Болка в гърба и кръста

Брой 9/2008

Д-р Д. Богданова, Проф. д-р Ив. Миланов
СБАЛНП „Св. Наум“ София

Независимо от значителните постижения на съвременната медицина в областта на изобразяващите методи и видовете лечение, болката в гърба и кръста остава сериозен здра­вей проблем и е най-честата причина за търсене на медицинска помощ2. През живота си, един на всеки пет души в света е имал или вероятно ще преживее епизод на болки в кръста, налагащ консултация с лекар1.

Болката в гърба, в частност болката в кръста, е най-скъпоструващият здравен проблем за популацията между 20 и 50 години. Това е и най-тежката икономическа загуба поради болест, засягаща 2 до 5 % от работещото население годишно3.
Ключът към успешното повлияване на болката в гърба е поставяне на правилна и навременна диа­гноза и провеждане на подходящо лечение, което само по себе си е изкуство2. Диагнозата се поставя въз основа на анамнезата и клиничния преглед. Доброто познаване на структурите на гръбначния стълб, свързани с болковия синдром, позволяват насоченото търсене на потенциални генератори на болката2.

Болката в гърба представлява мъчително физическо усещане, мускулна напрегнатост или стегнатост, локализирани в гърба, най-често в кръста под нивото на ребрената дъга. Може се придружава или да не се придружава от болка в долните крайници2’6-в . Неспецифичната болка в кръста не е свързана с друга патология, като инфекция, туморно образувание, остеопороза, ревматоиден артрит, фракту­ра или възпалителен процес. Състоянието може да бъде остро или хронично, което персистира повече от 12 седмици. Засяга най-често хора в трудоспо­собна възраст между 35 и 55 години2.
Независимо, че в много случаи преминава спон­танно, болката в гърба и кръста има важно социално и икономическо значение. Директните и индиректните разходи, свързани с болки в кръста, варират между 50 и 100 милиарда USD годишно за САЩ3. Повече от 70 процента от населението в развитите страни някога е страдало или ще развие болка в кръста. Около 15 до 45 процента от възрастното население страда от болки в кръста, а един на 20 души се хоспитализира5.
Болката в гърба и кръста е свързана с централни и периферии патофизиологични механизми, отговорни и за другите болкови синдроми. Повишеният тонус на паравертебралните мускули е основен придружаващ сиптом, който води до релативна исхемия в засегнатия мускул и до по-нататъшно засилване на болката4. Създава се порочен кръг: болка повишен мускулен тонус болка, като страданието е дълготрайно и засилва дискомфор­та на болните6.

Понякога болката се свръзва с руптура (или хернииране) на интервертебралния междупрешленен
диск, най-често в лумбо-сакралната облает2. Това означава, че дискът пролабира към спиналния канал и притиска един или повече спинални нерви. Всъщност, херниирането на диска е отговорно за малка част от случаите с болка в кръста. По-чести са други причини, които имитират дискова херния.Тези причини включват промени в междупрешленните стави (лумбален заден фасетен ставен синдром), сакроилиачните стави, мускулите около кръста и околните им тъкани (миофасциален синдром)2’4.

Симптомите, обективното състояние и радиологичната находка нямат добра корелация. Болката в гърба и кръста е неспецифична в около в 5 % от слу­чайте2. в около 4% от случаите болката е свърза­на с компресионна фрактура. Едва в 1 % от случа­ите се касае за тумор. Честотата на пролапс на интервертебрален диск или дискова херния е от 1 до 3% от потърпевшите пациенти. Анкилозиращ спондилит и спинални инфекции се срещат по-рядко. Рисковите фактори за поява на болка включват: тежка физическа работа, често пристягане, усукващи движения, лифтинг, продължителна статич­на поза. Психосоциалните рискови фактори са: тревожност, депресия, психически стрес на работното място2’4.

Анамнестично болният съобщава за болка в гър­ба или кръста и за наличие на неврологични симптоми скованост, парестезии, мускулна слабост, ограничение на движението, деформации, оплаквания, свързани със ставите. Могат да се раз­граничат четири типа болка: локална, отразена, радикулерна и болка от мускулния спазъм, кой­то предпазва увредените области от движение2. Локалната болка е ноцицептивна, предизвиква се от активиране на периферните болкови рецептори и има защитна функция. Тя е постоянна и пареща, но може да се усилва временно. Усеща се око­ло засегнатата облает. Най-често тази болка причинява рефлексния паравертебрален мускулен спа­зъм. Отразената болка може да бъде от гръбнака към вътрешните органи, или обратно. Болката е дифузна, дълбока и пареща, но на моменти може да се проектира в no-малка област. Локализира се най-често в сакроилиачната облает, предната или задната част на бедрата.

Радикулерната или коренчевата болка е остра и силна, с дистална ирадиация към крайника в съответния дерматом. Дължи се на механична компресия на гръбначно-мозъчно коренче, спинален ганглий или на нервните окончания около диска. Засилва се при кихане, кашляне, навеждане и разтягане или притискане на коренчето, за което се изискват различни прийоми, и се облекчава при покой. Придружава се от парестезии (неболезнено усещане за ,,мравучкане“) и болки в определени точки паравертеврално и по хода на нерва (т.нар. точки на Valle их). Радикулерната болка се нарича невропатна, защото е симптом на струк­турна увреда или дисфункция на нервната систе­ма и възниква без да е налице стимулация на периферните ноцицептори. При засягане на предното коренче се добавят отслабване на сухожилните рефлекси, мускулна хипотония, слабост, атро­фия и понякога фасцикулации. Болката от мускулния спазъм е тъпа, понякога усилваща се пристъпно и придружаба локалната болка. Место се локализира в сакроспиналната облает и в т. gluteus maximus. Четирите бида болка често могат да се проявят еднобременно2.

Обективно при неврологичния преглед може да се установи наличие на сколиоза или кифоза, асиметрия на cristae iliacae superior, глутеалните гънки или колената, хипотрофии или атрофии на мускули, фасцикулации. възможно е ограничение на обема на дбиженията в кръета. Походката е щадяща или затруднена с проблачбане на стъпалото. При палпация се откриба палпаторна болезненост в параспиналните мускули, мускулите на крайниците, паравертеврално в точките на Valleux и по хода на ишиадиковия нерв в глутеалната област, глутеалната гънка, в средата на задната част на бедрото, задколянната ямка, бърху caput fibulae и в областта на вътрешния малеол. При изследване на сетивността се открива хипестезия от дерматомен тип, което е белег на увреждане на съотбетното коренче. различни клинични тествбе, като тези на Neri, Lassegue, Bonnet, Wasserman, оценя6am предизбиканата болка при разтягане т.нар растежни феномени. Мускулната сила може да е намалена до слабост при дорзална или плантарна флексия на палеца на крака или на стъпалото. Изследването на сухожилните рефлекси помага за диагностика на увредата на L4 коренче при потискане на коленния рефлекс и на S1 коренче при осла­вен Ахилов рефлекс. Потискане на аналния рефлекс се открива при засягане на S2, S3 и S4 гръбначномозъчни коренчета2.

Конбенционалната рентгенография, която показва прешлените, обикновено не е показана при остра болка в гърба и кръста, тъй като рядко разкрива промени. Изследването се налага при персистиране на симптомите за повече от един месец или при анамнеза за травма. Магнитно-резонансното изобразяване (МРИ) е метод на избор, който обхваща целия гръбначен стълб или лумбалния и кръстов отдел на едно изображение, и показва кости­те, дисковете, меките тъкани и нервните корен­чета. Компютърната томография, дис­кография, миелография са другите техники, които могат да допълнят данните от МРИ24.

Прогнозата е добра. Острата болка в кръста обикновено се самоограничава и 90% от водните се възстановяват до в седмици8. В 2 до 7 % от тях болката прераства в хронична2. Болката може да рецидивира и да е причина за 75 до в 5 % от обидите случаи на отсъствие от работа.

Лечението на болката в кръста бива медикаментозно и немедикаментозно. Целта е да се избере най-малко инвазивният метод на лечение, който ще премахне болката и ще възстанови нормалната ежедневна активност на пациента1. Има различни методи на лечение, които имат своите показания.

При остра болка обикновено се използват аналгетици и нестероидни противовъзпалителни сред­ства (НСПвС)6’9. Рандомизирани и контролирани проучвания показват, че аналгетиците са по-слабо ефективни от лечение с електроакупунктура или ултразвук. При хронична болка проучванията показват no-слаба ефективност на аналгети­ците в сравнение с НСПВС, както и че аналгети­ците значително намаляват болката и подобряват функциите в сравнение с плацебо. НСПВС са по-ефективни от плацебо за премахване на болка­та и за общо подобрение при болни с остра болка в кръста и могат да се приемат перорално, мускулно или венозно. Подходящи са при слаба до умерена бол­ка, но само за краткотрайно лечение, поради поява на странични ефекти. Те блокират синтезата на простагландини, като инхибират двете изоформи на катализиращия ензим циклооксигеназа (СОХ) СОХ-1 и СОХ-2. Редица проучвания показват, че именно СОХ-2 играе основна роля при острата бол­ка в кръста, особено при увреда на коренчета и при дискови хернии, чрез регулация на простангландиновата синтеза. Напоследък се установи, че специфичните СОХ-2 инхибитори имат значителни кардиотоксични ефекти и са свързани с повишен риск от сърдечно-съдови усложнения, което силно ограничава употребата им. Въпреки многото проведени рандомизирани и контролирани проучвания, няма данни за превъзходство на определен медикамент от тази група. Липсват доказателства за поблияване на радикулерната болка от НСПВС. Комбинацията от НСПВС с витамини от групата в е по-ефективна от използване само на НСПВС9.

В последно време се налгза употребата на миорелаксанти при остра и хронична болка, свързана с мускулен спазъм16. Те въздействат върху различни центрове в централната и периферната нервна система. Медикаменти, като tizanidine, baclofen, diazepam, tetrazepam, действат предимно на гръбначно-мозъчните механизми на мускулния тонус. Страничните ефекти са от страна на централната нервна система и се изразяват глав­но в седиране и разбиване на зависимост при хронична у потреба12в . Небензодиазепинов миорелаксант е tolperisone (Mydocalm), с добър ефект при болки в кръста. В практиката е въведен локалният миорелаксант ботулинов токсин тип A (Botox, Dysport)7в . Той води до намален мускулен тонус, но има и отношение към патофизиологичните пери­ферии и централни механизми на болката7.

Локално инжекционно може да се прилагат и кортикостероидни препарати. Смята се, че епидуралното приложение на стероиди няма ефект при остра болка в кръста, освен ако не се придружава и от коренчеви болки по долните крайници. Противоречиви са данните за епидурално прилагане на стероиди при хронична болка в кръста. Не се препоръчва локално инжектиране на медикамент в болезнените точки или ставните връзки при остра болка 6 кръста. При хронична болка ,комбинацията от стероид и анестетик локално е no-удачна от прилагането само на анестетик и има по-продължителен ефект.

Употребата на антидепресанти показват добър ефект при хронична болка в кръста, като намаляват болката и депресивните симптоми1’10. Те не са ефективни при остра болка 6 кръста.

Познати са и различни немедикаментозни подхо­ди за лечение. Препоръчва се запазване на активния двигателен режим и избягване на залежаването. физическата активност води до по-бързо възстановяване, ограничава хроничната дисфункция и намалява отсъствието от работа, поради остра болка. физическите упражнения за кръста не се препоръчват при острата болка, но са по-ефектибни от другите видове консервативно лечение при хронична болка в кръста5.

Данните за прилагане на транскутанна електрическа нервна стимулация (ТЕНС), на акупунктура и на масаж при болка в кръста са противоречиви. Тези методи могат да се препоръчат при някои случаи с хронична болка. Няма достатъчно убедителни данни за ефекта от прилагане на физикални средства като локална топлина или лед, както при остра, така и при хронична болка 6 кръста5. Спинални манипулации и тракции на гръбначния стълб не са доказали някакъв ефект при остра или хронич­на болка в кръста и трябва да се избягват, пора­ди възможните усложнения. Поведенческата тера­пия намалява успешно острата и хроничната болка в кръста. Противоречиви са мненията за ефективността на електромиографския биофийдбек5.

При неуспех от консервативното лечение, напри­мер при наличие на дискова херния, може да се прис­тъпи и към хирургично лечение. Към него трябва да се подхожда изключително внимателно, тъй като е свързано с редки, но сериозни странични ефек­ти. все още отворената дисцектомия е оснобен начин на неврохирургично лечение при дискоба хер­ния. По-нови неброхирургични техники, са хемонук­леолиза, (която е минимално инвазивна процедура за химическо лизилане на абнормния диск), лазерна дис­цектомия, криотерапия, термална аблация на диска, перкутанна дисцектомия, фузия на гръбнака (посто­янно свързване на два или повече прешлена)13.

Лечението на пациенти с болка в гърба и в частност с болка 6 кръста остава предизвикателство. Стимулацията на гръбначния мозък и методите за освобождаване на медикамент директно в спиналния канал също имат място при лечението на това страдание.

В заключение: за лечението на острата и хронич­на болка в гърба и кръста най-често се използват нестероидните противовъзпалителни средства и миорелаксанти. Комбинацията от двата вида меди­каменти е по-ефективна от прилагането им поотделно и е свързана с успешно премахване на симптомите, чрез въздействие на патофизиологични­те механизми на болката. Компетентното прила­гане на немедикаментозни методи на лечение води до по-бързо възстановяване и предотвратява преминаването на острата болка в гърба 6 хронична болка.