Венозен тромбоемболизъм

Брой 3/2001

Проф. д-р Никола Алексиев

Венозният тромбоембо­лизъм (ВТЕ) е комплекс­но съдово заболване с многостранна патоге­неза, водещо до две главни клинични прояви тромбоза на дълбока периферна вена или на бе­лодробна вена.

По отношение на патогенезата ВТЕ може да бъде резултат от:

• Анатомични промени в съдовата стена: нарушаване целостта на ендотела (травма, възпаление, раждане, хирургични операции); съдов спазъм (обусловен от алергични, токсични, метаболитни и дистрофични фактори); хипоксия на съдовата стена в резултат на метаболитни и дистрофични промени;
• Циркулаторна стаза: спадане скоростта на кръвотока под дадено критично ниво в резул­тат на залежаване на болния, сърдечна декомпенсация, венозна обструкция;
• Повишена съсирбаемост на кръвта, обусловена от промени в броя на тромбоцитите, във факторите на кръвосъсирване (фактори V, VII, XII, протромбин, фибриноген, хепарин); понижено ниво на антикоагулантните фактори (вроден дефицит на антитромбин II, III, протеин С и S, плазминоген, вродена резистентност към активиран про­теин С известна като фактор V Лайден С /тромбофилия/); повишено ниво на прокоагулатните фактори (антифосфолипидни, кардиолипидни, лупусни антикоагулантни антитела, увеличаване плазмената протромбинова концентрация).

При ВТЕ се наблюдава

• Тромбоза на дълбока пери­ферна или белодробна вена;
• „Разчупване” на тромба (ембола) с откъсването му от венозната стена и отнасянето му (емболизиране) в белодробното кръвообращение;
• Тромбозиране на белодробна артерия;
• Инфаркт на белодробния па­ренхим (не задължителен при запазена колатерална циркулация между белодробна и бронхиална артерия).

Рискови фактори за развитие на ВТЕ са

• висок риск: тежка травма или голяма ортопедична опера­ция на таз и долни крайници; травма; голяма операция при предхождаща ДВТ или ВТЕ; мозъчен инсулт; тромбофилия; Са (аденокарцином) на панкреас, бял дроб, стомах, яйчници;
• Умерен риск: Болни над 40 г. при абдоминална, гинекологична, урологична, кардио-торакална, съдова, неврологична или операция с продължителност >30 мин.; залежаване на легло имобилизирани болни; ХОББ; злокачествени заболявания; варикозни вени с улцерации; миелопролиферативни заболявания, антикардиолипидни антитела, контрацептивни средства в съчетание с хирургична интервенция;
• Нисък риск: неусложнена хирургична операция при болни под 40 г; малка хирургия с продължителност под 30 мин. при болни над 40 г; затлъстяване; метаболитни нарушения; напреднала възраст; варикозни вени; бъбречни болести; бременност; цезарово сечение; прееклампсия.

Според съществуващите класификации ВТЕ може да бъде:

• Масивен (МВТЕ) голям ембол, обтуриращ главните или no-малки клонове на белодробната артерия (БА), най-малко до две лобарни артерии (50% от съдовото русло на БА). Клинична картина на кардиогенен шок и остро белодробно сърце (остра и подостра кардиална форма);
• Субмасивен (СБТЕ) ембол с по-ограничени размери, обтури­ращ съдовото русло на по-малко от две лобарни до две сегментни артерии. Клинична кар­тина на белодробно заболяване (пневмония) инфарктна и безинфарктна белодробна форма;
• Хроничен (рецидибиращ) (ХВТЕ) рецидибиращи емболи със средни или малки размери, 6 руслото на по-малко от две ло­барни до две сегментни арте­рии. Клинична картина: бързо разбитие на хронично белодроб­но сърце (хронична микроемболична по-честа, и хронична ин­фарктна форма по-рядка).

Съмнителни за ВТЕ са клиничните случаи, при които е налице задух + гръдна болка + тахикар­дия, но съществуват обективни данни за „тих бял дроб“ (първо ниво на клинично съмнение). Съмнението е „много вероятно” в 97% от случайте. То може да се изключи или усили с помощта на изследвания (второ клинично ниво) рентгенография, ЕКГ и др., но тези, които изчакват абсолютното доказателство за диагнозата ВТЕ, най-често могат да бъдат убедени за наличието й само при аутопсията. На трето клинично ниво съмнението е „много вероятно”, когато съществуват клинични дан­ни + параклинични потвърждения за наличие на ВТЕ.

При всяко сериозно подозре­ние или съмнение за развитие на ВТЕ:

ЗАПОМНИ НЕЗАБАВНО СЪОТВЕТНАТА ТЕРАПИЯ!!

Лечение на ВТЕ

Основни терапевтични зада­чи:

• Намаляване тежестта на обструкцията на БА;
• Прекратяване прогресията на вторичната тромбоза (Т);
• Обратно развитие („стопяване”) и отстраняване на белодробния ембол (Е);
• Овладяване на съдовия и бронхиалния спазъм;
• Овладяване на острата дяснокамерна (ДК) недостатъчност, рефлекторния коронароспазъм и синдрома на ниския лявокамерен дебит (АКД);
• Овладяване на дихателната недостатъчност (ДН), метаболитните последици, емболизацията и кардиалния шок.

Продължава в следващия брой