Брой 5/2023
Проф. д-р И. Петров, д.м.н., Д-р А.Чернева, С.Василев, Д-р Я. Гецов,
Д-р З. Станков
УMБAЛ Аджибадем Сити Клиник – София
Въведение
Митралната регургитация (MR) е форма на клапно сърдечно заболяване, при което митралната клапа не се затваря правилно при изпомпването на кръв от сърцето. Регургитацията представлява необичайното изтичане на кръв от лявата камера (LV) през митралната клапа обратно в лявото предсърдие по време на систола, като това е най-честата форма на клапно сърдечно заболяване [1].
Разпространението й е около 2% от общата популация, като най-често се среща при възрастните пациенти. Клинично значима MR (умерена или по-тежка) се наблюдава при <1% от пациентите на възраст под 50 години, но надвишава 10% при пациентите над 70 години. Епидемиологичните проучвания показват, че разпространението на заболяването нараства с възрастта. При поне 15–20% от пациентите със сърдечна недостатъчност и при 12% от пациентите на 30-я ден след преживян остър миокарден инфаркт (AMI) е налице умерена до тежка MR [1].
Препоръките на Европейското дружество по кардиология и Европейската асоциация по кардиоторакална хирургия ESC/EACTS за поведение при клапни сърдечни заболявания от 2017 г. („2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease“) дават насоки за диагностиката и лечението на пациенти с митрална регургитация, като е включено и минимално инвазивното катетър-базирано възстановяване на митралната клапа. Докато хирургията остава златен стандарт в лечение на първична MR, няколко технологични постижения през последното десетилетие правят транскатетърното възстановяване на митралната клапа (TMVR) по-осъществима и безопасна в клиничната практика. Употребата на TMVR при пациенти с тежка MR успешно намалява симптомите, подобрява преживяемостта и качеството на живот [1]. Системата MitraClip е първата в своя клас минимално-инвазивна транскатетърна терапевтична възможност за пациенти с умерено-тежка и тежка дегенеративна митрална регургитация (DMR) или функционална митрална регургитация (FMR), които не се считат за подходящи кандидати за конвенционална хирургична операция на митралната клапа [1].
Здравната технология MitraClip разполага с най-много доказателства за транскатетърна терапия на митрална клапа и е имплантирана при повече от 100 000 пациенти по света [1]. Ендоваскуларни методи на лечение на митрална регургитация Сред транскатетърните процедури понастоящем единствено митралната корекция edge-to-edge (апроксимация ръб-до-ръб) е широко възприета. Опитът с транскатетърната анулопластика, трансапикалната хордална имплантация или трансапикалното клапно протезиране е ограничен и все още не могат да бъдат дадени общи препоръки [1]. Системата MitraClip за реконструкция при тежка митрална клапна регургитация чрез тъканна апроксимация ръб-до-ръб е имплантирана за първи път на човек през 2003 г., получава първоначално одобрение за употреба в Европа (СЕ марка) през 2008 г. и одобрение от FDA през 2013 г. първо за употреба при първична MR, а след това през 2019 г. и при пациенти с функционална MR [2].
Значителни клинични ползи са отчетени след процедурата с MitraClip при пациенти: с дегенеративна MR, които не са подходящи кандидати за хирургия [3]; с тежка дисфункция на LV, неподатливи на медикаментозна терапия [4][5]; с тежка HF, въпреки оптимална медикаментозна терапия [6]; които имат MR, но не реагират на сърдечна ресинхронизираща терапия (CRT) [7]; с двуклапна болест, която включва както тежка аортна стеноза, така и тежка MR [8]. Предпроцедурните ехокардиографски фактори при пациенти с DMR, които са свързани с повишена вероятност за успешна перкутанна процедура с MitraClip, включват пролапс, локализиран в областта А2–Р2 с централен регургитационен джет, липса на калцификация на платната, особено в зоната на захващане с клипа, площ на митралната клапа > 4 cm2, градиент на митралната клапа <4 mmHg, ширина на flail <15 mm и flail gap <10 mm, мобилно задно митрално платно >10mm, coaptation depth <11mm [9].
Характеристика на системата MitraClip
MitraClip е транскатетърна технология, базирана на техниката за хирургично възстановяване по Alfieri: edge-to-edge [10]. Системата MitraClip се състои от катетър за позициониране и ориентиране на системата (Steerable Guide Catheter, SGC) с 2 бутона, чрез които операторът фиксира катетъра и поставя клипа по контролиран начин. Устройството MitraClip има 2 рамена, покрити с полиестерна тъкан и работи чрез захващане и приближаване на ръбовете на предното и задното митрално платно. Предпазна мрежеста тъкан, прикрепва клипа към системата, за да предотврати неочаквано и нежелано емболизиране[2].
Процедурата по имплантиране на MitraClip се осъществява в катетеризационна лаборатория под обща анестезия чрез използване на флуороскопия и задължителна трансезофагеална ехокардиография с 3D в реално време, с цел навигация и прецизиране на имплантацията. Четири са основните стъпки за провеждане на процедурата: 1) осигуряване на съдов достъп, транссептална пункция и позициониране на управляемия катетър в лявото предсърдие; 2) управление на водещия катетър и системата за имплантация на клипове (CDS) в лявата камера и перпендикулярно ориентиране на системата спрямо митралната клапа в две плоскости; 3) захващане на платната и затваряне на щипките; 4) освобождаване на клипа и отстраняване на системата за доставяне [1]. Посредством трансфеморален венозен достъп се прави транссептална пункция в интeрaтриалната ямка (fossa ovale), за да се постави катетъра за позициониране и ориентиране на системата в лявото предсърдие [1]. Водещият катетър е 24F (френча) проксимално и се стеснява до 22F в точката, в която се преминава през междупредсърдната преграда. Клипсът е покрит с дакрон и има две рамена – щипки, които се отварят и затварят от контролния механизъм на CDS. На вътрешната част на щипката са разположени 2 захващащи елемента (шипчета). Всяко захващане съвпада с всяко рамо и спомага за стабилизиране на платната на клапата, тъй като те се улавят по време на затварянето върху рамената на клипса. Рамената на клипса са покрити със специална полиестерна тъкан, допълнително стимулираща растежа на тъканите [1].
Трансезофагеалната ехокардиография (ТЕЕ) в реално време с 3D реконструкция е най-важното средство по време на инвазивната процедура за изобразяване, което води до прецизност на процедурата по имплантиране и намалява риска от усложнения. Интегрирането на 3D TEE в обичайна практика драстично съкращава времето за процедурата и повишава ефективността ѝ.
PASCAL
Перкутанната транскатетърна система PASCAL представлява дивайс с централно разширение и с по-дълги и по-широки платна, които му позволяват самостоятелно да захване предното и задното митрална платно и да улесни оператор-зависимото насочване на дивайса в ляво предсърдие [11]. PASCAL (10мм ширина) и PASCAL Ace (6мм ширина) се състоят от (1) две рамене, които спомагат за приближаването на платната на митралната клапа, (2) два клипса, които позволяват самостоятелно захващане на платната и (3) централно разширение, което намалява напрежението върху платната и запълва ефективния регургитационен отвор, за да намали степента на регургитация. Ключова е способността на дивайса PASCAL да се удължава, което осигурява безопасна ретракция от субвалвуларния апарат, като по този начин се намалява рискът от увреждане на хордите [12]. Според автори от различни проучвания системата PASCAL преодолява някои недостатъци на MitraClip системата, чрез улеснената манипулация на дивайса в ляво предсърдие и постигане на редукция на митралната регургитация с по-голям размер имплант, широки рамене и възможност за самостоятелно захващане на платно при променена анатомия на клапата.
NeoChord
NeoChord е транскатетърна система за корекция на митралната клапа и хордите при високостепенна дегенеративна МR в следствие на пролапс или флейл на задно, предно или и на двете митрални платна. Тази система е създадена за трансапикална имплантация, изискваща лява, латерална торакотомия. Най-подходящите кандидати за имплантация на NeoChord са пациентите с централен пролапс на задно митрално платно, като се препоръчва интервенцията да се извърши в началните стадии на клапната болест, преди да се стигне до дилатация на митралния клапен пръстен [13]. Процедурата се извършва под обща анестезия и интрапроцедурно се направлява с трансезофагеална ехокардиография. Правилната локализация на торакотомията улеснява операторът да въведе дивайса така, че да осигури правилно подравняване, без да намесва подклапния апарат. При постигане на оптимална позиция, дивайсът се разтваря и захваща митралните платна чрез придърпването му откъм ляво предсърдие. Обикновено се имплантират по 3-4 нео хорди. TACT проучването докладва задоволителни резултати относно успеваемостта и ефективността на процедурата. В момента NeoChord се изследва в регистри и проучвания, едно от които е RECHORD. Производителят работи и върху създаването на изцяло перкутанна, транссептална система, която в момента е под предклинична оценка. [13]
Harpoon
Система Harpoon е създадена с цел редуциране степента на МR при пациенти с високостепенна дегенеративна MR, причинена от пролапс на задно митрално платно, като се имплантират е-политетрафлуороетиленови хорди към пролабиралото митрално платно в биещо сърце. Тази процедура също се извършва под обща анестезия с лява латерална торакотомия. Е-политетрафлуороетиленовите хорди се имплантират от латерално към медиално, след което се прекарват през твърд тефлонов уплътнител и се опъват. Процедурата се управлява под непрекъснат 3D-TEE контрол. Проучването TRACER има за цел да проучи безопасността и ефективността на лечението при пациенти с Harpoon. Техническата успеваемост е 95%, а при едногодишно проследяване става ясно, че MR се е подобрила до лека към умерена степен при около 75% от пациентите. В Европа, клиничните проучвания относно ефективността и безопасността на Harpoon са в ход като предстои информация, която да насочи за бъдещото интегриране на тази система в клиничната практика [14].
Cardioband
Cardioband е система за транскатетърна, трансептална директна митрална анулопластика, чиято цел е да редуцира циркумферентната обиколка на митралния клапен пръстен и да подобри коаптацията на платната. Имплантът Cardioband се състои от полиестерен ръкав с рентгеноконтрастни маркери на всеки 8 мм. По време на процеса на имплантиране се извършва селективна коронарна ангиография, за да се изключи увреждане на лява циркумферентна коронарна артерия [15]. Възможни усложнения са увреждане на коронарните артерии, сърдечна тампонада, емболични инциденти и разместване на опорите на импланта. Cardioband системата показва задоволителни резултати в различни проучвания, като се асоциира със сигнификантно подобряване на функционалния капацитет и начина на живот на болните, но се наблюдава и немалък процент на персистираща MR и перирпроцедурни усложнения. [15]
Заключение
Митралната регургитация представлява един от най-често срещаните клапни пороци в клиничната практика в световен мащаб, който води до повишена смъртност, рехоспитализации, намалена продължителност и качество на живот на пациентите. Изборът на вида лечение (оперативно или ендоваскуларно) при пациентите с тежка MR, които остават симптомни, въпреки оптимално толерирана, гайдлайн направлявана медикаментозна терапия, зависи от множество фактори. Транскатетърното възстановяване на митралната клапа (TMVR) е минимално-инвазивна техника за лечение на пациенти със симптоматична хронична умерено-тежка или тежка MR. Катетър-базираната имплантация на MitraClip представлява ефективна опция за митрална клапна корекция при високорискови хирургични пациенти, подходящо селектирани предпроцедурно, съобразно съответните включващи критерии, като успешно намалява симптомите, подобрява преживяемостта и качеството им на живот.
Библиография
1. И.Петров „Лечение на умерена до тежка и тежка първична или вторична митрална регургитация при пациенти, неподходящи за хирургия на митралната клапа чрез системата за транскатетърно възстановяване на митралната клапа MitraClip ®“ Монография, 2021г; p.6-7;
2. Shah M, Jorde UP. Percutaneous Mitral Valve Interventions (Repair): Current Indications and Future Perspectives. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 2019 Jul 12;6;
3. Reichenspurner H, Schillinger W, Baldus S, Hausleiter J, Butter C, Schäefer U, et al. Clinical outcomes through 12 months in patients with degenerative mitral regurgitation treated with the MitraClip® device in the ACCESS-EUrope Phase I trial. European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery. 2013 Oct;44(4):e280-8;
4. Franzen O, Baldus S, Rudolph V, Meyer S, Knap M, Koschyk D, et al. Acute outcomes of MitraClip therapy for mitral regurgitation in high-surgical-risk patients: emphasis on adverse valve morphology and severe left ventricular dysfunction. European heart journal. 2010 Jun;31(11):1373–81;
5. Lesevic H, Sonne C, Braun D, Orban M, Pache J, Kastrati A, et al. Acute and Midterm Outcome After MitraClip Therapy in Patients With Severe Mitral Regurgitation and Left Ventricular Dysfunction. The American Journal of Cardiology. 2015 Sep;116(5):749–56;
6. Franzen O, van der Heyden J, Baldus S, Schlüter M, Schillinger W, Butter C, et al. MitraClip® therapy in patients with end-stage systolic heart failure. European journal of heart failure. 2011 May;13(5):569–76;
7. Auricchio A, Schillinger W, Meyer S, Maisano F, Hoffmann R, Ussia GP, et al. Correction of mitral regurgitation in nonresponders to cardiac resynchronization therapy by MitraClip improves symptoms and promotes reverse remodeling. Journal of the American College of Cardiology. 2011 Nov 15;58(21):2183–9;
8. Rudolph V, Schirmer J, Franzen O, Schlüter M, Seiffert M, Treede H, et al. Bivalvular transcatheter treatment of high-surgical-risk patients with coexisting severe aortic stenosis and significant mitral regurgitation. International journal of cardiology. 2013 Aug 10;167(3):716–20;
9. Feldman T, Foster E, Glower DD, Kar S, Rinaldi MJ, Fail PS, et al. Percutaneous repair or surgery for mitral regurgitation. The New England journal of medicine. 2011;364:1395–406;
10. Alfieri O, Maisano F, De Bonis M, Stefano PL, Torracca L, Oppizzi M, et al. The double-orifice technique in mitral valve repair: a simple solution for complex problems. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. 2001 Oct;122(4):674–81.
11. Praz F, Spargias K, Chrissoheris M, et al. Compassionate use of the PASCAL transcatheter mitral valve repair system for patients with severe mitral regurgitation: a multicentre, prospective, observational, first-in-man study. Lancet. 2017;390(10096):773-780. doi:10.1016/S0140-6736(17)31600-8;
12. De Backer O, Wong I, Taramasso M, Maisano F, Franzen O, Søndergaard L. Transcatheter mitral valve repair: an overview of current and future devices [published correction appears in Open Heart. 2021 Jun;8(1):]. Open Heart. 2021;8(1):e001564. doi:10.1136/openhrt-2020-001564;
13. Colli A, Adams D, Fiocco A, et al. Transapical NeoChord mitral valve repair. Ann Cardiothorac Surg. 2018;7(6):812-820. doi:10.21037/acs.2018.11.04;
14. Gammie JS, Wilson P, Bartus K, et al. Transapical beating-heart mitral valve repair with an expanded polytetrafluoroethylene Cordal implantation device: initial clinical experience. Circulation 2016;134:189–97;
15. Messika-Zeitoun D, Nickenig G, Latib A, et al. Transcatheter mitral valve repair for functional mitral regurgitation using the Cardioband system: 1 year outcomes. Eur Heart J 2019;40:466–72.
Адрес за кореспонденция:
С. Василев
УMБAЛ Аджибадем Сити Клиник – София
ул. „Софийски околовръстен път“, 127
1700, София
e-mail: strahilvasilevhealth@gmail.com
