Какво успяхме и не успяхме да договорим в Националния рамков договор 2012 г.

Брой 3/2012

Д-р Дияна Чинарска
Член на УС на Българския лекарски съюз

Д-р Чинарска, вие се занимавате много активно с всички проблеми, които касаят общомедицинската практика и лекарите в първичната медицинска помощ. Работите и като общопрактикуващ лекар. С какви ангажименти още сте се нагърбили?

Член съм на УС на Българския лекарски съюз от 2009 г. Член съм и на УС на Сдружението на общопрактикуващите лекари в гр. София. Това са двете изборни длъжности, които съчетавам и наистина много активно се занимавам с всички проблеми, които касаят пряко общомедицинската практика и лекарите в първичната медицинска помощ. Това включва наредби и подзаконови актове от Закона за съсловните организации, за лечебните заведения, Закона за здравето, за здравното осигуряване. Освен това правилниците и наредбите, които издава здравното министерство. Всичко, което се отнася до нашата дейност.
Ние като лекарски съюз сме длъжни да вземем отношение и винаги сме се старали то да бъде в правилната посока, за да бъдем полезни на нашите колеги. Основната ни дейност е да можем да договаряме правилно рамките и параметрите по рамковия договор, това, което касае ежедневната работа не само на семейните лекари, но и на специалистите и болничните заведения, с които сме свързани.
Ние, общопрактикуващите лекари, работим на широк фронт, с много пациенти, разнородни възрастови групи и диагнози и за всичко това трябва да има много добра подготовка.

Какви са новостите, за които се договорихте в рамковия договор тази година?

В общата част на рамковия договор има промяна в условията на изискване за наемане на медицински персонал. Получи се усещане за неоценяване от страна на медицинските специалисти на медицинските сестри и акушерки, но това не е точно така. Досега изискването на касата беше да има медицински персонал със степен бакалавър, тоест медицинска сестра, на ниво над 1500 – 2000 пациенти.
А много са населените места, в които лекарите нямат толкова пациенти,
Определена бройка пациенти определяше и нивото, бройката на изисквания на персонала. Но, първо, знаете, че медицинските сестри в България намаляха драстично. Второ – невинаги можем да намерим подходящия човек. Нашата дейност вече е изведена на ниво електронно здравеопазване и се изисква човек да бъде компетентен и с IT технологиите. Така че на нас ни трябва човек, който да е подготвен в две направления – и медицинско и информационни технологии. Затова бяхме много затруднени и се стигаше до парадокса, че лекар, който има 2000 пациенти, но не може да намери медицинска сестра, не може да сключи рамков договор. Тоест – не може да работи по здравна каса. А това са 2000 души, които можеше да бъдат лишени от правата, които им се полагат. И това бяха презумпциите да искаме промени по време на преговорите. Групата преговарящи за първична помощ заедно с лекарския съюз и с Националната здравноосигурителна каса проявихме разбиране това да не бъде условие за сключване на договор. Всеки лекар може да има медицинска сестра, стига да я намери, но ако не успее, това да не бъде пречка да сключи договор.
Обратно стоят нещата с наемане на втори лекар на цял или на половин щат. Там вече касата поставя условие задължително да има втори лекар над определена бройка пациенти. Например над 2500 вече трябва да имаме втори лекар с медицинско образование висша степен за обслужване на пациентите. Това е новото, което залегна в общата част на рамковия договор.

Има ли промени и в специалната част, например по приложенията, които касаят профилактиката?

Профилактичните прегледи тази година остават в същия обем както за деца, така и за възрастни. Единственото приложение, което претърпя много голяма промяна, е това за диспансеризацията. В момента ние трябва да работим по две приложения – старото за специалисти и новото за общопрактикуващите лекари. Промените дойдоха в резултат на променената наредба 40, в която се определят обемът и видът на диспансерните прегледи за пациенти, съответно и диагностика, когато ние ги диспансеризираме. Тази година наредбата дава възможност пациентът да избере къде да остане под диспансерно наблюдение – при общопрактикуващия лекар, или при специалиста. Тези промени се наложиха от факта, че в провинцията специалистите вече по-трудно се намират и на по-отдалечени места не са толкова лесно достъпни за всички пациенти. Знаете, че има региони, където от малко населено място до тях трябва да се пътува 30-50 км в едната и в другата посока, което е и финансово затруднение за пациента.
Така че общопрактикуващите лекари биха могли за определени диагнози да диспансеризират тези пациенти при себе си. Естествено тази година се поставя много по-високо изискване към нивото на компетентност на семейните лекари. Това е голямо предизвикателство. Това означава, предполага и изисква ние да бъдем много добре подготвени и компетентни. Да не изпускаме и малкото признаци, които биха дали промяната в развитието на определено заболяване – при диабетици, хора със сърдечносъдови заболявания. За по-сложните диагнози трябва да отговарят специалисти. Но семейните лекари вече имат много добро ниво на медицинска подготовка и голяма част от тях биха могли да поемат до известна степен този вид диспансеризация.

Как общопрактикуващите лекари реагират на тези промени?

В момента колегите още проучват възможностите, всеки сам за себе си прави преоценка какво би могъл да диспансеризира и какво не би могъл според квалификацията си. Голяма част от колегите имат специалност вътрешни болести, което предполага много добра базова основа на подготовка, и явно те ще могат да поемат голяма част от диагнозите. Друга част са педиатри, педиатричните пациенти вече са си поети от тези общопрактикуващи лекари, там нямаме промяна за диспансеризацията. Наредбата е категорична, че с тези заболявания се отива направо за диспансерно наблюдение при специалист педиатър. Друга част от колегите имат обща медицина, която са придобили по-скоро. Те предполагам са още по-добре информирани и запознати. Това са най-вече млади лекари, знанията им са пресни и биха могли спокойно да подходят към този процес на диспансеризация. Но това е въпрос на собствена преценка, на собствена оценка за възможностите. Но и на пациента му се дава право да избере. Така че имаме две отворени опции – едната е лекарят да прецени , другата е пациентът да предпочете.
Тази година се даде възможност, когато пациентът е диспансеризиран и му предстоят високоспециалзирани изследвания, общопрактикуващият лекар да има възможност да ги назначава, да издаде талон, направление към съответния специалист. Т. е. бихме могли да кажем, че парите, които преди се даваха на специалиста и той разполагаше с тях и невинаги му стигаха, сега се прехвърлят към общопрактикуващия лекар, той вече разполага с тези пари и спокойно си направлява пациентите. Това е много добро решение от страна на касата, което успяхме да договорим с лекарския съюз.

А какво не успяхте да договорите?

Може да ви прозвучи малко странно, но семейните лекари са тези, които много добре се справят с електронното здравеопазване – с отчетите, с начина на подготовка на документи. Даже отиваме една стъпка напред и държим да се изгради бързо електронното досие и електронната карта на пациента. Това не можахме да договорим, защото се касае за наличие на финансов ресурс, който не зависи нито от нас, нито от касата. Проблемът стои на ниво софтуерни програми. Ние в момента си изпращаме отчетите в електронен вид и втората стъпка е да получим и електронна фактура. Това би могло много да ни улесни. Така че в електронните технологии имаме още много предложения, на които на този етап самият софтуер на здравната каса още не е готов да отговори. Ние с нашето обучение и готовност сме една крачка по-напред даже от специалистите в извънболничната и колегите от болничната помощ. Ние имаме не само голямо желание, но и интерес, защото това ще ни спести време, труд, усилия и най-вече – ще можем да си планираме спокойно работното време, работния график. А и пациентите ще са по-доволни, защото ще можем да им отделяме повече време.

Имате ли проблеми с проверки за документацията, наложени наказания?

Наказанията са изнесени в Закона за здравното осигуряване. Там има много голяма глава, в която се посочва на какви нарушения какви наказания и в какъв размер съответстват. Ние вече 10 години работим обща медицина, на всички колеги им е ясно какво се изисква от една проверка. Иска се да се спазва алгоритъмът на поведение за диспансеризация, да бъде извършен всеки преглед, съответният обем задължителни дейности към него – кардиограми, изследвания, консултации. Не бих казала, че тази година сме по-стресирани от проверки. Всички сме гърмени зайци и сме се научили. От година на година все по-малко нарушения се откриват в проверките при семейните лекари, тъй като ние вече си имаме рутината, знаем какво трябва да направим и го изпълняваме. Единственото, което ни притеснява, и това , от което все още страдаме, са така наречените регулативни стандарти. Т. е. разходването на средствата, които ни се дават за всяко тримесечие. Хубавото е, че тази година – това е революционно бих казала, договорихме, че парите, които са за общопрактикуващи и парите, които са за специалистите, си остават в тяхното перо. Няма да има преливане на пари от едно перо в друго. Това е много добро постижение. Има още една промяна в регулативните стандарти. Парите, които на мен ще ми дадат по съответна методика, ако аз не ги изразходвам, ще могат да ги разпределят на друг колега, които има нужда от тях – и талоните, и изследванията. В рамките на тримесечието и на една област, на една районна осигурителна каса. Ако в тези рамки от моите пари ще дадат този месец на друг колега, а в следващия се види, че на мен няма да ми достигнат, тогава ще взема от друг колега. Това става на централно ниво на съответната районна каса. Ако за тримесечен период всичките пари са стигнали в тази каса, независимо че аз съм изразходвала повече, отколкото ми дават, те няма да имат основание да ме глобят. Това договорихме с лекарския съюз и здравната каса – няма да възстановявам пари като неоснователно изразходвани или получени.

Освен това за диспансерните прегледи ще има мониторинг на тези средства текущо на шест месеца. Тук има една уловка, която няма да ни е много приятна. Тази година диспансерните прегледи са от 1 януари до 30 декември. За тази година трябва да се направят 4 прегледа, ако дойде пациентът. Ако не съм направила 4, никой няма да ме глоби, но аз съм мотивирана да ги направя тази година. Това означава, че ще изразходваме един ресурс, който досега беше разхвърлян в рамките на две години. Така че ние изправяме малко на нокти здравната каса, защото всичките 4 прегледа трябва да бъдат тази година. Аз ще направя 2 в първото шестмесечие, но ако мониторингът покаже, че ние сме употребили много голям финансов ресурс, може да се наложи второто шестмесечие с останалите пари заплащането на един преглед да бъде по-ниско. Това е плаваща система, така се договорихме, че само при тия условия касата приема диспансерните прегледи да бъдат годишни – не от датата на заболяването, а в календарната година. Затова сложихме мониториране през юни, да се направи баланс какъв ресурс е изразходван. И ако той надвишава това, което е преценено и разпределено, тогава може да се стигне до този неблагоприятен момент. Но всяко ново нещо трябва да се опита и докато не се проиграе на живо, не може да се каже точно как ще се случи. И пациентите са непредсказуеми. Както очакваме много да останат при общопрактикуващите за диспансеризация, така може да се окаже, че това е една константна величина, която няма много да се увеличи. Това касае като облекчение повече периферията, провинцията. Смятаме, че в големите градове, където не е проблем да се придвижи един пациент до специалист, това няма да окаже влияние.

Има ли нови разпоредби, които целят да активират пациентите да правят задължителните профилактични прегледи?

За профилактичните прегледи в Англия например казват така – ако вие не сте си направили профилактичния преглед и сте се разболели, здравната каса ще ви поеме по-малко от осигуровките. Особено ако имате и вредни навици като тютюнопушенето, ако имате две бронхопневмонии в годината и това е в резултата на вашия увреден бял дроб – ще бъдете санкционирани с по-малко изплащане на задълженията ви за вашето здравно осигуряване.
В България все още няма санкции, но хората се понаучиха, започнаха да идват и да се интересуват какво им се полага. Тази година малко по-добре като процент изпълняваме прегледите. Но навсякъде в света те се движат между 30 и 40, не повече от 50%. Редно е обаче българският пациент да се замисли, защото сме нация застаряваща, увеличава се средната продължителност на живата и пациентите са с много хронични заболявания, а хората не се лекуват и навреме. И другото, което е по-важно – когато вече са диспансерни, редно е да имат много по-голяма отговорност към собственото си здраве, за да могат да не натоварват и собствения си бюджет, както и бюджета на държавата.

Разговора води:
Валя Колева