Личен лекар и специалист детски ендокринолог трябва да работят в екип

Брой 12/2012

Нашето интервю

Доц. Калинка Коприварова, национален консултант по детска ендокринология и болести на обмяната

визитка
Доц. Коприварова е завършила медицина през 1968 година и вече има зад гърба си 44 години лекарски стаж. През цялото време е работила само като педиатър – в стационар, завеждала е ревмокардиологичен кабинет, 1 година е била в дом „Майка и дете“. От 1976 година започва пътя й по стъпалата на йерархията – асистент, младши , старши, доцент. През 1989 година защитава дисертация в областта на диабета
и през 1990 година се хабилитира. 20 години, в най-трудния период на прехода, е началник на Клиниката по диабет. През последната година вече дава път за развитие и на по-младите колеги. Категорична е, че през всичките тези години като национален консултант винаги е намирала подкрепа от институциите – от здравното министерство, от създадената след това Здравно-осигурителна каса и от пациентските организации.

––-

Доц. Коприварова, грижата за децата винаги е била на преден план в целия Ви професионален живот. Имате ли някакви препоръки към общопрактикуващите лекари, за да бъде съвместната ви работа още по-ефективна?

Грижите за децата с диабет са цял живот. От страна не само на семейството, но и на екипа, който ги наблюдава. Трябва да отбележа, че личните лекари през последните години вече са ориентирани към ранната диагноза, но все още имат някои пропуски, които те дори не осъзнават.
Например, като трябва да се прати дете за консултация с детски ендокринолог, те го пращат на педиатър, което е съвсем различно. Педиатърът трябва да го препрати пък на детски ендокринолог и се получава една сложна процедура. Затова трябва да се знае – детската ендокринология върви по код 34 като специалност и е редно директно да се изпращат с този код. Всички заболявания, които се характеризират с някаква патология на ендокринните жлези, изоставането в ръста, наднорменото тегло, дори нещо, което не е съвсем ясно – детският ендокринолог може да свърши работа, дори и като общ педиатър, защото всички детски ендокринолози имат две специалности – педиатрия и детска ендокринология.

Какво се иска от личните лекари, когато обслужват дете с диабет?

Те първо трябва да са наясно и да оценяват симптомите на диабета. Особено когато има семейства в техния регистър, в които има доста членове с диабет, т.е. има фамилна обремененост. Ако тази фамилна обремененост се отнася до братя, сестри или родители на дете с диабет, тогава вниманието трябва да бъде завишено и рано да се насочват към диагнозата, за да се спестят излишни тревоги на детето и на родителите.

Да се оценява немотивираното отслабване на тегло, при запазен и дори повишен апетит, пиенето на много вода, рагадите по устните ъгли, зачервеното лице, подкръжените очи – всичко това са симптоми , които насочват, че нещо става в организма. И когато пускат баналните изследвания, да не са само кръв с хемоглобин и еритроцити и урина с белтък и седимент, ами да се пуска и захар, глюкоза в урината. Защото това ще насочи много рано към диагнозата и няма да се достигне до настъпването на кетоацидоза, което изисква много усилия, средства и напрежение от страна и на персонала в болницата и на родителите. Това е при поставяне на диагнозата.

След това, в обслужването на децата, пак има известни неща, които личните лекари трябва още по-стриктно да знаят. Например, кога трябва да се изписват лентите за глюкомера. Те се изписват веднъж годишно и това е тяхно задължение. Няма нужда да правят кръвно-захарен профил на детето, това е излишно, защото децата имат достатъчно тест ленти и имат собствен гюкомер.

Но е необходима прецизна оценка на физическото развитие – ръст, тегло, костна възраст. Когато нещо ги смущава, да ги пускат тези изследвания. Ако те не могат да се справят с това, достатъчно е само да подсетят родителите да дойдат при нас, защото не е нужно направление. Децата са диспансеризирани към нас и имат право 12 пъти в годината, т.е. всеки месец, да идват при специалист детски ендокринолог.

Сега ние искаме да убедим Касата да се избегне закованата дата на изписването на рецептите за инсулин от личния лекар. Какво значи това? Например, рецептата се получава на 20-то число, обаче родителите имат още инсулин, защото дозата на инсулина варира. Да може майката да отиде на 30-ти да вземе рецептата. В друг случай може да не стигне инсулина до 20-ти и майката да отиде на 10-ти. Да има свобода в датата, което обаче не значи, че и протокола може да се пише когато свърши инсулина, или когато реши майката. Протоколът се изписва точно на 6 месеца, защото ако се забави, някои деца от отдалечени райони няма да можем да ги видим и да преценим физическото им развитие. Затова ОПЛ трябва да следят сайта на касата, всички новини и писма, които се пускат, и да се съобразяват. Ако нещо не им е ясно, винаги могат да се обадят в Клиниката по диабет или лично на мен и да получат подробна информация, касаеща новите наредби на касата. Например, от първи декември излизат нови кодове на инсулиновите аналози, ако те не си отворят сайта, няма да знаят какво да пишат. Не е нужно при нас да идва детето да му сменяме протокола, това може да го направи личният лекар. Дори върху протокола може да зачертае стария код, да напише новия код на инсулина, подписва се, слага печат. Важно е аптеката да знае, че този протокол все пак е оценен.

Друго, за което трябва да се обърне внимание на личните лекари е, че когато имат нужда от някаква консултация, ние винаги сме отворени, могат да звънят по всяко време. Дори и да не потвърдим диагнозата, по-добре да дойде детето с една непотвърдена диагноза, отколкото да бъде пропуснато.
След това, вече в болничното лечение, задължение на лекуващия екип е да проведе обучение, или реобучение при повторно постъпване на децата и на семействата, да ги въведе в новите технологии на лечение.

Личните лекари трябва да имат задължително епикриза от последния (разбира се и от първия) престой на детето, да се знае по какъв повод е било там. Защото много от децата с деабет постъпват поради съпътстващи заболявания, имащи или не връзка със захарния диабет. И след това, когато детето идва в диспансерния кабинет, личният лекар винаги трябва да получава амбулаторния лист. Той му трябва, за да може да види какво е установено при прегледа, каква е промяната в лечението, има ли съпътстващо заболяване и започнато ли е лечение и на него.

Знам, че лимитът на личните лекари е ограничен, както по отношение на направленията за консултации (това се отнася за недиспансеризираните деца), така и за изследванията. Но специално за диабетиците личните лекари трябва все пак да ни помагат и на нас, специалистите. Защото ние имаме право да пускаме само 2 пъти в годината гликиран хемоглобин и останалите две изследвания трябва да бъдат спуснати от личния лекар. Затова, имайки нашите данни, родителят като дойде, носи и данните от личния лекар и така оценяват и двамата. Личен лекар и специалист детски ендокринолог работят в екип и оценяват съвместно – това е изключително важно по-нататък за бъдещето.

По отношение на скрининга на усложненията личният лекар няма ангажименти. Ето оттук ние можем да му спестим средства. Наш е ангажиментът да пускаме консултация с очен лекар, да правим електромиография, консултация с невролог, микроалбуминурията да изследваме, липидния профил. От личния лекар бихме искали да ни подпомогне 2 пъти в годината с изследване на гликиран хемоглобин.

Освен диабет, какви други тревожни тенденции има при децата?

Последната статистика от едно мащабно проучване за затлъстяването в детската възраст от миналата година установи, че 30% от децата от 7 до 18 години са с наднормено тегло. Това още не е затлъстяване, но е стъпката към него.
Затова всяко дете, минало през кабинета на личния лекар, трябва да бъде измерено, теглото да бъде отнесено към възрастта и към височината. И ако има отклонения, т.е. детето да е с две стандартни отлонения повече от нормата за тегло, то да ни бъде изпратено. Зщото не е задължение на личния лекар да уточнява типа на затлъстяването. То може да има много причини, може да е болестно, съчетано с други отклонения – сърдечни, очни аномалии, може да бъде вродено, да има генетично заболяване. Наше задължение е да го уточним, но детето просто трябва да ни бъде изпратено.

И да не се започват диети без да се знае причината за затлъстяването. Защото диетата при наднорменото тегло и затлъстяването в детската възраст се различава от тази при възрастните. Децата не се оставят на глад, не се провеждат дни в седмицата само с плодове, сок или вода. А пък за диетата на Дюкан просто няма какво да се коментира. Няколко години след нейното популяризиране и въвеждане от не много компетентни колеги в тази област, се оказа, че има пагубно влияние върху бъбречната функция. Защото е съставена от много белтък, той се разгражда трудно в организма, изисква много енергия, разход на калории и това е механизма, по който се отслабва. Същото се отнася и за диабетиците. Преди години се говореше, че диабетиците трябва да ядат много месо. Това е абсолютно невярно. Даже при деца с 10-годишна продължителност на диабета, заболели в много ранна възраст, които вече имат микроалбуминурия, ние намаляваме белтъчния внос до 0.5 милиграма на килограм, а камо ли да го увеличаваме.

При затлъстяването може да се крие вече и преддиабетно състояние на тип 2 диабет. И този тип 2 диабет, както при възрастните, да започва да се манифестира с усложнения на диабета. А те са хипертония и микроалбуминурия, белтък в урината. Така, че и при наднормено тегло не трябва да се приема в никакъв случай повече белтък, а да бъде в намалено количество. Особено ако се касае за метаболитен синдром, при който пикочната киселина се увеличава, тя е елемент на метаболитния синдром, а не е признак на бъбречно заболяване, тогава месото се намалява до 3 пъти седмично. Всички тези тънкости в диетата и в наблюдението на децата с диабет и наднормено тегло, които са в преддиабетно състояние на тип 2 диабет, са домейн само на детските ендокринолози. Това не е задължение на личния лекар, но той трябва да ни изпраща децата.

А изпращат ли Ви ги сега?

Изпращат ги, но често пристигат деца, при които е започната някаква диета със съдействието на личния лекар. Голяма част от личните лекари са изкарали разни курсове по хомеопатия, по билколечение и други нетрадиционни методи на лечение. Това не е правилно, защото не може една хомеопатична медицина и терапия да излекува дете, което, например, е с генетичен синдром, който протича със затлъстяване. Това трябва да го разберат личните лекари, така че да не се провежда, и дори опити да не се правят, за лечение с хомеопатия и с билки.

Често се препоръчва диабетичен чай. Той има за цел да стимулира инсулиновата секреция. Да, но при децата с наднормено тегло има повишена инсулинова секреция с инсулинова резистентност. И ние даваме лекарства, с дозировка точна във всяка таблетка на килограм тегло. Те имат за цел да потиснат инсулиновата секреция, а не да я стимулират с билки. Ето това е един пример.

Затова имаше една приказка – обущарю, не по-високо от обувките. За всички има хляб на земята, но всеки да си изпълнява съвестно задълженията, защото това ще бъде не само от полза за пациента, но и за самочувствието на лекаря и за неговата професионална удовлетвореност.

Правите ли някакви курсове за ОПЛ и има ли интерес към тях?

Добре е общопрактикуващите лекари да следят всички новости в медицината, защото те са поливалентни. Те трябва да знаят всичко, но най-трудна за тях е педиатрията. Модулът, който карат, за да вземат специалност Обща медицина, е недостатъчен. Не всички се откъсват от работа, защото няма кой да им гледа пациентите. Не е достатъчен, за да видят необходимия брой пациенти, да се сблъскат с клиниката, да разглеждат история на заболяването, да минават визитации, да посещават седящи визитации, колегиуми. Говоря само за модул педиатрия. Освен това трябва да видят един пациент като е постъпил какво е изследвано, как е лекуван и как се изписва.

Вземат специалност, но квалификацията трябва да продължи. Трябва активно да издирват къде се провеждат курсове и да се откъсват за кратко от работа. Всички фирмени изяви с презентации, дори на лекарства, могат да им бъдат много полезни. В рамките на презентацията се говори и за заболяванията. И много често лектори на фирмите са педиатри, лекари, които дават информация и за самото заболяване. Могат да си поволят участие и в български симпозиуми и конгреси. Все нещо ще научат, ще си сверят часовника. И ако чуят нещо познато и си помислят „ето, аз така го правя“, това ще бъде допълнителен стимул за тяхната професионална гордост и професионално удовлетворение. Много е важно лекарят да бъде професионално удовлетворен. Иначе, ако няма призванието и не получи такава удовлетвореност, той не е трябвало да става лекар.

Като национален консултант как разбирате смисъла на тази позиция?

Националният консултант може да обединява нуждите на пациентите изискванията на лекарите, да участва с тези два мотива в договарянето с Националната каса по клиничните пътеки (такова предстои сега да се направи), да отстоява позиции, които са нови в лечението, да прокарва искания, които са винаги в полза на пациента.
Националният консултант не може да е максималист, той трябва да балансира между нуждата, бюджета и възможностите. Затова е трудно да си национален консултант, трябва да познаваш всичките тези подробности, тънкости във взаимоотношенията Лекарски съюз – Министерство – Национална каса. Защитаваш пациентите, естествено, но защитаваш и лекарите, тяхната позиция в болничната помощ. И в същото време трябва да се прави сметка – искаме това, ами откъде да се вземе.

Някои искания ние актуализираме всяка година, но касата няма пари и трудно можем да ги прокараме. И въпреки това не се отказваме. Защото, ако не сме били настоятелни през годините, нямаше да извоюваме за децата толкова много привилегии.

Но ето сега, например, не можем да се преборим с това да отпадне преосвидетелстването. Не е нужно децата с диабет през 2 години да се преосвидетелстват. Този диабет не може да изчезне. Затова нека се преосвидетелстват само ако настъпят усложнения. По този начин ще се спестят пари и те ще отидат за друго. Нама да има толкова екипи към ТЕЛК, няма да се попълват толкова документи, няма да ходи при личния лекар пациента, след това при специалиста да му се попълва етапната епикриза и така нататък. Това е абсолютно ненужно. Не можем да го отменим. Но сега, като започне пак договарянето за ТЕЛК-овете (защото се актуализира списъка на зоболяванията, които са към ТЕЛК и процента за съответното заболяване), пак ще настояваме да отпадне преосвидетелстването на всички пациенти, не само на децата с диабет.

И така, националният консултант трябва да знае много работи. Той трябва да ври и кипи в тези взаимоотношения. Когато е необходимо, националният консултант трябва да дава и консултации по профила за който отговаря. Но това не значи да ходи по провинцията, там ходят консултанти, които са на разположение към централната Бърза помощ. И ако този консултант има нужда от специализирана, допълнителна (но за него) консултация, тогава вече националният консултант може да помогне.

Разговора води:
Валя Колева