Брой 5/2021
Д-р Д. Бойчев, д-р З. Станков, Доц. д-р М. Клисурски, Проф. д-р И. Петров, д.м.н.
Клиника по кардиология и ангиология, УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник Сърдечно-съдов център“
Клиника по неврология, УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник Сърдечно-съдов център“
Въведение
Каротидо-кавернозните фистули са абнормни комуникации между каротидната артерия и нейните клонове и кавернозния синус. Етиологията може да бъде травматична или спонтанна. Широко приетото лечение е ендоваскуларно чрез т.нар detachable balloons. В наши дни напредъкът в ендоваскуларните методики и устройства предоставя и други опции за лечението на това състояние. Една от тези опции са покритите стентове, които са широко използвани и предлагат запазване на нативната артерия при оклудиране на фистулата.
Съкращения:
KT – компютърна томография
ККФ – каротидокавернозна фистула
ЯМР – ядреномагнитен резонанс
Клиничен случай
20-годишен мъж бе прехвърлен в нашето лечебно заведение за лечение на животозастрашаваща каротидокавернозна фистула. Пациентът е претърпял пътно-транспортното произшествие месец по-рано с черепномозъчна травма, фактура на гръден кош, таз и в кома на апаратна вентилация. От КТ с данни за каротидо-кавернозна фистула (ККФ) от дясната страна. По повод профузно кървене от ушите двустранно, дясна орбита и нос от момента на катастрофата пациентът е със задна носна тампонада, както и двустранна тампонада на слуховия канал.
Пациентът постъпи в увредено общо състояние, интубиран с витални показатели в норма (СЧ – 84 у/мин, АН – 123/77mmHg), изразена проптоза, разположен на 4 мм. пред бизигоматичната линия. От неврологичния статус с оценка по Гласгоу-Лиеж кома скала = Е4 + V1+ M3 + BrStem 3 = 11 т. Няма корнеален и фронто-орбикуларен рефлекс в ляво око, запазена зенична реакция на светлина, запени хоризонтали и вертикални окуло-цефални рефлекси, без вербален контакт. Реакция на болка от дясната част на тялото – има минимални флексорни реакция, тонус в леви крайници леко по-изразен, квадрипареза спастична в лява ръка, анизорефлексия, без патологични от група на Бабински.
Компютърна томография (КТ) визуализира фрактура на дясна зигоматична и дясна максиларна кост с ангажиране на максиларния синус и долния орбитален ръб, кръвно еквиваленти колекции в максиларните синуси, сфеноидалния синус и клетките на етмоидалния лабиринт, фрактура на долната челюст в дясна парасагитално, надлъжна фрактурна ивица през клиновидната кост, субгалеален хематом вляво париетално, широк до 7мм, посттравматична артериовенозна малформация в зоната на десен каверозен синус и десния аспект на сфеноидалния синус, дясната горна офталмична вена дилатирана до 7.5 мм, дясна долна офталмична вена до 2.6 мм, фрактура на крилото на дясна илиачна кост с дислоциран костен фрагмент вентрокаудално. Вследстивие на високодебитната фистула и ретроградния кръвоток в офталмичните вени, дясната фациална вена бе с данни за артериализация и се визуализира на 3Д-ангиореконструкция.
Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) при постъпването показа множество малки хеморагични мозъчни контузии в дясна хемисфера и церебелум със сигнификантна редукция спрямо предишен ЯМР на глава 3-седмици по-рано.
Лечение
Използвайки десен феморален достъп бе извършена диагностична мозъчна ангиография с данни за ККФ от дясната страна. (Фигура 3) Използвайки дълго дезиле 90 см Flexor Shuttle Guiding Sheath (Cook medical, USA), пласирано възможно най-високо в дясната вътрешна коронарна артерия, се пласира коронарен водач 0.014” Runthrough NS PTCA guide wire (Terumo, Japan) в предната мозъчна артерия. Два покрити стента – PK Papyrus 3.0/20 mm (Biotronik, Germany) и PK Papyrus 3.5/20 mm бяха последователно имплантирани във вътрешната каротидна артерия, покривайки отвора на фистулата. Малко остатъчно изпълване на фистулата се визуализира, което се разреши след постдилатация с балон NC Sprinter 4.0/20 mm (Medtronic, Ireland) с отличен финален резултат. При пациента бе започнат прием на аспирин 100 мг 1т. дневно и клопидогрел 75 мг 1т. дневно.
Тампонадите в ушите и носа бяха свалени след 6 часа без данни за остатъчно кървене. Всички предишни опити за премахването на тампонадите са били съпроводени с активно кървене. Редукция на десностранната проптоза се наблюдава още в първите часове след интервенцията. В следващите 45 дни пациентът бе постепенно изведен от комата и рехабилитиран. Неврологичният статус при изписването бе значително подобрен, а оценката по Гласгоу-Лиеж кома скала бе 15 т., частична афазия. Десностранната проптоза бе сигнификантно намаляла, а пациентът бе в състояние да изпълнява елементарни команди и дори да движи десните крайници в ограничен обем.
Каротидокавернозни фистули
Класификацията на Барлоу разделя ККФ на Тип А – директна комуникация между вътрешната каротидна артерия и кавернозния синус, Тип Б – между менингиални клонове на вътрешната каротидна артерия и кавернозния синус, Тип В – между менингиални клонове на външната каротидна артерия и кавернозния синус, Тип Д – между менингиалните клонове на външната и вътрешната каротидна артерия и кавернозия синус. ККФ могат още да бъдат класифицирани като директни (тип А) и индиректни (тип Б, В, Д), ниско- и високодебитни, травматични и спонтанни.
Най-честите прояви на ККФ са проптоза на окото от страната на фистулата, орбитален аускултаторен шум от ипсилатералната страна, главоболие, намалена зрителна острота и инекция на конюктивата. При до 3% от случаите може да се срещне и оторагия и епистаксис.
Спонтанното затваряне на високодебитни ККФ е описано в литературата, но е изключително рядко явление. Данните за увеличено вътречерепно налягане, бързо прогресираща проптоза, хеморагия и транзиторни исхемични атаки са асоциирани с лоша прогноза и изискват спешна и агресивна интервенционална терапия за подобряване на прогнозата.
Проследяване
Една година след пътнотранспортното произшествие пациентът провежда активна двигателна рехабилитация с възможност за самостоятелно сядане в леглото, възстановени в пълен обем движения в десни крайници и в ограничен размер в леви крайници. Възстановени езикови и речеви способности.
Заключение
Каротидо-кавернозната фистула е състояние, което може да бъде животозастрашаващо и неговото изключване при съмнения след пътнотранспортни произшествие е ключово. КФФ може да причини животозастрашаващ кръвоизлив и златният стандарт е за ендоваскуларно лечение. Дори отложеното лечение дава по-добри прогнози от липсата на такова.
