Брой 10/2008
J. Redon, F. Martinez, J. Pascual
Въведение
Откриването на малки количества екскретиран албумин с урината (ЕАУ) е състояние, известно като микроалбуминурия (МА). Посредством чувствителни имунологични методи то е прилагано първоначално за оценка на степента на бъбречното увреждане и избор на терапевтичен подход при пациентите със захарен диабет (ЗД). През последните няколко години обаче все по-често се обръща внимание на значението на МА като прогностичен биомаркер за повишен сърдечносъдов и/или бъбречен риск при лица без ЗД.1’11
Поради тази причина, оценката на МА понастоящем се препоръчва и при стратификация на риска преди определяне на антихипертензивното лечение,12 тъй като МА е показател за ранно увреждане на прицелните органи и понякога за съчетание от сърдечносъдови рискови фактори. в ESH/ ESC диагностично-терапевтични ръководства се посочва, че МА е надежден прогностичен маркер, чието изследване е широко достъпно и е на приемлива цена.12 Предварителните данни от провеждани в момента проучвания показват, че повлияването на МА може да се окаже важен етап в антихипертензивното лечение.1113
Дефиниция и разпространение
Микроалбуминурията се дефинира като ЕАУ в нива, по-високи от праговите стойности, определено от проучвания, оценяващи риска от развитие на нефропатия при ЗД (ЕАУ >30^300 тд/24 ч. или >20-200 pg/min). Съотношението албумин/креатинин в уринна проба, (за предпочитане от първата сутрешна микция >3-30 тд/д или 30-300 pg/mmol), е еквивалентно на стойностите, определени при събиране на 24-часова урина.14 На базата на тези прагови стойности честотата на пациентите с есенциална АХ и МА варира от 10-12% за доболничните центрове и до 30 % в специализираните клиники за лечение на АХ.
При определяне на ЕАУ е необходимо да се отчетат два основни аспекта възпроизводимост и циркаден вариабилитет. Поради голямата индивидуална вариабилност е необходимо да се направят поне 2 измервания на ЕАУ при всяко от изследваните лица. При несъответствие между резултатите от двете измервания е наложително да
се направи и трето определяне на ЕАУ при съответния пациент. Често се наблюдава понижение на ЕАУ през нощта с около 20 % спрямо стойностите, определени при обичайна дневна активност. Поради тази причина ЕАУ, определена от първата сутрешна микция, е с най-ниски стойности за целия 24-часов период.
Данни от проведени наскоро прогностични проучвания показват, че използването на ЕАУ като качествен параметър не е толкова информативно, както количественото определяне на този показател.14
Механизми на микроалбуминурията
Микроабуминурията при есенциална АХ се дължи преди всичко на повишено трансгломеруларно преминаване на албумин, а не толкова на намалена реабсорбция на албумина в проксималните тубули. Това може би се дължи на хемодинамично опосредствани механизми и/или функционални, или структурни нарушения в гломерулната бариера.15 По отношение на хемодинамиката, „хиперфилтрацията“ с последващо повишване на гломерулното налягане е от същестбено значение за възникване на МА.Този механизъм вероятно е опосредстван от „предаването“ на повишеното системно артериално налягане към гломерула, в резултат на нарушена гломерулна абторегулация и/или прогресибна загуба на функциониращи нефрони. Засягането на гломерулната базална мембрана се обсъжда като възможен, нехемодинамичен механизъм за възникване на МА при АХ, въпреки че съществуват някои доказателства срещу тази хипотеза. По-разпространено е схващането, че МА отразява нарушенията в бъбречната функция в резултат на генерализирана ендотелна дисфункция.
Фактори, свързани с микроалбуминурията
Факторите, свързани с възникване на МА при есенциална АХ са проучени в кръстосани, а също и в няколко проспективни проучвания.16 Резултатите от тези проучвания показват, че значимостта на МА при есенциална АХ е много по-голяма от очакваната и няколко са основните фактори, които оказват влияние върху възникването и степента на МА. Както кръстосаните, така и проспективните проучвания показват, че главните рискови фактори за МА са стойностите на артериалното налягане (АН) и хиперинсулинемията.
В кръстосаните проучвания е установена връзка между МА, стойностите на АН и хиперинсулинемията, като израз на инсулинова резистентност. Значимостта на стойностите на АН и промените във въглехидратния метаболизъм по отношение на МА са потвърдени от малък брой проспективни проучвания. Стойностите на АН, постигнати във времето и промените в нивата на постпрандиалната глюкоза се оказват най-важните фактори, не само за възникване на МА, но и за намаляване екскрецията на албумин с урината в хода на антихипертензвното лечение.
Влиянието на гломерулната филтрационна скорост (ГфС) върху МА при хипертония е значимо. Намаляването на ГфС води до засилване на МА, въпреки че връзката не винаги е паралелна. В допълнение, при ГфС <60 ml/min/1,732 вероятността за нормализиране на МА при провеждане на антихипертензибно лечение намалява значително.17
Други потенциални рискови фактори, свързани с възникването и прогресирането на МА са солевата чувствителност, сбръхактивността на ренинангиотензин-алдостероновата система (РААС), възпалението, генетичната предиспозиция, затлъстяването и тютюнопушенето.
Проаностична стойност
Потенциалната прогностична стойност на МА по отношение на сърдечносъдовите заболявания е оценена при диабетици и недиабетици в общата популация, постменопаузни жени, а също и при високорискови пациенти. При всички тези случаи, най-високите наблюдавани стойности на МА в началото на всяко проучване са последвани от увеличаване на риска от сърдечносъдова заболеваемост и смъртност. Праговото ниво на ЕАУ, насочващо към повишен сърдечносъдов риск е много под границата от 30 тд/24 часа, независимо от изследваната популация, като връзката ЕАУ-сърдечносъдов риск се запазва непрекъсната при стойности на ЕАУ под посочените (30 тд/24 часа).
Ключов момент в отчитане на ролята на МА и поставянето й като терапевтична цел в антихипертензивната стратегия е доказаният факт, че намаляване количеството на отделените с урината протеини се последва от значимо намаляване на сърдечносъдовите и бъбречните инциденти. До момента са публикувани резултатите само от две проучвания, показващи ролята на МА.18
Проучването LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension) представи убедителни доказателства, че честотата на първичните големи съдови инциденти сърдечносъдова смърт, фатален и нефатален миокарден инфаркт, (МИ) фатален и нефатален мозъчен инсулт, нарастват 4-5-кратно от най-ниските към най-високите стойности на съотношението албумин/креатинин. Schrader и сътр.13 съобщават, че нормализирането на ЕАУ при пациентите в хода на провежданото антихипертензибно лечение води до намаляване честотата на сърдечносъдовите инциденти, в сравнение с тези, при които персистира МА. Същевременно, при пациентите с нововъзникнала протеинурия е налице тенденция към повишване честотата на тези инциденти.
Данните от тези две проучвания показват, че промените в нивата на ЕАУ в хода на антихипертензивното лечение са тясно свързани с риска от последващ сърдечносъдов инцидент. Бъдещи проучвания със съответния дизайн и прецизен анализ на данните ще предоставят по-пълна информация за значението на МА като терапевтична цел 6 антихипертензибната стратегия.19
Препоръки за оценка на ЕАУ
Определянето на ЕАУ се препоръчва при първоначалната оценка на всички пациенти с АХ. Изследва се съотношението албумин/креатинин от две последвателни проби от първата сутрешна микция. Понастоящем обаче няма уточнени препоръки, коза да се повтори определянето на ЕАУ, ако повлияването на МА се приеме като непосредствена цел при съответния пациент.
Лечение на хипертонията при микроалбуминурия
Понижаването на стойностите на АН е най-важният фактор за намаляване на ЕАУ в хода на антихипертензивното лечение. Блокерите на РААС се предпочитат пред останалите групи антихипертензивни средства, тъй като доказано намаляват МА при пациенти с АХ, особено при тези, с големи колебания в стойностите на АН. Ако обаче антихипертензибното лечение доведе до трайно понижаване на АН в рамките на прицелните стойности, разликите между отделните групи медикаменти по отношение повлияването на МА намалява и дори изчезва.2021
Трябва да се вземе под внимание и ролята на допълнителните медикаментозни средства, прилагани в хода на антихипертензивното лечение.
Статините (медикаменти с допълнителни благоприятни качества, извън липидопонижаващите им свойства) доказано подобряват бъбречната функция при пациенти със ЗД тип 2. В допълнение, при пациенти с хиперхолестеролемия понижаването на LDL-холестерола с atorvastatin може да окаже благоприятен ефект върху МА.22 Предстой да бъде доказано дали този ефект се дължи само на липидопонижаващите свойства на медикамента и подобряване на ендотелната функция или влияние оказва и намаляването на оксидирания LDL-холестерол. Ако при постигнат добър контрол на АХ, добавянето на статин води до значимо допълнително намаляване на ЕАУ, е необходимо да се проведат допълнителни проучвания, конто да уточнят тези свойства на статините. Предстой да бъде конкретизирана и ролята на медикаментите, повишаващи инсулиновата чувствителност, каквито са глитазоните и средствата за понижаване на телесното тегло, като rimonabant.
Предвид честото съчетаване на сърдечносъдови рискови фактори при пациентите с артериална хипертония и микроалбуминурия, комбинираният терапевтичен подход би могъл да доведе до позначимо намаляване на екскретирания с урината албумин.
