Брой 5/2018
Д-р А. Чобанов, Доц. д-р Л. Демиревска, Проф. д-р И. Даскалов
Клиника по кардиология, МБАЛ – София, ВМА
Увод
Хроничната сърдечна недостатъчност (ХСН) е едно от най-честите хронични болестни състояния сред възрастните над 65 години.1 В тази група тя е съпроводена с голям спектър от придружаващи несърдечно-съдови заболявания, като остеоартрит (62%), затлъстяване (46.8%), хронична бъбречна недостатъчност (45.9%) и захарен диабет (38.3%). С броя на заболяванията се увеличава и броят на приеманите медикаменти, както и потенциалните странични ефекти и лекарствени взаимодействия. При остеоартрит често се налага приемането на нестероидни противовъзпалителни медикаменти (НСПВС). Около 20% от случаите на ХСН, особено в старческа възраст, са свързани с употребата на НСПВС. Болестността и смъртността от СН, предизвикана от НСПВС, е еквивалентна или по-висока от тази, свързана с гастроинтестиналната токсичност.2
Механизми за влошаване на ХСН от НСПВС
Нестероидните противовъзпалителни средства са едни от най-широко изписваните медикаменти в клиничната практика за лечение на остра и хронична болка и са първа линия на терапия при много възпалителни състояния. Повечето от страничните ефекти при приема им се дължат на понижаването на простагландиновата продукция чрез инхибирането на cyclooxygenase (COX) изоензимите. Традиционните НСПВС (indomethacin, ketorolac, ibuprofen и diclofenac) повлияват неселективно двата изоензима COX-1 и COX-2. COX-1 е отговорен за експресията на протеини с протективна и регулаторна функция, а COX-2 е свързан с изразената реакция при възпаление. Селективните блокират само COX-2 изоензима (celecoxib). Чрез инхибицията на COX-1 традиционните НСПВС повлияват тромбоцитната агрегация, стомашната мукозна бариера и бъбречната функция. Понижената простагландинова продукция води до намаляване на бъбречния кръвоток с компенсаторна задръжка на натрий и вода и повишаване на съдовата резистентност, особено при наличието на допълнителни рискови фактори. 3,4 Такива допълнителни рискови фактори са наличието на захарен диабет, напреднала възраст, артериална хипертония и бъбречна недостатъчност. При увредена бъбречна функция простагландините играят важна роля в поддържането на сърдечно-съдовата и бъбречната хомеостаза. Те имат вазодилатиращ ефект върху аферентните артериоли, който противодейства на ефекта ангиотензин II върху системната циркулация и понижава задръжката на натрий и вода. Тези ефекти са в основата на поддържането на СН в компенсирано състояние при увредена левокамерна (ЛК) функция. Някои медикаменти за лечение на СН, какъвто е фуроземид, работят частично чрез стимулация на простагландиновата синтеза. Антинатриуретичните и вазоконстриктивните ефекти на НСПВС могат от една страна да дестабилизират контрола на артериалното налягане и така да намалят ефективността на антихипертензивните медикаменти, а от друга страна да отслабят ефекта на диуретиците и да влошат СН. Допълнително значение има и фактът, че нивото на простагландиновата инхибиция се повишава с дозата на НСПВС. Затова и рискът от влошаване на ХСН се увеличава при повишаване на дозата на НСПВС.5-7
Доказателства за връзката между СН и НСПВС
Обсервационни проучвания установяват връзка между употребата на НСПВС и предизвикването и влошаването на СН.4,5, 7-9 При оценката на 7277, употребяващи НСПВС за около 72 месеца, се открива тенденция за повишен риск за инцидентна СН (относителен риск [RR], 1.1; 95% confidence interval [CI], 0.7–1.7). Пациентите с изразена СН, които са изпълнили поне една рецепта за НСПВС, откакто е поставена диагнозата СН, имат 10 пъти по-висок риск за рецидив (RR, 9.9; 95% CI, 1.7–57.0).4 Открива се и повишен риск за първа хоспитализация за СН при употребяващите НСПВС (adjusted RR, 1.3; 95% CI, 1.1–1.6) и това е в зависимост от продължителността и по-големите дози на НСПВС (RR, 1.44; 95% CI, 1.06–1.94).5 Съществуват спорове за сърдечно-съдовата безопасност на селективните COX-2 инхибитори при пациенти със СН. В голямо обсервационно кохортно проучване на 107092 възрастни с диагноза при изписването СН се открива сигнификантен дозозависим повишен риск за хоспитализация за СН, миокарден инфаркт и смъртност по всички причини при пациентите, които приемат селективен СОХ-2 инхибитор (rofecoxib, celecoxib) или неселективен НСПВС (ibuprofen, diclofenac, naproxen).10 Затова American College of Cardiology Foundation/American Heart Association препоръчва този клас медикаменти да се избягва, ако е възможно при СН.11 Нуждата от такива ограничения се потвърждава от голямо проучване през 2016 г. То изследва връзката между употребата на НСПВС и риска за хоспитализация за СН при общо 92 163 хоспитализирани за СН и демонстрира, че при употребата на традиционни и селективни COX- 2 инхибитори рискът за хоспитализация за СН се повишава и този риск зависи от дозата.12
Стъпков подход за употреба на НСПВС
Преди приема на НСПВС трябва да се направи оценка на сърдечно-съдовия риск и особено на риска от тромботични усложнения. На следващата фигура 1 е представен стъпков подход за приложение на НСПВС. Средство на първи избор са Acetaminophen, ацетилсалициловата киселина (ASA), tramadol, краткодействащи наркотични аналгетици. Следващи стъпки при неповлияване включват приложение на неселективни спрямо СОХ-2 НСПВС или с малка СОХ-2 селективност. Най-опасни са СОХ-2 селективните НСПВС. При пациенти с висок риск от тромботични усложнения в терапията се добавя ацетилсалицилова киселина, заедно с протонен инхибитор, макар че това не означава сигурно предпазване. По време на приема на НСПВС се изисква непрекъснато проследяване на артериалното налягане, на белези на застой и на бъбречната функция. Ако се открият някои от тези белези, се обсъжда намаление на дозата, смяна или прекратяване на лечението, както и прилагане на различни други терапевтични методи.13
В заключение, употребата на НСПВС при пациенти с ХСН и предразполагащи за СН състояния може да предизвика влошаване или първа поява на СН. При такива пациенти тези медикаменти трябва да се изписват след внимателна оценка и баланс между рисковете и ползите. Когато е необходимо да се започне лечение с тях при пациенти с ХСН, е необходимо стриктно проследяване на артериалното налягане, бъбречната функция и промените в телесната маса като показател за задръжка на течности. Важно е да се прилагат за възможно най-кратък срок, във възможно най-ниски дози и да се използват други алтернативи за овладяване на болката като acetaminophen или слаби опиати.
Библиография:
1. Heidenreich PA, Albert NM et al. Forecasting the impact of heart failure in the United States: a policy statement from the American Heart Association. Circ Heart Fail. 2013;6:606–619.
2. Wong CY, Chaudhry SI et al. Trends in comorbidity, disability, and polypharmacy in heart failure. Am J Med. 2011;124:136–143.
3. Robert L. et al. Drugs That May Cause or Exacerbate Heart Failure. A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2016;134:e32–e69.
4. Feenstra J, Heerdink ER, et al. Association of nonsteroidal anti-inflammatory drugs with first occurrence of heart failure and with relapsing heart failure: the Rotterdam Study. Arch Intern Med. 2002;162:265–270.
5. Huerta C, Varas-Lorenzo C et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of first hospital admission for heart failure in the general population. Heart. 2006;92:1610–1615.
6. García Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. Nonsteroidal antiinflammatory drugs as a trigger of clinical heart failure. Epidemiology 2003;14:240- 6.
7. Bäck M, Yin L, Ingelsson E. Cyclooxygenase-2 inhibitors and cardiovascular risk in a nation-wide cohort study after the withdrawal of rofecoxib. Eur Heart J 2012;33:1928-33.
8. Heerdink ER, Leufkens HG, et al. NSAIDs associated with increased risk of congestive heart failure in elderly patients taking diuretics. Arch Intern Med. 1998;158:1108–1112.
9. Page J, Henry D. Consumption of NSAIDs and the development of congestive heart failure in elderly patients: an underrecognized public health problem. Arch Intern Med. 2000; 160:777–784.
10. Gislason GH, Rasmussen JN, et al. Increased mortality and cardiovascular morbidity associated with use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs in chronic heart failure. Arch Intern Med. 2009;169:141–149.
11. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;128:e240–e327.
12. Arfè А, Scotti L et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and risk of heart failure in four European countries: nested case-control study. BMJ. 2016;354:i4857.
13. Antman ЕМ, Bennett JS еt al. Use of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. An Update for Clinicians: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation. 2007;115:1634-1642
