Илюзия е, че хапчето само решава проблема с хипертонията!

Доц. Гочева, правилно ли беше решението първичната и вторичната профилактика на сърдечносъдовите заболявания да бъдат прехвърлени на обицопрактикуващите лекари?

То е съобразено с европейските ръководства. Европейските извънболнични практики, които включват общопрактикуващ лекар или специа­лист-кардиолог, са тези, които во­дят профилактичните дейности. Но отговорът ми има и втора част у нас, по отношение на обучението и познанията на общопрактикуваиците лекари, това решение е изпреварващо. На този етап ОПЛ не са запознати достатъчно с проблемите на сърдечносъдовите заболявания, особено в областта на вторичната профилактика, касаеща пациенти, които вече имат изявена сърдечносъдова болест, било тя мозъчна, сърдечна или периферна. Там се изисзкват по-високи специфични позна­ния, доста по-голяма кардиологична култура, които те на този етап (не всички, но една голяма част от тях), не притежават.
Аз не искам да кажа, че са виновни и ОР ОПД. Когато се взема такова реше­ние и се предприемат подобни стъпки, трябва да се осигурят лекари за извънболнична помоиц, които са обучени да извършват първична и, особено, вторична профилактика. Би трябвало да има определено изисквания към тях, свързани с нивото на обучение, преминаване през изпит за оценка на получените позна­ния… вие знаете, че около 30 % от ОПЛ имат призната специалност по обща медицина. Останалите са с други специалности хирурзи, акушер-гинеколози, педиатри, тоест лекари, в чието образование не са заложени особеностите на вторичната профилактика на високорисковите пациенти.

Как може да се постигне това на практика?

Необходимо е в програмата за обучение по обща медицина да залегнат въпроси, свързани с първичната и вторична профилактика на сърдечносъдовите болести лекции, упражнения и изпит. Защото, докато първичната профилактика се провежда априори на здрави хора и може да се направи от общомедицинска култура, вторичната профилактика е много специфична. Подчертавам, става въпрос за пациенти, минали през болница, през сърдечна операция, на някои може да са приложени високотехнологични ме­тоду, например интервенционално лечение с или без стентиране. Това е много специален вид медицина, за която общопрактикуващите ле­кари на този етап, според мен, все още нямат достатъчно дълбоки по­знания. От тук произтича риск от недооценяване на ситуацията при самия пациент.
От друга страна бих искала да кажа, че общопрактикуващият лекар извършва дейност, много по-сложна дори от дейността на един тесен специалист. Той трябва да има ши­роки познания в различно области на медицината, което изобщо не е лесна работа. в Шотландия, например, образователната система е подготвена така, че когато един студент реши да прави кариера на семеен ле­кар, след третата година преминава на специална програма на обучение и завършва с диплома, която му дава право да работи като общопрактикуващ лекар. Трябва да е ясно, че дей­ността на ОПЛ е свързана с голямо напрежение при вземане на решениете нямат зад гърба си голяма болнична институция, нямат с кого да се посъветват при спешни ситуации, изложени са на голям стрес. Поради всички изброени фактори е необхо­димо време за прилагане на подобно окончателно решение.

В такъв случай няма ли спешност в неговото преразглеждане? Или вие залагате на многото образователни дейности, които провежда бългэрското кардиологично дружество?

Действително ние организираме много семинари, симпозиуми и про­чие, но аз не смятам, че те са достатъчни, за да може един лекар да изгради система от знания. За да се постигне дълбоко познание, с разбиране, трябва да се започне от А, в, да се премине през С и в крайна сметка наученото да бъде оценено. Медицината е много особена част от науката за човека, която рабо­ти с живи хора и нивото и качеството на тези знания трябва да бъдат много високи.

Съответните институции предупредени ли са за вашето стано­вище?

Да, когато излезе тази заповед, кардиологичното дружество, чиито председател е доц. Пилософ, написа писмо до М3 и НЗОК. в него посочихме, че дори това преминаване на профилактиката в ръцете на ОПЛ по принцип да е правилно, моментът не е подходящ. Аз смятам, че на този етап, особено вторичната профилактика, е наистина по-добре да остане в ръцете на карди­олога, като, разбира се, ОПЛ, които са подготвени, също да могат да работят. Но те трябва да го докажат както кардиологът, който се е явявал на изпит по съответната специалност.
Какво миелите за практиката да се дават направления само при условие, че пациентът отиде при определен специалист?
Смятам, че това не е редно. всеки е свободен да избира при кой лекар да отиде. Ако аз съм ви казала, че трябва да се оперирате, вие изобщо не сте длъжна да се съгласите веднага с мен! вие имате права да на­правите втора консултация с друг кардиолог това е правото на вто­ро мнение. в този смисъл възразявам срещу канализирането на пациентите всеки трябва да е свободен да избере сам своя лекар и най-вече сам да избере втория съвет.

А не се ли нарушават правата на пациентите, когато направленията свършат?

Да! Смятам, че не трябва да се слага такава категорична бариера с броя на направленията. Може би е добре да се въведат крите­рии и броят на направленията да е индивидуален за всяка практика. Не мисля, обаче, че издаването на направления трябва да е безконтролна дейност, защото това консумира пари. Трябва да се въведат определено критерии или изисквания за тези направления, което да пести парите на данъкоплатците, от една страна, и, разбира се, да не ощетява пациентите. Според мен един от тези параметри може да са възрастта и полът на хората, включени в практиката. Ако аз обслужвам 1000 души и 50% от тях са над 50 години, естествено е да разполагам с повече направления за кар­диолог. Ако имам повече жени под 50 години, какъв е смисълът да пращам всичките на кардиолог?

Идва пациент с артериална хипертония, която още не е диагностицирана. Какво бихте посъветвали ОНА?

Първо не трябва веднага да се хващате за хапчето! Поне в 50% от случаите хапчето не решава проблема с лечението на хипертонията. Трябва да се промени стилът на живот да се елиминират всички онези фактори, които допринасят за поддържането на високо налягане. И при определено обстоятелства, на определен етап да се включи ме­дикамент. Това също не е просто. Неговият избор изисква определени познания. Трябва да се знае, че все­ки човек е една вселена и не всеки прилича на този, когото сте прегледали преди 5 минути. Методът на аналогията, особено в лечението на хипертонията, е изключително опа­сен!
Второ, трябва да се направи индивидуална преценка на пациента каква е причината за високото на­лягане, и да се прецени за какъв тип медикамент е подходящ той.
Третото нещо в етапната оценка е дали този пациент вече има органни увреждания. Може, например, да се извърши изследване за наличие на микропротеинурия. Аз не съм видяла пациент, на който в амбулатории условия да му е направено това изследване. А става въпрос за изключително важно нещо! Да се мине през такива малки детайли, въз основа на които да се направи прогноза, е кри­терий за качеството на лекаря.
Четвърто познаването на т. нар. таргетни (прицелни) стойности на артериалното налягане, които са различни за отделния па­циент. Те се определят от клиничните обстоятелства. Например, има ли този пациент диабет а ко има, таргетните стоиности са различни от тези на пациентите без диабет. Ако това не се знае и не бъде постигнато, е безсмислено да се провежда каквото и да е лечение! Илюзия е, че включването само на някакво хапче ще промени хода на заболяването или нивото на риска на даден пациент!

През последните години България заема първите места в Евро­па по смъртност от инфаркт и инсулт.

факторите, които определят смъртността и болестността от сърдечносъдови заболявания, са мно­го и са различни за всяко общество. Аз се въздържам изобщо да коментирам тези цифри и ще ви кажа защо изходните данни не са сигурни. На­пример, данните за смъртността. Много хора умират извън болница. Тогава почти автоматично в смъртния акт се пише „сърдечносъдова смърт“. второ, много голяма част от всички заболявания завършват със сърдечна смърт, един диабет, например. Пряката причина за смъртта може да се докаже единствено с аутопсия. Както знаете, аутопсиите отдавна се извършват само по желание на близките. И в крайна сметка данните за смъртността не винаги се базират на сигурна изходна информация.
Излиза, че статистиката на болните от карцином и тяхната смъртност е по-обективна, така ли?
Да, ако говорим за онези, които са диагностицирани. А останалите? Често пъти, дори да се знае, че има карцином, в документите е отразено, че човекът е починал от сърдеч­носъдова недостатъчност.
Следователно крайно време е да се въведе регистър на сърдечните болести, което до голяма степен ще внесе яснота за смъртността и болестността. Не трябва обаче никога да се забравя, че каквито и модерни методи за лечение да използваме, нищо няма да се постигне, ако не се промени отношението на хората към начина на живот. И ако човек сам не вземе решение за промяна, значи хвърляме вода в пясък.

Имам близка с диабет и об­турация на a. femoralis и aorta abdominalis. Ако говорим за тежки оперативни интервенции, вие бихте ли посъветвали ваш паци­ент да отиде в чужбина?

Такива операции, особено при диабетици, са високо рискови и с висока смъртност. Резултатът практи­чески е един е същ, независимо къде ще се направят. Защото диабетът е една от най-тежките болести и една от основните причини за съдови заболявания. Той е основа за развитие на ускорени форми на ате­росклероза и затова операции и ин­тервенции не носят особена полза.
в тази връзка бих искала да кажа, че общопрактикуващите лекари, които следят диабет тип 2, задължително трябва да включват медикаменти за корекция на дислипидемията. При тези пациенти тя е много специфична и много важна. Нещо повече често е необходимо да се използват комбинации от статини и фибрати, тъй като двете групи могат да повлияят специфичната форма на дислипидемия, само когато се прилагат едновременно.
Второто условие е, както при артериалната хипертония, да се постигнат таргетни стойности. Искам да подчертая, че пациенти­те с диабет тип 2 са равни по ниво на риск с онези, които вече имат исхемична болеет на сърцето. С други думи, ако аз съм с диабет тип 2, а вие сте прекарали миокарден ин­фаркт, но сте без диабет, нивото на вашия и моя риск от сърдечно­съдова смърт е равно, независимо, че аз нямам изявена сърдечносъдова болест.

Какво бихте казали за лечението на исхемична болест без диа­бет?

Принципът е следният: каквото и лечение да се приложи при таки­ва пациенти, най-важната и основна цел е удължаване на живота им. Следователно изборът на лечение е изключително важен дали то ще бъде медикаментозно, дали то трябва да се последва от някаква интервенция или от хирургична намеса, трябва да прецени лекарят.
второ, две групи медикаменти удължават живота. Това са аспиринът и онези лекарства, които регулират нивото на т. нар. „лош“ холестерол. На този етап не е дока­зано, че останалите видове лечение (медикаменти, хирургия, интервен­ция) могат да влияят върху продължителността на живота. Те могат да променят качеството на живот, но не и неговата продължителност. Това е изключително важно това са А и Б в терапията. Повечето лекари смятат, че ако се направи интер­венция, например, и се сложи стент удължават живота. Това изобщо не е вярно! Това променя качество­то на живот, намалява честотата на болковите пристъпи, но не лекува заболяването, което в основата си е атеросклероза.
Какво е вашето мнение за ас­пирина в аспекта на първичната профилактика!
Отговорът на последните големи проучвания дали да се дава аспирин за първична профилактика на последващо заболяване е негативен, без значение каква е възрастта, тъй като усложненията надминават ползите.

А кога трябва да се повтори изследването на общия и на лошия холестерол?

Нивата на холестерола трябва да се изследват при всички индивиди над 18 години. Ако те са нормални, да се проверят след 5 години, неза­висимо от възрастта и особено, ако хората попадат в категорията на ниския риск. Ако са в групата на високия риск, трябва да се изследват всяка година, като се преценява дали да се проведе лечение.
За пациенти с исхемична болеет на сърцето е важно чрез статина да се постигнат таргетните стойности на липидните параметри. Лоишят холестерол трябва да падне под 2,6 ммол/л, дори да достигне 1,8 ммол/л. Ако не се постигнат тези стойно­сти, лечението не е адекватно и практически няма смисъл от него. Затова често се налага увеличаване на дозата на статина. Ако се индуцира проявата на странични ефекти, трябва да се търси медикамент от по-новите генерации. втората най-важна стъпка е включването на аспирин, обикновено 100 мг, което води до намаляване честотата на острите усложнения.
Третото важно нещо е да се провежда makoвa лечение с бета-блокер, че да се постигне no-ниска сърдечна честота, защото тя има пряка връзка с кислородната консумация. По принцип при исхемична болеет на сърцето има проблем с кръвоснабдяването на миокарда. С по-малка честота, например 65, дори под 60 удара за минута в покой, постигаме no-ниска кислородна консумация и тогава говорим за ефективна бетаблокада.
Разбира се, трябва да се регулират и всички съпътстващи рискови фактори. Например, диабетът да е мно­го добре балансиран, да се поддържа ниско ниво на глкжозата, гликираният хемоглобин да не надвишава 7. Задължително артериалното налягане да се поддържа в граници около 130 на 80. Хубаво е да се използват АСЕ инхибиторите тази група ме­дикамента, които, освен че намаляват налягането, имат ефекти и извън него, елиминирайки ефекта на ангиотензин 2.

Първичната профилактика задължение ли е на ОПЛ

Всеки ОПЛ би трябвало да е ком­петентен по въпросите на първичната профилактика. Става въпрос за здрави хора, при които определянето на вероятността за развитие на ССЗ е относително лесно. Европейското кардиологично дружество има изключително прости таблици, с които веднага се определя нивото на риск за сърдечносъдова смъртност за следващите 10 години. ОПЛ би трябвало да изчисли и да нанесе този резултат в картона на пациен­та, независимо по какъв повод идва той. Ако рискът е над 5 %, трябва да му се направи индивидуална про­грами което също не изисква кой знае каква инвестиция. Например, при по-високо ниво на холестерола първите съвети са за промяна на стила на живот. Обикновено минават 3 месеца, докато човекът започне да осъзнава за какво става дума. След това още 3 месеца, за да влезе отчасти в тази програма. Тоест, го­ворим за много продължителен пери­од от време, при което се изисква постоянство и от двете страни.

Има ли полза, ако се включат императивни нотки в разговора?

Не, това са хора над 18-годишна възраст, влезли са в зрелостта! Аз винаги казвам, че смяната на манталитета е много продължителна работа и не става с една среща.
Трябва да се работи, дори в продължение на една година с един човек, за да се успее. Но постигането на промяна в мисленето е от страхотна полза за обществото, защото то губи страшно много финансови средства, когато даден болен пре­мине на активно лечение, без да е променил стила си на живот. Имаме пациенти, които са претърпели всякакви оперативни интервенции и продължават да пушат! Това е най-потресаващото! Кой плаща?! Hue, здравите, плащаме за това отно­шение на някои хора към собствения им живот!

Успяващата стратегия е много продължителна и упорита рабо­та с пациентите, така ли смятате?

Да, ОПЛ затова е фамилен лекар и това е най-важната му роля, а не да бъде просто някакъв регистратор, който няма отношение към частния живот на пациента си! Ако аз имам практика от 500 души и ги виждам от време на време, трябва да зная вие по колко пушите, на какъв стрес сте изложен… Защото, каквото и да говорим за първична и вторич­на профилактика и високотехнологични дейности, мога да кажа, че няма да постигнете успех, каквито и лекарства да използвате! Може да вземате 10 и 20 вида, те да са много скъпи, да е направена интер­венция, да са ви сложили стент, но ако не сте променили манталитета и начина на живот, постижението е нулево. Нищо не е постигнато по отношение удължаването на живота! И няма друг, освен ОПЛ, който да настоява за тази промяна, тъй като той е най-близо до пациента. Но това изисква изграждане на взаимо­отношения между него и болния. На тази база се решава здравната по­литика в едно общество и великите неща са важни, но без основата, без взаимното разбиране и доверие нищо не може да се постигне.

Вие му вменявате ролята на психотерапевт.

Дори и това. Отново подчертавам, понякога не лекарството ре­шава въпроса, а разговорът, който може да продължи с месеци. Работата с пациента не е проста и семейният лекар трябва да е активната страна в тези взаимоотношения!

Разговора води
Павлина Михайлова