Брой 9/2014
Д-р Ц. Гълъбов, д-р Д. Симов
Отделение по кардиохирургия,
„Сити Клиник“ – София
Дегенеративните заболявания на митрална клапа (МК) са чести – засягат около 2% от населението. Най-честата находка е митралният клапен пролапс, дължащ се на удължаване или скъсване на хордите на подклапния апарат. Основните цели при клиничната оценка на пациент с дегенеративен митрален порок са: тежест на регургитацията и значението и за симптоматиката, функция и размери на лява камера (ЛК), тежест на обръщане на систолния кръвоток – дилатация на ляво предсърдие (ЛП) и наличие на предсърдно мъждене (ПМ), вторична белодробна хипертония и риск от внезапна сърдечна смърт.
Основните въпросителни са дали хирургичната намеса, при асимптомни пациенти, преди настъпване на промени в лява камера, подобрява прогнозата. Лечение на избор е клапносъхраняващата операция – митрална пластика, но главното противоречие е, че не винаги тя може да осигури дългосрочен, устойчив резултат.
Това е сред основните причини, много от рефериращите лекари да не се придържат към препоръките и да отлагат насочването на пациенти показани за операция. Познаването естеството на заболяването и съвременните възможности за лечение значимо ще подобри грижата за пациентите с това нерядко заболяване.
Дегенеративният пролапс на МК съставлявацял спектър от лезии вариращи от просто скъсване на хорда с пролапс на един сегмент от платното (най често средния сегмент на задно митрално платно-ЗМП), до структурно нормална МК, но с дилатиран пръстен и пролапс на двете платна поради удължен подклапен апарат и излишък на тъкън в платната (болест на Барлоу).
Оперативното лечение за хронична тежка митрална регургитация обичайно се предприема при появата на симптоми. Изявата на симптоматика и понижаване на ЛК функция са абсолютни показания за насочване на болния за операция. Асимптомни пациенти с нарушена ЛК функция също са индицирани за операция. Въпреки утвърдените препоръки според проведени проучвания едва 49% от симптоматичните пациенти с митрална регургитация (МR) се насочват за хирургия (the Euro Heart Survey).
Сред основните причини за отлагане или ненасочване за операция са напредналата възраст и съществени придружаващи заболявания. Независимо от това авторите в the Euro Heart Survey идентифицират 101 пациента тежка MR, като при 29% не е направена операция въпреки, че липсват противопоказания.
В много случаи липсата на обучение на пациента и реално представяне на съотношението полза/риск от оперативното лечение води до отказ от операция от страна на болния. От друга страна проучвания проведени в Европа и САЩ показват, че много кардиолози не се придържат към препоръките, а изчакват до поява на тежка симптоматика или значима редукция на ЛК функция.
Утвърдено е, че пациентите с дегенеративна МR, които се нуждаят от хирургия имат по-добро качество на живот, по-малка болестност и по-добра дългосрочна преживяемост ако се направи митрална пластика, сравнено с протезиране на митрална клапа. Това се дължи главно на болестността свързана с клапното протезиране: по-чести реоперации, нужда от по-агресивна антикоагулация.
За митрална реконструкция се прилагат различни техники на резекция на платната (квадрингуларна, триангуларна) пликация, трансфер на хорди, неохорди и др.. Въпреки наличието на разнообразни техники основния метод, който е ключов за успешна митрална реконструкция е имплантиране на анулопластичен ринг или банд, който да възстанови нормалната геометрия на митралния пръстен.
Анатомично фиброзният скелет на сърцето не заобикаля изцяло митралната клапа. При една хронична регургитаяция, се получава дилатация на ЛК, дилатира се и митралния пръстен главно за сметка на неговата задна част. Поставянето на анулопластичния ринг цели именно коригиране на тази дилатация, както и подобрява дълготрайните резултати, като предпазва клапата от по-нататъшно разширение.
Митралната пластика изисква провеждане на трансезофагеална ехокардиография (ТЕЕ), като е необходимо и хирургът да е запознат с ехографската оценка ма МК. ТЕЕ се провежда както предоперативно – за планиране на интервенцията, така и непосредствено постпроцедурно за оценка на резултата от пластиката. При незадоволителен резултат дова дава възможност за корекция или преминаване към клапно протезиране.
Освен ехографските замервания интрапроцедурно се правят редица други измервания: на платната, на дължината на хордите. Всичко това, както и индивидуалния подход към всеки пациент и липса на универсална техника прави реконструктивната хирургия на митрална клапа изключително изискваща към качествата и опита на хирурга.
Успешната пластика при дегенеративно променена МК обикновенно е с добър дълготраен резултат, за разлика от реконструкциите при вторична или функционална МR, дължаща се на исхемично увреждане на миокарда. При исхемичната МR по-често се наблюдава рецидивиране на регургитацията поради прогресиращо ремоделиране на ЛК.
Рисковете от приложението на антикоагуланти са значително редуцирани при анулопластика. Обичайният протокол, към който се придържаме и ние е прием на Sintrom за първите три следоперативни месеца, след което болният ако е в синусов ритъм може да остане само на Aspirin или ниска доза Sintrom ако е в аритмия.
Екипът на отделението по Кардиохирургия на болница City Clinic се придържа към актуалните препоръки за лечение на митрална клапа. Нашият стремеж е да убедим пациентите и насочващите лекари, че резултатите от операцията са толкова по-добри колкото по навреме се направи тя, а именно (както е и в световните препоръки) преди да се изяви тежка симптоматика и да се влоши левокамерната функция.
При всички пациенти при които е възможно, след прецизен предоперативен анализ на митралната клапа се планира реконструкция. Задължително се използва и ТЕЕ интраоперативно. В част от случаите на дългогодишен митрален порок има и трикуспидална регургитация, по-рядко тя е първична. При тези пациенти се прави пластика и на трикуспидалната клапа.
За пеиода март 2013 – юли 2014 в болница City Clinic sa извършени 17 пластики на митрална клапа при дегенеративна клапна инсуфициенция. При 13 е направена квадрингуларна резекция, а при един са имплантирани неохорди. При 12 пациента е направена едновременно и трикуспидална пластика. При всички е използван цял ригиден ринг.
За същия период при тази етиология са имплантирани 8 клапни протези. Нашият стремеж е при пациенти с митрална инсуфициенция, дължаща се на дегенеративна клапна увреда да се съхранява нативната клапа, което е в съответствие с актуалните препоръки на АCC/ESC и ЕАCTS и има по-добра дългосрочна прогноза.
От оперираните пациенти всички са проследени до третияия следоперативен месец, а някои от пациентите инцидентно и до третия месец. От тази серия няма починали пациенти, реоперация поради рецидив на MR се е наложила при един. Средния болничен престой на пациентите е 6 дни (+-4).
От представното се вижда, че митралната пластика е една процедура, която дава редица ползи за пациента и успешно се прилага и в нашия център. От ключово значение за успеха на това лечение е навремнното представяне на пациента за операция.
