Брой 1/2024
Маг. фарм. А. Чолакиду
Медицински колеж, Медицински университет – Плевен
ВЪВЕДЕНИЕ
С развитието на човешкото общество са придобити различни познания за болестите и тяхното лечение. Необходимостта кара хората да обръщат внимание на полезните и вредните за човека свойства на веществата от растителен, животински и минерален произход.
Натрупаните знания и опит започнали да се използват при лечението на хора. Отначало прилагането на природните продукти било съвсем първобитно – налагане на рани с листа или кори, изстискване сока на растението и налагане с него, или вътрешното му приемане и други.
Постепенно във вековете, емпирично, човекът достигал до осъзнаването, че не цялото растение, животински продукт или друго, притежава лечебно действие. Започнали да се правят извлеци, екстракти и други, които във времето все повече се усъвършенствали.
Постепенно започнали да разбират значението на оситнеността на веществата, тяхната пречистеност, комбинирането на някои от тях.
При египтяните приготвянето на лекарства е на сравнително ниско ниво. Особено добре те приготвят кожни и козметични средства, поради което за родина на дерматологията се смята древният Египет. Приготвяли и използвали също пилули, настойки, отвари, мази, пластири, сокове от растения и други.
Хипократ е бил привърженик лекарствените вещества да се употребяват във вида, в който се намират в природата, стремял се е да съхрани съдържащите се в тях лекарствени вещества по-дълго време.
Клавдий Гален разделя лекарствените средства на прости, сложни и специфични. Именно той смятал, че освен полезни вещества, в растенията се намират ненужни или вредни. Стреми се по пътя на извличането да отделя баластните вещества и да получава пречистени лекарствени средства. Последните са наречени галенови препарати.. В многобройните си трудове той описва производствата на прахове, сапуни, мази, пластири, сборове, настойки, отвари. По негово време се изработват също и козметични средства, прахове за зъби, помади за коса.
Таджикският учен Авицена (980 – 1037) оставя в своя труд „Канон на медицинската наука“ данни за различни лекарствени средства – пилули, отвари, сиропи, растителни масла и други.
Към ХVI век алхимията е заменена с ново направление, наречено „лечебна химия“. Неговият представител – Парацелз (1454 – 1541) използва за лечение почти всички известни дотогава химически и растителни вещества. Все по-прецизно ставало отмерването на лечебни вещества и обогатяването с новооткрити такива. Усъвършенстват се везните. (Dimitrova, Dmitrov, Getov, 2008)
Фармацията претърпява бързо развитие в последните няколко века и особено в последните години. Постепенно намалява ролята на аптеката като химическа лаборатория и дребно фармацевтично производство. Аптеките започват да отпускат главно готови лекарствени форми, а производството на лекарства по синтетичен път или чрез изолиране от природни продукти се осъществява от фармацевтични предприятия. (Dimitrova, Dimitrov, Getov, 2008)
Създават се разнообразни видове лекарствени форми, които улесняват приложението и приема на лекарствени вещества от пациентите. Обемът на приготвените лекарствени форми в аптека е намалял доста в последните години, което е свързано с изискванията, които има Добрата производствена практика, условията за приготвяне и съхранение, стабилността, ефективността и безопасността на екстемпоралните форми.
Стабилитетът на лекарствените форми не всякога може да се постигне и запази за периода на употребата им. Химическата и физическата стабилност имат отношение към фармакотерапевтичното действие на лекарствената форма. Тя трябва да запази без изменение химическия състав до срока на нейната употреба, а физическият да осигури еднородност на системата с оглед на доза и дозировка. Не по-малки са изискванията относно опаковката и начина на съхранение.
Микробиологичната стабилност изисква да няма развитие на микроорганизми – плесени, гъби и бактерии, а микробното натоварване да е в определени за формата граници.
Токсикологична стабилност – в лекарствената форма не трябва да настъпват промени, които да водят до присъствие на токсични съединения и токсични трансформации.
Терапевтична стабилност е тази, която гарантира, че лекарствената форма в този си вид ще прояви присъщото си лечебно действие.
Всички тези форми на стабилност могат да бъдат нарушени в процеса на приготвяне, съхранение и използване. Това може да доведе до отнемане на друго важно качество на лекарствената форма – безопасността.
Безопасността е независимост на лекарствената форма от страничните ефекти, т.е. последната преди всичко трябва да не вреди на здравето и живота на пациента. (Lambov, Rachev, 2019)
В магистралните форми не се влагат или изключително рядко се влагат консерванти, антиоксиданти и други помощни вещества. Най-често не присъстват такива. Това улеснява работата, не утежнява състава, не оскъпява лекарствената форма и не на последно място – няма опасност от настъпване на алергични реакции, които понякога създават помощните вещества. Но затова те имат доста кратък срок на годност и то при правилно съхранение. Тяхната годност не се определя чрез изпитвания с тестове за оценка и доказване на стабилността и в повечето случаи е емпиричен. Недостатък е некоректно определения срок на годност, който се основава само на използваните лекарствени вещества и опаковка, т.е. той е относителен и неточен.
Магистралните лекарствените форми се приготвят по изписана рецепта от медицински специалист за конкретен пациент. Всички предписания могат да се приготвят от магистър-фармацевт или помощник-фармацевт под контрола на магистър, който е персонално отговорен за качеството на лекарствения продукт. (ЗЛПХМ)
Нестерилните лекарствени форми се приготвят в така нареченото асистентско помещение, което е основно за аптеката помещение и в него присъстват необходимите пособия, прибори, материали и справочна литература. Прилагат се необходимите технологични подходи и манипулации, за които фармацевтите са подготвени и обучени. Те са длъжни да спазват редица изисквания. След приготвянето на лекарствената форма се осъществява самоконтрол по определени контролни показатели.
В случай, че аптеката не изпълнява такива предписания поради липса на разрешение, тя е длъжна да осигури изпълнението им в най-близката аптека, която има такова разрешение. (ЗЛПХМ)
При приготвяне на стерилни лекарствени форми изискванията са по-специални. Площта трябва да е по-голяма, трябва да има помещения с чистота клас А и В за приготвяне на лекарствените форми и фоново помещение, стерилизатор, специално облекло, ламинарен поток на въздуха, специални филтри за въздух и други.
Доказали се във времето, магистралните форми са се променяли като състави, някои са се усъвършенствали, други са изчезнали завинаги. Някои от тях са унифицирани и е започнало промишленото им производство.
Едно от най-значимите качества на магистралните форми е тяхното персонализирано изписване, т.е. за конкретен пациент. Освен това, те се приготвят ”ex tempore” (лат. – на момента, при поискване), което предполага, че са в малки количества, или в количество, покриващо терапевтичния курс. Повечето се изписват за остри състояния, което означава, че използването им е в кратки срокове – една от причините в тях да не се добавят консерванти, стабилизатори и други.
Те са незаменими когато няма педиатрични форми, а е необходимо ежедневно приемане на животоспасяващи медикаменти от бебета и деца, например прахчета, приготвени от Каптоприл таблетки, Пропранолол таблетки и други. Отскоро съществува разтвор на Пропранолол, който е удобен за дозиране дори и при новородени, но той се изписва с режим на отпускане – протокол. Дали поради административно забавяне при създаването на протокол или други причини, прахчета с тези лекарства продължават да се изписват и приготвят.
Изписват се също лекарствени продукти „off label” (извън показанията на кратката характеристика на продукта). Например – Виагра за вагинално приложение, която не съществува на глобули, и се налага пригодяването й чрез аптечната манифактура.
Чрез магистралните форми е възможно създаването на продукт, улесняващ титриране на дозата при необходимост. Възможно е комбинирането на различни съставки в различни количества и така се получават разновидности на едно и също лекарство.
Понякога, когато на пазара липсва готова лекарствена форма за известно време по някаква причина, лекарите биха могли да предписват такива, приготвени в аптеката. (Bozukova, 2023)
В повечето случаи приготвянето на магистрална лекарствена форма отнема доста време или са необходими доста манипулации за достигане на крайния продукт, трудоемки са и липсва висока производителност. Те се приготвят от висококвалифицирани специалисти. Цените на изготвяните в аптеките лекарствени форми са ниски, таксата за приготвяне не е висока и не зависи от сложността, иначе казано – отнемат доста време, печалбата не е голяма. В сегашно време, при начините по които все още се работи, може да се каже, че тези лекарствени форми са по-скоро реверанс на фармацията към обществото, отколкото продукт за печалба.
Един доста съществен проблем е липсата на субстанции и предлагане на такива на фармацевтичния пазар в България. Оттук неминуемо следва свиването на „асортимента“ на реално приготвяните магистрални форми. Все по-малко лекари предписват такива форми, но това е свързано, освен с намалялата им популярност и наличието на широка гама готови, така и с малкото аптеки, които приготвят и липсата на субстанции.
В страните в Европа приготвяните в аптека лекарствени форми съвсем не са отпаднали, напротив – направата им е усъвършенствана. Така например мазите се поставят в специални дозировъчни опаковки, които не позволяват връщане на полутвърдите лекарствени форми обратно, дозирането става прецизно и се избягва замърсяването на лекарствената форма.
За направата на ородисперсни таблетки се използват 3D принтери. Това са таблетки, които при досег със слюнката се разпадат веднага и са подходящи за малки деца, а също и за хора, които не могат да гълтат таблетки. Това е алтернатива на приготвяните в аптеката прахчета – много по-лесно и точно дозиране. (Mateva, Kirova, Marinova, Lambev, 2017)
Антибиотиците за деца под формата на сиропи се приготвят на момента в аптеките за съответния брой дни според дозировката.
Част от недостатъците на магистралната рецептура е вариабилността, която може да съществува по отношение на влаганите основи (вехикулум). Възможно е понякога проява и на несъвместимости, например преципитиране, втечняване, промяна в цвят и мирис.
Друг недостатък е оскъдната информация, която се предоставя на пациента, най-често устно. Много често пациентите остават без яснота за дозировка, начин на приложение и съхранение.
На територията на град Плевен има 50 амбулаторни аптеки, а 34 са в селищата на областта (данните са от 01.07.2020 г). Девет са болничните аптеки и всички те приготвят магистрални лекарствени форми. Само две са регистрирани като аптеки, които наред с фармакопейни и магистрални рецепти, изпълняват и рецептурни състави за стерилни лекарствени форми – капки за очи и инжекционни разтвори.
Четири от амбулаторните аптеки са регистрирани за приготвяне на фармакопейни и магистрални форми, без стерилни такива, като две от тях са в областта, а две са в град Плевен.
Цел
Настоящето проучване цели да установи нагласите на пациенти, фармацевти и лекари, както и ползите от съществуването на магистрални лекарствени форми.
Материали и методи
Проведено е анонимно анкетно проучване сред магистър-фармацевти и помощник-фармацевти, пациенти и лекари на територията на град Плевен и областта с цел събиране на максимално обективна и изчерпателна информация относно употребата и ползите от магистрални лекарствени форми. Проучването е проведено през юни и юли 2023г.
В проучването е използван социологически метод – проведено е пряко анонимно индивидуално допитване чрез анкетни карти на хартиен носител. Участници са 35 фармацевти, 71 пациенти и 25 лекари от различни специалности. На анкетираните предварително е разяснена целта на проучването. Участието им е доброволно.
Резултати и обсъждане
По-голяма част от фармацевтите са с трудов стаж средно 15 години, като повечето работят или са работили в аптеки, в които се приготвят магистрални лекарствени форми и имат опит и конкретно мнение. От анкетираните 35 човека 20 са помощник-фармацевти, а останалите 15 са магистър-фармацевти.
На въпроса „От кого се изготвят екстемпоралните форми в аптеката?“ 67% са отговорили от помощник-фармацевти, 6% – от магистър-фармацевти, 26% – приготвят се и от магистри, и от помощници.
Възрастовата група, за която най-често се предписват, са от 1 до 11 години – 55%, следвани от 18 до 65 години – 42%, до 1 година – 33%. „За всички възрасти“ са отговорили 9%.
Лекарствените форми са от почти всички фармацевтични групи. Най-често приготвяни са прахове (50%), полутвърди лекарствени форми (40%), разтвори (31%), капки за нос (18%), сиропи, супозитории и глобули по 11%.
Почти всички фармацевти (91%) са на мнение, че магистралните лекарствени форми са оправдани от медицинска гледна точка, а 54% смятат, че са оправдани от финансово-икономична гледна точка. Около 30% са заявили, че двете твърдения се отнасят само за някои предписания.
Някои от колегите са подкрепили мнението си с допълнения като: „фармацията е приготвяне на магистрални форми, не само отпускане на готови продукти“; „подпомага се индивидуалния подход при лечение на пациентите“; „приготвят се такива, които нямат готов аналог“; и само един е заявил, че при тази номенклатура това е безумие.
Анкетираните пациенти са на възраст от 16 до 30 години – 24%, от 31 до 50 години – 44% и над 50 години 32%. На голяма част от тях или на членове от семействата им са предписвани магистрални лекарствени форми (78%). Доволни от резултата са 96%. Една малка част – около 4%, не са доволни, а 2% не могат да преценят. 22% не са използвали такива.
Около 95% смятат, че тези лекарствени форми трябва да съществуват, около 5% не могат да преценят или не знаят.
Като достъпни в аптечната мрежа са ги определили 43 човека (70%) от 61 отговорили, а 57 човека (93%) от 61 отговорили са заявили, че са достъпни като цена.
Интересни са отговорите на повечето анкетирани на въпроса: „Има ли разлика според вас в качеството при магистралните и промишлено приготвени лекарствени форми?“. 64% са заявили, че има в полза на аптечно приготвените, 25% са на мнение, че няма разлика. Дадени са също отговори като „не мога да преценя“, „не съм сигурна“, „нямам мнение“.
От анкетираните 25 лекари 9 са общопрактикуващи, 9 са дерматовенеролози, 4 са офталмолози и 3 са акушер-гинеколози. 71% предписват сега или са предписвали магистрални лекарствени форми. Повечето от тях са на мнение, че те са необходими, готовите невинаги са подходящи, не трябва да отпадат, имат бъдеще, но е необходимо усъвършенстването им и разширяване на приложението им. 29% не са предписвали такива форми. Един е заявил, че това е остаряла практика, а един не може да прецени.
Изводи
В по-голямата си част участниците в предписването, приготвянето и употребата на магистрални лекарствени форми са положително настроени. И лекари, и фармацевти са на мнение, че магистралните лекарствени форми много често подобряват лекарствената терапия, улесняват дозирането, запълват ниша при липса на готов лекарствен продукт, липсват консерванти и други помощни вещества, които могат да предизвикат алергични реакции. Пациентите определят приготвените в аптеката лекарствени форми като ефикасни, достъпни, доверяват се на тяхното качество и биха ги ползвали пак при необходимост. Някои търсят такива без да са изписани от лекар. Изписваните прескрипции обхващат почти всички възрастови групи, особено необходими са при бебета и деца, където липсват готови аналози. Основното предимство е ориентирането им към конкретен пациент и индивидуализиране на терапията според неговото специфично заболяване.
Заключение
Магистралните лекарствени форми са обект на множество обсъждания. Безспорно те са необходими. При усъвършенстване и улесняване на тяхното приготвяне с нови технологии и съвременно опаковане би могло да се вдъхне нов живот на „остарелите“ форми и поставянето им на съвременни основи. Наличието на необходимите суровини и материали и повишаването на достъпността в аптечната мрежа също биха допринесли за един „ренесанс“ на приготвяните в аптека лекарствени форми.
И тъй като те са основата на фармацията, изкачвайки се нагоре и покорявайки върхове с откритието на нови и усъвършенствани форми, не бива да подкопаваме основите, а да ги укрепваме!
Библиография
1. Dimitrova Z. D,. Dmitrov D. At., Getov I.N.(2008) Sotsialna farmatsia i farmatsevtichno zakonodatelstvo , Meditsina i fizkultura, Sofia.
2. ZLPHM – Zakon za lekarstvenite produkti v humannata meditsina.
3. Lambov N.G., Rachev D.R.(2019) Tehnologia na lekarstvata.
4. Ivanova S, Aleksandrova D, Lambev M, Hristova A.(2019) Trends in the use of extemporaneous dosage . https://pharmacist.bg/naglasi-patsienti-farmatsevti-ekstemporalni-formi/ Accessed July 3, 2023.
5. Slavkova M., Dimitrov M., PetkovaV., Nikolova Ir.,(2014) Prigotvyane namagistralni farmakopeynilekarstveni formi v apteka –predimstva, nedostatatsi i perspektivi, Farmatsevtichen fakultet, MU – Sofia,https://journals.mu-varna.bg/index.php/vmf/article/viewFile/6403/5635 06. Accessed July 8, 2023.
6. Bozukova M. (2023) Farmatsevti otstoyavat pravoto si da prigotvyat lekarstva bez tormoz ot darzhavata. https://www.mediapool.bg/farmatsevti-otstoyavat-pravoto-si-da-prigotvyat-lekarstva-bez-tormoz-ot-darzhavata-news343941.html, June 23, 2023.
7. Mateva P., Kirova N., Marinova L., Lambev M.(2017) Novi tendentsii v razvitieto na Farmatsiyata – 3D printirane na lekarstva. file:///C:/Users/PC/Downloads/5314-14214-1-SM%20(1).pdf. June 30, 2023.
Адрес за кореспонденция:
Маг. фарм. Албена Чолакиду, асистент
Медицински колеж, Катедра „Социални
и фармацевтични дейности“
Медицински университет – Плевен
бул. „Климент Охридски”, 1,
5800, Плевен
сe-mail: albena_hr@abv.bg
