Брой 1/2000
Д-р Г. Асева
Доц. Т. Кантарджиев
Етиологични причинители и терапевтичен подход
В ежедневната си практика общопрактикуващият лекар неизбежно се сблъсква с назначаване на антибиотично лечение на пациентите си. Бактериалните инфекции са чести и антибиотиците са изключително ценни средства, които спират размножаването на микроорганизмите причинители на съответната инфекция или ги разрушават напълно. Правилният подбор на необходимата терапия се базира на някои основни принципи и несъмнено гарантира успеха от лечебния курс. Общопрактикуващият лекар е главното лице, което преценява дали неговият пациент се нуждае от антибиотична терапия. Това зависи най-общо от естеството и локализацията на инфекцията, от нейния най-вероятен причинител, от възрастта и състоянието на пациента. В редица случаи на остра бактериална диария, инфекции на горните дихателни пътища или повърхностни кожни инфекции не е необходимо назначаването на антибиотична терапия.
Динамичното проследяване на хода на болестта може да промени решението на лекуващия лекар за започване на антибиотик. Обикновено лечението започва преди лабораторното доказване на причинителя, защото в началото на една инфекция микроорганизмите се размножават бързо и са най-чувствителни към противомикробните средства. Други по-сериозни инфекции като лобарна пневмония, пиелонефрит, остеомиелит са несъмнена индикция за назначаване на антибиотичен курс. В тези случаи лекарят трябва да знае най-честите етиологични причинители на съответните инфекции, които да бъдат чувствителни към използваните антибиотици за лечението им.
Много сериозни инфекции като инфекциозен ендокардит, гноен менингит и др. изискват незабавно начало на антибиотична терапия, която в редица случаи е животоспасяваща. Във всички случаи лекарят трябва да се стреми клиничната диагноза на заболяването да бъде лабораторно потвърдена с изолиране на етиологичния агент. Материал за микробиологично изследване се взема преди началото на антибиотичната терапия. Изолирането и експерименталното изпитване чувствителността на етиологичния причинител спрямо антимикробни средства е незаменим метод, защото действителният спектър на чувствителност може да се различава от теоретично очаквания.
Антибиотиците взаимодействат с други лекарства, хранителни вещества, алкохол, никотин и др. катотези взаимодействия биват желани и нежелани. Желаните взаимодействия се използват в комбинираната химиотерапия. Взаимодействията в организма на болния се осъществяват в in vivo система. Възможно е да се развие антагонизъм. Най-често in vivo при комбинирано приложение на антибиотици с бързо настъпващ бактериостатичен ефект (тетрациклини, макролиди, хлорамфеникол, линкозамиди) с антибиотици, действащи бактерицидно само върху размножаващи се микроорганизми (беталактами). Рискът от такова нежелано взаимодействие е по-голям, ако микроорганизмите са по-чувствителни към бактерицидния антибиотик и ако той е приложен в по-ниски дози. В клиниката е доказан антагонизъм между пеницилините и хлорамфеникола при пневмококов менингит и инфекции, причинени от стрептококи група А, както между пеницилините и еритромицина при същата стрептококова инфекция.
При комбинирано прилагане на бактерицидно действащи антибиотици се получава потенциране или адитивен ефект, но никога антагонизъм. Комбинирането на аминогликозиди помежду им или с полимиксини е нерационално поради засилване на нефрои ототоксичните им ефекти. При комбиниране на бактериостатични антибиотици най-често се наблюдава адитизъм, но никога антагонизъм. Избраният въз основа на клинико микробиологичното изследване антибиотик трябва да се прилага в достатъчно високи дози. Използването на ниски дози често води до развитие на резистентност. Антибиотичната терапия не трябва да се спира или променя неоснователно.
В повечето случаи е необходимо поне 3-дневно приложение на препарата, за да се прецени ефективността му при даден пациент. Не трябва без достатъчно основание да се употребяват едновременно 2 или повече антибиотика, защото се увеличава честотата и възможността за възникване на токсични ефекти. В лечебната практика има тенденция към монотерапия с високоактивни широкоспектърни антибиотици (предимно бета-лактами). При увредена бъбречна функция трябва да се проследява в динамика плазмената концентрация на антибиотиците, които се излъчват предимно с урината (бета-лактами, аминогликозиди, полимиксини).В много случаи особено при остри инфекции химиотерапията продължава три дни след клиничното оздравяване (нормализиране на температурата).
Микробиологично изследване се провежда и след спиране на антибиотичното лечение, за да се докаже липсата на съответния етиологичен причинител. Важен фактор, с който трябва да се съобразява общопрактикуващият лекар, е и цената на избрания от него антибиотичен курс. Ръководен принцип в избора на антибиотичната терапия е познаването на етиологичната структура на най-честите инфекции у нас инфекции на белия дроб и на отделителната система.
(ПРОДЪЛЖЕНИЕТО В СЛЕДВАЩИЯ БРОЙ)
