Брой 11/2024
Д-р М. Гаралова, Д-р А. Келчев д.м.
Отделение по Кардиохирургия „Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ“
Сърдечносъдов център – София
Въведение:
Реконструкцията на аортната клапа се смята за добра алтернатива на аортното клапно протезиране при селектирани пациенти, страдащи от аортна инсуфициенция и/или аневризма на възходящата аорта. Съществуват проучвания, които показват отлични дългосрочни резултати на пластиката на аортната клапа. Продължаващи проучвания подобряват хирургичните техники.
Класификация на аортната инсуфициенция:
Аортната инсуфициенция е асоциирана с определена степен на проксимална аортна дилатация. Дилатация, която включва анулуса, синусите на Валсалва или синотубуларните връзки директно повлиява функцията на аортната клапа като редуцира коаптацията и предизвиква пролапс на платната. Описани са три различни фенотипа на аортна дилатация, тъй като те изискват различен хирургичен подход за реконструкция. [1]
Първи фенотип: нормален корен и възходяща аорта
Втори фенотип: дилатация на аортния корен
Трети фенотип: дилатация на възходящата аорта
Дилатацията на анулуса и синотубуларната връзка може да бъде свързана с всеки един от тези аортни фенотипи – смесен механизъм на възникване на аортната инсуфициенция.
Аортната инсуфициенция също се класифицира в 3 типа, в зависимост от механизма, индуциращ регургитацията.
Тип 1: Аортната инсуфициенция е причинена от аортна дилатация. При този тип регургитационния джет е основно централен, платната на клапата са раздалечени в уголемената аорта и може да е налице в някаква степен ограничено движение /тетъринг на платната/.
Тип 2: Аортната инсуфициенция е вледствие на пролапс на платната. Пролапсът може да се дължи на абнормална елонгация на платното или да е индуциран от хирургична редукция на диаметъра на аортния корен, особено на синотубуларните връзки. При този тип регургитационният джет е ексцентричен.
Тип 3: Аортната инсуфициенция се характеризира с ретракция на платната и редуцирано движение, дължащо се на фиброза или процес на калцификация. Презентира се с централен или ексцентричен джет.
Аортната инсуфициенция често е със смесена генеза. Като цяло по-добра стабилност на реконструкцията на аортната клапа се постига при пациенти с тип 1 и тип 2 аортна инсуфициенция, сравнено с тип 3.
Индикациите за реконструкция на аортната клапа трябва да бъдат преценени спрямо възрастта на пациента, вида на лезията и левокамерната функция. Трябва да бъдат прилагани стриктни интраоперативни критерии. Пластиката на аортната клапа се счита за задоволителна когато остатъчната аортна инсуфициенция е по-малка или равна на първа степен /по-малко от 3 мм от основата на регургитационния джет/.
Показания
Понастоящем индикациите за реконструкция на аортната клапа са същите като тези за смяна на клапата с предимството на по-ниски периоперативни усложнения. Показанията включват пациенти със симптоматична или асимптоматична аортна недостатъчност със значителна левокамерна дилатация (LV краен систоличен диаметър > 50 mm и LV краен диастоличен диаметър > 70 mm) или левокамерна дисфункция. Друго показание е да се извърши пластика на клапа при заболяване на аортния корен или възходящата аорта с клапна патология. Освен това експертите предлагат извършването на реконструкция на аортната клапа като първа линия интервенция при инсуфициенция на аортната клапа.
Резултатите от възстановяването на аортната клапа при инсуфициенция на аортната клапа зависят от размера и качеството на наличните за възстановяване клапни платна. Пациенти със значителна деструкция на аортната клапа, калцификати или механични увреждания, дължащи се на ревматично сърдечно заболяване, е по-малко вероятно да бъдат подходящи за възстановяване на аортната клапа.
Противопоказания
Абсолютно противопоказание за операция за реконструкция на аортната клапа е клапен апарат, който не подлежи на възстановяване. Преди планирането на пластиката трябва да се извърши внимателна оценка на клапния апарат. Някои от факторите, които могат да попречат на процедурата за възстановяване включват прекалено гъвкави или плътно калцирани, склерозирани и твърди платна или ретракция на клапното платно. Начин за предотвратяване на усложненията е да не се предлага хирургично възстановяване на пациенти с клапен апарат, който не подлежи на реконструкция. Трансезофагеалната ехокардиография за оценка на целия клапен апарат, включително аортен анулус, аортен синус и синотубуларна връзка, в допълнение към задълбочена оценка на аортните платна, трябва да се извърши преди операцията за цялостна оценка. Пластиката на клапата трябва да се извършва в център с подходящ лекарски опит.
Подготовка
За планирани процедури за пластика на клапата пациентите трябва да гладуват осем или повече часа преди процедурата. Трябва да се извърши адекватна предоперативна медицинска оценка, включително цялостен анализ на анамнезата, физикален преглед и лабораторни изследвания въз основа на индивидуалните рискови фактори. Повечето пациенти обикновено се подлагат на оценка на коронарните артерии преди процедурата за възстановяване на клапата.
Оперативни техники за реконструкция на аортната клапа:
1. Перфорация на платно
Понякога перфорацията на платно е изолирана причина за аортна инсуфициенция. Перфорацията може да бъде ятрогенна, последица от излекуван ендокардит, или резултат от резекция на папиларна фиброеластома. Обикновен пач от перикард е адекватна корекция на този проблем. Автоложен перикард може да се използва за възстановяване на малки дефекти /<5 мм/, но пачът трябва да е по-голям от перфорацията, тъй като се ретрахира постоперативно. Могат да бъдат използвани продължително полипропиленови конци, които фиксират пача около дефекта върху аортната страна на платното.
2. Пролапс на клапно платно
Предизвиква се от елонгация на свободния край на платното. Това може да се коригира чрез пликация. Степента на скъсяване се определя от другите платна и тяхното ниво на коаптация.
3. Платно със стресова фенестрация
Дилатацията на синотубуларната връзка увеличава механичния стрес върху свободния ръб на платното близо до комисурите. Този тип лезия може да се коригира успешно чрез поставяне на двоен обвивен шев от 6/0 проленов конец около свободния ръб на платното.
4. Бикуспидна аортна клапа
Най-често осъществяваната реконструкция на аортна клапа при възрастни е при бикуспидна аортна клапа с пролапс на едно платно. Въпреки анатомичните различия, при повечето пациенти с бикуспидни аортни клапи предното платно е прикрепено към интервентрикуларния септум, а задното платно е прикрепено към фиброзните компоненти на изходния тракт на лява камера. При предното платно често се наблюдава рафе, където обикновено се намира комисурата между дясното и лявото коронарно платно. Предното платно по-често е елонгирано и пролабирало. Това рафе се ексцизира и свободният ръб на предното платно се скъсява чрез поставяне на шевове. Дължината на двете платна трябва да бъде подобна и трябва да коаптират на едно и също ниво.
Ако аортните синуси не са аневризмални и анулуса е само леко дилатиран, редукционната анулопластика е метод на избор. Чрез нея се увеличава коаптационната повърхност. Това се осъществява посредством пликация субкомисурално на 4/0 проленови шевове с тефлонови филцови ленти от външната страна на аортния корен.
Клапно-съхраняващи операции:
Клапно-съхраняващите операции включват различни процедури за запазване на платната на аортната клапа при пациенти с аневризмално разширен корен на аортата или дилатирана възходяща аорта с аортна инсуфициенция. [2]
Две са основните клапно-съхраняващи операции – David-реимплантационната техника, където цялата аортна клапа се зашива в синтетична дакронова протеза и Yacoub-ремоделираща техника, която заменя трите синуси посредством специална протеза. [3]
1. Аневризма на възходящата аорта с аортна инсуфициенция
Дилатацията на синотубуларната връзка измества комисурите на аортната клапа и пречи на нормалната коаптация на платната по време на диастола. Дилатацията често е асиметрична и комисурите на некоронарното платно са по-засегнати. Ако другите компоненти на аортния корен са нормални, обикновена корекция на синотубуларната връзка възвръща компетентността на клапата. Това се постига с трансекция на възходящата аорта 5 мм над синотубуларната връзка и издърпвайки трите комисури близо една до друга, докато платната започнат да коаптират. Избира се подходяща дакронова протеза, която съответства на диаметъра, който образуват коаптиращите платна на клапата. Дакроновата протеза се зашива на нивото на синотубуларните връзки с продължителен 4/0 проленов конец.
2. Аневризма на аортния корен
По-голямата част от пациентите с аневризма на аортния корен са с нормални или минимално раздалечени платна на аортната клапа, което прави клапно-съхраняващата операция напълно възможна. Съществуват два типа подходящи операции:
• Ремоделиране на аортния корен
• Реимплантация на аортната клапа
а) Ремоделиране на аортния корен
Отпрепарира се аортния корен до нивото на вентрикуло-аортната връзка. Отпрепарират се и остиумите на лява и дясна коронарна артерия. Ексцизира се дилатираният сегмент от възходящата аорта, както и синусите на Валсалва. Посредством 6 единични П-образни конеца, поставени подклапно от LVOT навън, аортният корен се реимплантира в протеза Gelweave Valsalva graft. Трите комисури се фиксират към протезата на ниво нео-синотубуларна връзка посредством единични П-образни конци 4/0 Пролен. Осъществява се проксималната анастомоза между аортната стена и протезата по хода на трите комисури посредством продължителен обвивен шев 4/0 Пролен. Осъществява се пликация на платната на клапата с единични конци пролен 5/0. Реимплантират се остиумите на лява и дясна коронарна артерия посредством продължителен обвивен шев 6/0 Пролен. Осъществява се дисталната анастомоза на Валсалва протезата към възходящата аорта посредством продължителен обвивен шев 4/0 Пролен.
Ремоделирането на аортния корен може да бъде неподходящо при пациенти с дилатация на аортния корен вследствие на генетични синдроми, защото е документирано, че аортният анулус може да дилатира постоперативно. Реимплантацията на аортната клапа е по-добра опция при пациенти с анулоаортна ектация, защото оперативната процедура коригира и превантира ануларната дилатация, докато ремоделирането на аортния корен е по-подходящо за пациенти с нормален аортен анулус. [4]
б) Реимплантация на аортната клапа
Тази процедура може да бъде извършена при всички пациенти с аневризма на аортния корен, но е особено ценна при пациенти с дилатиран аортен анулус с остра Тип А дисекация. Технически е по-трудна от ремоделирането на аортния корен, защото изисква прецизно познаване на функционалната анатомия на аортния корен. Това е необходимо, защото геометрията на аортия анулус, аортните синуси, синотубуларните връзки и дори платната потенциално могат да бъдат увредени по време на процедурата. Първоначално при този тип операции аортната клапа се реимплантира в тубуларна дакронова протеза и не са се създавали нови синуси. Някои учени твърдят, че наличието на аортни синуси е важно за нормалното движение на платната. Затова сега се използва графт, който притежава нови синуси на Валсалва /Valsalva graft/. [5] Конците се прекарват под аортния анулус в една хоризонтална равнина по протежение на фиброзната част на изходния тракт на лявата камера и следват изпъкналата форма на аортния анулус по протежение на мускулната интервентрикуларна преграда. Тези шевове също се прекарват от вътрешната към външната страна на дакроновата протеза.
Етапи от реконструкцията на аортната клапа, аортния корен и възходящата аорта.
Заключение
Реконструкцията на аортната клапа е метод на избор, особено при млади пациенти с аортна инсуфициенция и/или дилатация на аортния корен и възходящата аорта. Тази хирургична техника е с отлични дългосрочни резултати. За успешното осъществяване на тези високоспециализирани операции е необходим център с дългогодишен опит и висококвалифицирани хирурзи, които имат дълбоки познания върху анатомията и патологията на аортната клапа.
Библиография
1. Emmanuel Lansac, Laurent de Kerchove, Aortic valve repair techniques: state of the art, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 53, Issue 6, June 2018, Pages 1101–1107, https://doi.org/10.1093/ejcts/ezy176
2. David TE, David CM, Feindel CM, Manlhiot C. Reimplantation of the aortic valve at 20 years. J Thorac Cardiovasc Surg 2017; 153:232–8.
3. David TE. Aortic valve sparing operations: a review. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2012 Aug;45(4):205-12. doi: 10.5090/kjtcs.2012.45.4.205. Epub 2012 Aug 3. PMID: 22880164; PMCID: PMC3413824.
4. Tian D, Rahnavardi M, Yan TD. Aortic valve sparing operations in aortic root aneurysms: remodeling or reimplantation? Ann Cardiothorac Surg. 2013 Jan;2(1):44-52. doi: 10.3978/j.issn.2225-319X.2013.01.14. PMID: 23977558; PMCID: PMC3741806.
5. De Paulis R, Scaffa R, Salica A, Weltert L, Guerrieri Wolf L, Folino G. Aortic valve sparing techniques: pearls and pitfalls. J Vis Surg 2019;5:74.
Ключови думи: Аортна клапа, реконструкция, аортна инсуфициенция, клапносъхраняващи операции, пластика на аортна клапа, бикуспидна аортна клапа
Адрес за кореспонденция:
д-р Асен Келчев д.м., д-р Мария Гаралова
Отделение по Кардиохирургия, Аджибадем Сити
Клиник УМБАЛ – Сърдечносъдов център – София
Околовръстен път, 127
тел: +359 884 993 092 / +359 877 250 396
e-mail: assen.keltchev@gmail.com /
e-mail: mariagaralova@abv.bg
