава след прилагане на бета-блокер или Enalapril. В заключение: Co-renitec® е удачна и с доказана полза фиксирана медикаментозна комбинация. Co-renitec® запазва полезните ефекти на „златния стандарт" еналаприл съдова и органна про­текция, подобряване на инсулиновата чувствителност, възстановяване на ендотелните нару­шения, запазване равновесието на фибринолитичните системи, препятстване на атерозенезата. Използва позитивните ефекти на тиазидния диуретик, препоръчан като медикамент на първи избор през 2003 г. Тандемът Enalaprii/Hydrochlorotiazid се определя като медикамент на избор за широк кръг хипер­тоници, актуален избор на 2003 г.