Практически клинични аспекта на микробиологичните изследвания в преданалитичния етап

Брой 7/2005

Д-р Р. Комитова,
Доц. М. Мурджева

Инфенциозно отделение, УМБАЛ „Св. Анна“София Катедра „Микробиология и имунология“ МУ Пловдив

Етиолозичната диагностика на инфекциите е от решаващо значение за тяхното адекватно лечение. Забавянето може да има неблагоприятни последствия не само за самия пациент (непод­ходяща или липсваща терапия), но и за медицинския персонал и другите пациенти, изложени на риск от инфекции за ненужно дълъг период от време. Ключов момент, който не винаги се оценява достатъчно, е качеството на клиничните материали, изпращани за изеледване в микробиологичната лаборато­рия. За максимална ефективност при изолирането и минимална контаминация, заедно с избора на под­ходящ тест, е особено важно правилното вземане, транспортиране и съхранение на материала до постъпването му в микробиологичната лаборатория. Независимо от наличието на инструктивни мате­риали за това като че ли все още съществуват въпроси относно адекватното боравене с патологичния материал в преданалитичния етап на микробиологичното изеледване.

Авторският материал обобщава и синтезира основни положения за вземане, транспорт и съхранение на патологичен материал за микробиологич­но изследване в нормативни документи с цел да се подпомогнат общопрактикуващите лекари и специалистите в преданалитичния етап на микробиологичната диагностика.

Общи изисквания
Материалът за микробиологично изследване трябва да бъде подбран според клиничната диагноза и фазата на заболяването. Той се взема от анатомичното място, където има най-голяма вероятност да се изолира патогенният микроорганизъм и най-малка възможност за контаминиране дори когато се използбат инбазивни процедури като аспира­ция или биопсия. Например при пневмония правилно взетата храчка обикновено е най-подходящият достъпен клиничен материал. Когато болният трябва активно да участва при събирането на матери­ала, необходимо е да му бъдат дадени подробни ука­зания.

Вземане на клиничния материал
Вземането на материал за микробиологично изследване се съобразява с действащи в страната инструктивни материали.
Основни принципи за правилното вземане на мате­риал:
♦ вземането да стане преди започване на хи-миотерапията (антибактериална, антивирусна, антимикотична), за да не се потисне микробният растеж. Ако е провеждано лечение с антибиотици, да са изминали 3 дни или поне 24 часа след спирането им, за да се избегнат фалшиви отрицателни резултати.

♦ Спазване на стриктна асептична техника при вземане на материалите за ограничаване на контаминацията използване на стерилни съдове, сприн­цовки и инструменти. Самите клинични материали не трябва да са в контакт с антисептици или дезинфектанти. При вземане на първично стерилни мате­риали (кръв, ликвор, пунктати от телесни кухини) частта на тялото, през която ще се стигне до тях, да бъде обработена с подходящи дезинфектанти. Да се внимава да не се допусне замърсяване с нормална микрофлора, особено ако се взема материал от мяс­то в съседство или непосредствена близост с кожа или лигавици.

♦ Необходимо е да се вземе достатъчно количес­тво материал. Това е особено важно за хемокултурите, както и при изследване на ликвор и урина за микобактерии или гъби.

♦ Винаги, когато е възможно, тъкани или течности са за предпочитане вместо секрети. Изключение правят гърлените секрети и секретите от повърхностните кожни лезии. Секретите, макар и лесни за вземане, са с ограничен обем и съдържат резидент­на микрофлора, сред която може да присъства пато­генният причинител, а това затруднява коректната му интерпретация. вземането на материали за култивиране на някои микроорганизми (хламидии или анаероби) изисква специални условия. Информация може да бъде получена предварително от съответната лаборатория.

♦ Всеки клиничен материал се съпровожда от придружителен фиш, съдържащ данни за паци­ента (име и фамилия), име и адрес на изискващия изследването, клинична диагноза, вид на материа­ла и изследването, предхождащ или настоящ прием на химиотерапевтици, дата и час на вземане, специфични патогени за насочено изследване, възмож­но инфектиране на пациента с опасни микроорганиз­ми М. tuberculosis, Brucella.

Транспорт
Транспортирането на клиничния материал до лабораторията става в затворени стерилни контейнери (когато е течен в спринцовките, в които е взет), а доставянето в лабораторията възможно найбързо след вземането. При някои много взискателни микроорганизми N. gonor-rhoeae и N. meningitidis, посявката може да стане при леглото на болния. Повечето материали се транспортират на стайна температура. Когато транспортът до лаборатори­ята се забави, материалът може да се съхрани до 2 часа в хладилник на +4 °С. Това запазва жизнеспособността на патогените, но не е удачно при количествени или полуколичествени културелни изследвания (напр. храчка или урина), тъй като затруднява интерпретацията на резултата. Изключение от това правило са 3 клинични материала, които могат да се съхраняват в термостат на 35 °С: кръв за хемокултура (или на стайна температура), ликвор (но когато ще се изследва вирусологично, се съхранява в хладилник) и материалите за менингококи и гонококи, които обикнобено се транспортират при достатъчно С02 и влажност и условия, изключващи температурни колебания. При забавяне транс­порта на материала в лабораторията, е уместно използването на транспортна среда или консервант Stuart, Amies. Те могат да се доставят от микробиологичната лаборатория или да бъдат закупени от фирми доставчици.Транспортните среди са под­ходящи за секретите (гърлен, носен, ранев, анален), като патогенната флора в така взетия материал се съхранява добре до 24 часа. Транспортната сре­да е задължителна за анаероби. Тези среди са особе­но практични при амбулаторните микробиологични изследвания и вече много извънболнични лаборатоpuu разполагат с такива.

Критерии за неприемливост на клиничните материали
Всяка акредитирана микробиологична лаборато­рия има право за мотивиран отказ от извършване на изследвания.
Неподходящи за микробиолозично изследване са следните материали:
♦ без данни или с непълни данни в придружителния фиш,
♦ с неправилна индикация за изследване,
♦ получени в контейнери с нарушена цялост,
♦ с явна (видима) контаминация,
♦ неправилно съхранявани, получени 12 часа след вземането им.

Клиничните материали, постъпващи в лабораторията за микробиолозично изследване, могат да бъдат раззледани като:
♦ първично стерилни кръв и венозни катетри, урина, ликвор, пунктати (костен мозък, плеврален, перикардиален, перитонеален, ставен);
♦ секрети носен, зърлен, храчка, бронхиални, гениталии (влагалищни, цервикални, уретрални), раневи, гной, фецес;
♦ за анаероби.

Изложението акцентира върху практичния под­ход при най-често изпращаните за микробиолозично изследване клинични материали респираторни секрети, фецес, урина, кръв и ликвор.

I. РЕСПИРАТОРНИ МАТЕРИАЛИ
Материалите от респираторния тракт се под­разделят на 2 категории: от горни и от долни дихателни пътища. Най-честите клинични материа­ли от горния дихателен тракт са носният, гърленият и назофарингеалният секрет. По-рядко се изпраща пунктат от синуси и материал при среден отит поради ефективната емпирична тера­пия. Пунктатът от синуси е индициран при изост­рен хроничен синуит и имунокомпрометирани бодлни. При рутинни условия респираторните материа­ли се изследват само за аероби, по-рядко за микобак­терии и анаероби.

Клиничните материали от долния дихателен тракт за микробиолозично изследване включват храчка, трахеален аспират или материали, взети с бронхоскопия или биопсия трахеобронхиален смив, лаваж.

Носен секрет
Индикации за откриване носителство на Sta­phylococcus aureus

Процедура на вземане
Сух или навлажнен със стерилен физиологичен разтвор памучен тампон се въвежда последователно във всяка ноздра на дълбочина 2 см и се избърсва лигавицата на носа. При наличие на голямо количес­тво секреция в носа тя предварително се отстранява.

Транспорт
Поставя се в транспортна среда или в стери­лен плик и се носи в лабораторията, а при невъз-
можност до 2 часа стой в хладилник на 4-6 °С. Материалите за изследване на менингококи при съмнение за менингококово носителство се съхраняват на 18-22 °С.

Гърлен секрет
Индикации: ангина, скарлатина, дифтерия на гърлото, за установяване носителство на Streptococcus pyogenes, Neisseria meningitidis, Cory-nebacterium diphtheriae.

Процедура на вземане
Сутрин преди ядене и преди вземане на лекарства, след почистване на зъбите, със сух стерилен там­пон се натриват фаринксът и тонзилите, като се внимава да не се докосват езикът и лигавицата на бузите и слюнката. Слюнката е крайно нежелан контаминат поради наличието на множество микроор­ганизми повечето от които са нормална микрофло­ра. При наличие на налепи по тонзилите и съмнение за дифтерия материал се взема от границата меж­ду тях и здравата тъкан. При търсене на Neisseria meningitidis и Bordetella pertussis е за предпочитане да се вземе назофарингеален секрет вместо гърлен, защото N. meningitidis и в. pertussis се намират в ресничестия епител на носоглътката. Закривен стери­лен памучен тампон се въвежда до задната фарингеална стена успоредно на езика, без да го докосва, извива се на 90 °С и се забърсва назофаринксът. Предлага се вземането на материал да става и чрез огъващ се метален тампон през носа към задния назофаринкс, като тампонът се ротира. в гърления секрет рутинно се търси Streptococcus pyogenes, затова за други причинители лабораторията трябва да бъде предварително предупредена.

Транспорт
Материалът се поставя в транспортна среда (а при липса на транспортна среда тампонът в сте­рилен плик) или епруветка и се доставя в лаборато­рията, при невъзможност до 2 часа се съхранява в хладилник на 4-6 °С, а при съмнение за менингококи съхранението е на 18-22 °С.

Храчка
Храчката, получена след дълбоко откашляне, е най-честият от респираторните материали. Отхрачването се провокира с инхалация на пара или втечняващи секрета лекарства.

Индикации: пневмония (придобити в обществото или вътреболнични), бронхит (остър или хроничен), туберкулоза, муковисцидоза.

За етиологичната дагноза на пневмонията храчка­та не е най-добрият клиничен материал, но се получва при минимален дискомфорт за болния. С далеч по-голямо диагностично значение са трахеобронхиалният лаваж или биопсичният материал от белия дроб, които обаче се вземат чрез инвазивни процедури. За отбелязване е, че храчката не е подходя­ща за търсене на Legionella и Pneumocystis (преди Pneumocystis carinii). възможността за етиологично доказване на пневмонията се повишава при одновре­менно вземане на кръв за хемокултура.

Процедура на вземане
Събира се сутрешна храчка преди закуска след почистване на зъбите и щателно изплакване на устата с топла вода. Отхрачването може да се

провокира чрез инхалации със солеви разтвори. Наличието на слюнка, определяно чрез оцветяване по Грам, прави храчката непригодна за микробиоло­гично изследване, което налага повторно изпращане. Транспортира се в добре затворени контейнери или се съхранява в хладилник на +4 °С до 2 часа.

При съмнение за туберкулоза поради малкото коли­чество микобактерии се препоръчва серия от сутрешни проби в 3 до 5 последователни дни. взетата храчка се транспортира бързо или 6 охладено състояние, за да се потисне развитието на контаминираща микрофлора.

н.фецес
Инфекциозната диария има широк набор от причи­нители и включва разнообразии бактерии, вируси и паразити. вирусите са много чести причинители, но тяхното доказване не е рутинно за много лабо­ратории. Поради разрастване на международния туризъм много нови причинители на диария трябва да се имат предвид, но не винаги има възможност те да бъдат определени.

Индикации:
♦ противоепидемиологични и профилактични изследване на контактни (напр. в семейството за салмонели), носителство на чревни патогени (при реконвалесцентни). При болни с обстипация, преболедували от салмонелози, контактни и здрави лица за търсене на чревни бактерии и холерни вибриони пробите фецес се вземат след слабително (магнезиев сулфат);
♦ клинични диария, съмнение за псевдомембранозен колит.

Процедура на вземане
Вземането на фецес може да стане:

♦ от непосредствен© депонирани изпражнения (при кърмачета от пелените), което е за предпочитане. Взема се материал колкото грахово зърно (3-5 г) в стерилен, но необработен с дезинфекционни средс­тва съд, а при течен фецес 2 мл.
♦ чрез анална проба, взета с памучен тампон. Този материал се използва предимно при скринингови изследвания за носителство.
При колит и дизентерия се препоръчва взема­нето на материал да стане от първите порции фецес, от слузно-гнойната част на изпражненията (не от кръвта поради бактерицидното й дейс­твие), при ентерит и съмнение за салмонелоза и кампилобактериоза от последните порции.

Обичайно в микробиологичните лаборатории рутинно се търсят салмонели, шигели, а при деца до 3 години и ентеропатогенни Е. coli. За други микроорганизми Yersinia, Campylobacter, Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Aeromonas, лабораторията трябва да бъде уведомявана предварително. Препоръчителният брой на пробите е 2, максимално 3, предвид понякога интермитентно отделяне на чревните патогени.

При пациенти, които развиват диария на 3-4-ия ден след хоспитализацията, фекалната проба тряб­ва да се изследва за Clostridium difficile най-чест причинител на антибиотикоасоциирания псевдомемб-
ранозен колит. в тези случаи е по-добре да се определя токсинът, отколкото да се праби опит да бъде култивиран бактерият, тъй като нетоксинообразуващи щамове могат да се изолират от безсимптомни носители.
В последните години нараства значението на паразитите (особено на криптоспоридиите) като причина за диария.

Транспорт
При чревни заболевания със съмнение за ентеро­патогенни Е. coli и други условни патогени, както и при насоченост за кампилобактериози, материалите се доставят в лабораторията до 2-ия час. Ако това не е възможно, взетият материал се съхраняба до 2 часа в хладилник на 4-6 °С. При подълъг транспорт се препоръчва транспортна среда на Stuart, Amies, Carey-Blair. При дизентерия транспортирането на фекалните проби трябва да ста­не най-много за 1-2 часа, тъй като дизентерийните бактерии загиват бързо под влияние на бактериофагите и ферментативните процеси във фецеса. Когато транспортът не може да се извърши бързо, изпражненията се поставят в консервант буфериран глицеринов разтвор, в съотношение 1:2 между фецес и консервант. При вземане на проба за вибриони материалът се изпраща в пептонна вода. вземането и транспортът на изпражнения за холе­ра изисква да се спазват правилата за особено опасни инфекции.

III. УРИНА
Урината за посявка, правилно взета и доставена своевременно в лабораторията, е от клиничните материали с най-голям обем.

Индикации: инфекции на уринарния тракт, септично състояние, неясно температурно състояние при катетиризиран пикочен мехур.

Процедура на вземане
♦ Средна струя. взема се средна струя от първата сутрешна урина в стерилна чаша (1 -20 мл) след тоалет със сапун и вода (не дезинфектанти!!) и подсушаване. По-голямо количество е необходимо за култивиране на микобактерии и фунги. При търсене на Chlamydia trachomatis като причинител на уретрити се изисква първа струя урина, а при простатити последна струя.
♦ Катетеризация. При невъзможност за получаване на средна струя урина може да се вземе чрез еднократно катетеризиране, но не трябва да се забравя за риска от ретроградно внасяне на инфек­ция. Също така да се избягва вземане на урина за посявка от траен уринарен катетър поради неизбежната му колонизация. При необходимост от взе­мане на урина при болен с постоянен катетър дренажната тръба се клъмпира 3-5 см дистално от мястото на пунктиране, мястото се дезинфекцира, пунктира се и урината се събира в спринцовка.
♦ Супрапубична пункция. в определени случаи, например при кърмачетата, стерилна урина се взе­ма чрез супрапубична пункция след дезинфекция на кожата. При култивиране на анаероби това е единственият подходящ начин за вземане на урина.

Пълнотата на пикочния мехур се установява с ехография или палпация.
Взетата урина се изпраща в лабораторията до 2 часа, а при невъзможност се оставя в хладилник на +4 °С.
При много пациенти с неусложнен остър цистит не се налага друго лабораторно изследбане осбен рутинен клинично-лабораторен анализ на урината. За някои от тях, както и за тези с усложнени уроинфекции, микробиологичният тест е необходим за идентификация на причинителя и определяне на чувствителността му към антимикробни агенти.

Некултурелните методи за лабораторна диагноза на уроинфекциите включват: определяне на бактериурията чрез микроскопия на урината (оцветябане по Грам) и/или нитритен тест (особено информати­вен при бактерии от сем. Enterobacteriaceae), опре­деляне на пиурия чрез микроскопия на урина и/или левкоцит-естеразен тест, едновременна детекция на бактериурия и пиурия (с помощта на търгобски продукти, вкл. тестове за едновременна детекция на нитрити и лебкоцитна естераза.

Културелните методи включват: рутинна урокултура (изолация на чиста култура на патогена >105 колониобразубащи единици 8 мл (КОЕ/мл) е най-често използваният критерий за сигнификантна бак­териурия), култура за анаероби (само при пациен­ти с анатомични аномалии, напр. ентеровезикуларни фистули), култура за гъби.

30-50% от пациентите с остър уретрален син­дром са с <105 КОЕ/мл от урокултурата. Подобна находка се открива и при катетеризирани пациен­ти. Диагностичният критерий за урокултури, получени чрез супрапубична пункция или катетър, е бактериална концентрация >102 КОЕ/мл.

IV. КРЪв
Кръвта за хемокултура е един от най-важните клинични материали, които обработба микробиологичната лаборатория. Правило е всяка лаборатория незабавно да уведомява клинициста за позитивната хемокултура. Последните генерации автоматизирани системи за култивиране имат възможност за непрекъснат мониторинг, което означава, че растежът се отчита на всеки 10-20 минути в денонощието и позитибните хемокултури се определят възможно най-рано.

Индикации:
♦ съмнение за сепсис (вкл. микотичен), бактери­емия, синдром на системен възпалителен отгобор (SIRS);
♦ тежки инфекции: бактериална пневмония, менин­гит, пиелонефрити, ранеби инфекции, остеомие­лит, перитонит. За отбелязване е, че хемокулту­ра рядко се взема при бактериална пневмония и менингит заболявания, при които изолирането на причинителя се удава трудно, но се съпровождат с честа бактериемия;
♦ ендокардит;
♦ неясно температурно състояние;
♦ температура при вътресъдоб катетър или при неутропенични пациенти;
♦ при пациенти след органна трансплантация;
♦ инфекциозни болести: коремен тиф, паратиф, бруцелоза.

Процедура
Дезинфекцията на кожата е от изключително зна­чение. Най-напред тя се почистба със 70 % етилов алкохол, след което с йодна тинктура. Капакът на флакона със средата за хемокултура се обтрива със 70 % етилов алкохол. взетата чрез венепункция кръв се инжектира във флакона, като е за предпочитане да не се сменя иглата поради риск от убождане. Вземащият хемокултурата трябва да е с мас­ка и ръкабици.

За успеха на култивирането са важни обемът на взетата кръб, броят на хемокултурите и времето на вземането.

♦ Обикнобено се препоръчват не повече от 2-3 хемокултури еднобременно за аероби и анаероби, взети през 1-2 часа от различии пункционни мес­та. желателно е съотношението аеробни към анаеробни хемокултури да е 2:1. При съмнение за инфекциозен ендокардит (особено при пациенти с клапни протези), който често се причиняба от резиден­тна флора, както и при неясно фебрилно състояние, могат да се вземат до 4 хемокултури, за да се уточ­ни клиничното значение на изолатите. Не е приемливо изследването на единични хемокултури за патогени с изключение за микобактерии. При съмнение за микотичен сепсис се взема артериална кръв.

При възможност кръвта трябва да се вземе преди започване на антибиотичното лечение, а ако това не стане непосредствено преди следващата доза или 24 часа след последната доза анти­биотик.

Достатъчното количество кръв е важен фактор поради малкия брой микроорганизми в кръбта на възрастните. При тях при всяка венепункция трябва да се вземат 20-40 мл. Това количество кръв позволява да се спази съотношението кръв/среда 1:5 или 1:10, което повишава изолируемостта. При малките деца и кърмачетата броят на микроорганизмите е по-голям и 1-5 мл са достатъчни, докато при новородените максимално 0,5-1 мл.

При интермитентна бактериемия вземането на кръвта трябва да става при разтрисането или в началото на повишаването на температурата, но никога на върха на температурата. При посто­янна бактериемия, както е при подострия ендокар­дит, хемокултура се взема и при нормална темпе­ратура. Взетата кръв трябба да се достави възможно най-бързо в лабораторията. При невъзмож­ност за съхранение в термостат на 35-37 °С може да се остави на стайна температура, но не побече от 24 часа. взетата кръв никога не се съхранява в хладилник.

Не се препоръчва да се взема кръв от траен венозен катетър практика, която за съжаление се наблюдава често. Положителната в тези слу­чаи хемокултура отразява по-скоро колонизация или локална инфекция на катетъра, отколкото истинска бактериемия. При съмнение за обусловена от венозен катетър инфекция катетърът се изважда, отрязват се стерилно 4-5 см от него и парченцето се поставя в транспортна среда или се прави директна посявка върху твърда хранителна среда.

Кръвта обикновено се инкубира за 5-7 дни. Този период е по-дълъг, когато се търсят по-8зискателни микроорганизми (бруцели, бартонели) или в случа­йте на подостър бактериален ендокардит и неясните температурни състояния.

у. ЛИКВОР
Ликворът е другият клиничен материал, който налага незабавно обработване и съобщаване на клинициста резултатите от микроскопското изследбане или от други директни тестове, като определяне на криптококов антиген или оцветяване за киселинно устойчиви микроорганизми.

Индииации: менингит, менингоенцефалит.

Процедура на вземане
Вземането на ликвор за микробиологично изследване става чрез лумбална пункция, по-рядко вентрикуларна. Това се прави преди започване на антибиотичната терапия, задължително след оглед на очни дъна.

♦ Щателна дезинфекция на пункционното място с йод и спирт. вземат се около 5-10 мл ликвор, като за микробиологично изследбане се изпраща най-мътната порция. За оцветяване по Грам и култивиране са достатъчни 1 -2 мл, но при подозиране на гъбична или микобактериална инфекция по-голямото количес­тво повишава вероятността за позитивен резултат от култивирането;
♦ Покриване на пункционното място със стерил­но фолио;
♦ Незабавно транспортиране до лабораторията, за предпочитане в термоизолиращ съд на 20-22 °С ликворът трябва да пристигне топъл! Ако това е невъзможно, ликворът се оставя до 2 часа в тер­мостат на 35-37 °С;
♦ Порцията за вирусологично изследване се замразява веднага и така се изпраща до съответната лаборатория.

Оцветяването по Грам остава най-бързият и точен тест за предварителна диагноза на острия бактериален менингит. Акуратно направено и отчетено от опитен микробиолог, то дава предварите­лен отговор в 60-80 % при нелекувани с антибиотици пациенти и е най-чувствително за откриване на Haemophilus influenzae, по-малко за N. meningitis и S. pneumoniae.

Директните тестобе за определяне на бактериални антигени на S. pneumoniae, Н. influenzae, N. meningitidis, S. agalactiae, E.coli К1 (латексили коаглутинационни) се извършват лесно и бързо до 30 минути. Те имат място при лекуваните с антибиотици пациенти, където оцветябането по Грам и култибирането могат да са негативни. Тестът за антигена на Cryptococcus neoformans е с най-голяма специфичност и чуствителност за диагнозата на криптококовия менингит.

Култивирането поставя дефинитивната диагно­за и подпомага модифициране на емпиричната тера­пия, ако клиничното протичане налага това.

Диагнозата на бактериалния менингит може да се подпомогне от хемокултура, която е 6 състояние да идентифицира етиологичния агент на менинги­та 8 80-94 %, когато е причинен от S. pneumoniae, N. meningitis и Н. Influenzae.

VI. КЛИНИЧНИ МАТЕРИАЛИ ЗА СЕРОЛОГИЧНА ДИАГНОЗА НА ИНфЕКЦИОЗНИТЕ БОЛЕСТИ
За потбърждабане на клиничната диагноза на редица инфекции, чийто причинител се култибира трудно, могат да се използбат серологични тестове. Те обаче трябва да се назначават строго индицирано поради редица ограничения, които не винаги се оценяват достатъчно:
♦ възможността за кръстосана реактивност и фалшива позитивност,
♦ късното позитивиране (за някои заболявания дори след клиничното оздравяване),
♦ слаб или липсващ антителен имунен отговор при деца и имуносупресирани,
♦ наличието на антитела след прекарана безсимптомна или излекувана инфекция,
♦ невъзможността да се разграничи остра инфек­ция от експониране към инфекциозния агент на основата на единична проба.

Най-често се използва серум от болния за доказване на специфични антитела. Серум, който ще се работи максимум до една седмица от вземането, се съхранява в хладилник на 4-6 °С. При необходимост от по-продължително съхранябане серумите се замразябат на -70 °С. Не се препоръчва съхранение при -20 °С, тъй като при тази температура някои антитела губят активността си. С диагностична стойност е динамиката в титъра на антителата четирикратно нарастване или намаляване.

Заключение
Микробиологичният резултат трябва винаги да се интерпретира 6 контекста на клиничната диагно­за. При прабилно взети материали интерпретацията на културелните резултати е по-лесна, медицинското обслужване на пациентите по-качествено и разходите за лечението им по-рационални. Колаборацията между лекубащия лекар и клиничния микробиолог е от особена важност.

И накрая, трябва да се подчертае, че микробиологичните изследвания следба да се правят в акредитирани микробиологични лаборатории, кои­то осъществяват вътрешен контрол и участват в Националната система за външен контрол на качеството на микробиологичните изследвания, а заключението и подписът на резултата са само от мик­робиолог.

Библиография:
1. Медицинсни стандарт по клинична микробиология. Служебен бюлетин М3.2002, XLVIII, №4, 54-68.
2. Указание № 3 от 01.11.1999 г. за индикации, начин на вземане, съхранение и транспорт на материали за клинични микробиологични изследвания. Служебен бюлетин М3. 1999, XLV, №8, 25-34.