Брой 11/2018
Д-р К. Куков д.пс.н, Р. Маджурова – психолог, Гл. ас. д-р З. Костова Медицински университет – София, УМБАЛ „Александровска“
Институт за детско психично здраве и развитие
Институт за детско психично здраве и развитие
Пловдивски университет „Паисий Хилендарски“, Институт за детско психично здраве и развитие
Резюме:
В практика на специалистите по психично здраве все повече се налага работата с едно известно, но трудно разпознаваемо за специалистите разстройство. Въпреки че то се среща по различни данни от 1 до 3%, като клинично проявено разстройство и от 5 до 15%, като субклинично разстройство. Посттравматично стресово разстройство /ПТСР/ е преживяване, при което миналото подкопава основите на настоящето. При ПТСР травмата непрекъснато се повтаря „тук и сега”, тя става едно завладяващо минало, което е настояще.
Съвременни схващания за ПТСР в МКБ и DSM
Проблемът за стресовите реакции се разглежда още в първия DSM-І. Там се съдържа определението “голяма стресова реакция”, за която (независимо от това, че се характеризира с излагането на индивида на краткотраен емоционален и физически стрес) се счита, че стихва бързо, освен ако не бива поддържана от предболестни личностови черти. В DSM-ІІ категорията “голяма стресова реакция” бива изличена, а свързаният с травмата стрес се разглежда в контекста на приспособителните реакции при възрастните, където може да бъде поставена диагнозата “предходно ситуационно разстройство”, където стресовите отговори се обсъждат като ограничени във времето явления с продължителни реакции на стреса, чийто корени са в ранната анамнеза на индивида и в неговата личност. В рамките на DSM-ІІІ за ПТСР симптомите биват групирани в три раздела: (1) възпроизвеждане, т.е. повторно преживяване на травматичното събитие; (2) вцепеняване, т.е. невъзможност за реагиране или намалена заангажираност с външния свят; (3) раздел “други”, който включва паметови нарушения, затруднена концентрация, хипервигилитет или повишен старт-рефлекс. Пациентите с ПТСР се описват с психофизиологична свръхвъзбуда и като такива, които показват засилване на симптомите след излагане на свързани с травмата събития.
МКБ 10-та ревизия F43.1 Посттравматично стресово разстройство
Диагностични указания
Това състояние не трябва да се диагностицира, ако няма данни, че е възникнало до 6 месеца след травмиращо събитие с изключителна тежест. Тази диагноза може да се постави като „вероятна“ и след изтичане на шест месеца от събитието, при условие, че клиничната картина е типична и не съществува друга добре доказана алтернативна диагноза (напр. тревожност, обсесивно-компулсивно или депресивно състояние). Освен данните за травма, трябва да са налице настойчиво, повтарящо се припомняне или възпроизвеждане на събитието в спомените, представите или в сънищата. Често са налице изразена емоционална отчужденост, притъпяване на чувствата и избягване на стимули, които могат да възбудят спомени за травмата, но те не са задължителни за диагнозата. Вегетативните нарушения, афективните разстройства и поведенческите аномалии допринасят за диагнозата, но не са от първостепенно значение.
По-късните хронични последици от опустошителен стрес, т.е. тези, проявили се десетилетия след стресовото преживяване, трябва да бъдат класифицирани в F62.0.
Включва: травматична невроза.
Диагностични критерии на ДСН-5
А) Излагане на явна или заплашваща смърт, сериозна травма или сексуално насилие по един от следните начини:
1) Директно изживяване на травмиращото събитие
2) Става очевидец на събитието, докато то се случва на други
3) Научаване, че събитието се е случило на близък член от семейството или на близък приятел.
4) Продължително или екстремно излагане на отблъскващи детайли от събитието (напр. оказващите първа помощ, които събират човешки останки)
Б) Присъствие на един или повече, смущаващи индивида симптоми, свързани със събитието.
1) повтарящи се и натрапливи, водещи до дистрес спомени от събитието
2) повтарящи се, създаващи дистрес сънища, свързани със събитието
3) дисоциативни реакции (напр. „флашбек”), при които индивидът се чувства или действа все едно травмиращото събитие се случва отново.
4) интензивен психологически дистрес при излагане на вътрешни или външни напомняния, които символизират или са подобни на аспект от травмиращото събитие,
5) физиологични реакции на вътрешни или външни напомняния, които символизират или са подобни на аспект от травмиращото събитие,
В) Продължително отбягване на стимули, свързани с травмата:
1) усилия да се отбягват мисли, чувства или разговори, свързани с травмата
2) усилия да се отбягват външни напомняния (действия, места или хора), които пробуждат водещи до дистрес спомени, чувства и др., свързани с травмата
Г) Негативни промени в когницията и настроението, свързани с травмата
1) неспособност за припомняне на важен аспект от травмата
2) негативно мнение или очаквания спрямо самия себе си, другите или света
3) изкривени когнитивни функции относно причината или последствията от травмата
4) персистиращо негативно емоционално състояние (страх, ужас, гняв, вина или срам)
5) намален интерес или участие в значими дейности
6) чувство на откъснатост или оттегленост от останалите
7) неспособност за изпитване на позитивни емоции (щастие, удовлетворение, чувство на обич)
Е) Явни промени във възбудимостта и реактивността, свързани със събитието
1) раздразнително поведение или изблици на гняв, при малка провокация.
2) безразсъдно или саморазрушително поведение
3) свръхбдителност
4) прекомерна реакция на стрес
5) проблеми с концентрацията
6) нарушение на съня
Ж) Продължителност на разстройството (Б-Е) – повече от 1 месец
З) Разстройството причинява значителен дистрес и влошена функция.
Като обобщение, индивидът следва да е бил изложен на тежко събитие (животозастрашаващо или с подобна тежест) и следва да се наблюдават натрапливи симптоми, отбягване на напомнящи събитието знаци, отрицателни промени в когницията и настроението и промени в нивото на възбудимост.
Психологична оценка и методи за диагностика на ПТСР
Психологичната диагностична оценка трябва да бъде релевантна на диагностичните критерии в МКБ Х ревизия, която сега се използва в медицинската и психотерапевтична практика. Едновременно с това, диагностични критерии по DSM V дават много добра оценка за целите на практическото психологичното консултиране.
В първите стъпки са важни психодиагностичните оценки за преживените от индивида детско-юношески психотравми и зрелостта на личностовата предиспозиция.
Психотравмите в детския и юношески етап от развитие на личността могат да бъдат наречени Първостепенни Фактори на риск за ПТСР. Най-важните аспекти на тези психотравми са:
Психотравми в ранен жизнен цикъл, когато не е изграден интелекта и възможностите за съзнателно преработване на преживяването. В първия жизнен цикъл травматичните преживявания остават на несъзнавано, интенционално ниво „емоционални белези”, които се активират при следващи провокиращи събития. Човешкият мозък до двегодишна възраст не може да преработва през хипокампа и амигдалата емоционално интензивните събития, но ги „впечатва” като емоционално несъзнавани вериги, които се активират при всеки по-интензивен емоционален стимул през целия живот.
• Психотравми, които многократно надвишавта потенциала на индивида и блокират развитието на емоционалното съзряване. Такива индивиди могат да развиват интелектуалните, рационалните аспекти на своя психичен свят, но остават емоционално инфантилни и лабилно през целия живот.
• Висока честота на психотравмите независимо в каква възраст, която не позволява възстановяване и личността функицонира в състояние на регрес.
• Липса на социална подкрепа и сигурност от социалното обкръжение, което „впечатва” страх, тревожността, песимизма, безпомощността
• Специфична личностова предиспозиця на уязвимост като последица от преживени сериозни соматични заболявания или физически и психични травми, които оставят тежка инвалидност или нисък праг на фрустрация.
Зрелостта на личностовата предиспозиция се диагностицира в областите на умствената, емоционалната и социалната компетентност. Умствена компетентност:
• Интелектуално равнище
• Екзекутивни процеси
Емоционална компетентност:
• Обхват и интензитет на емоционалните преживявания
• Емоционален резонанс към хора и събития
• Емоционален самоконтрол
Социална компетентност:
• Умения за комуникация
• Копинг стратегии
В оценъчното интервю или с приложени психодиагностични тестове се определят равнищата на изградената в индивидуалното развитие компетентност. Много важна е оценката за уязвимостта на личностовата предиспозиция, определяща високия риск за ПТСР.
Основни компоненти на тази уязвимост са пет основни фактора:
• Резилианс
• Разстройства на привързаността
• Преживяване на вина
• Стабилизирани архетипни модели на неефективно справяне с предизвикателства и травми
• Минимална мозъчна дисфункция
Въпросът за оценката на симптомите на ПТСР е включен в няколко структурирани интервюта, например: Скала за диагностично интервю, Структурирано клинично интервю, поради техния обем само за оценка на ПТСР са разработени инструментите интервю за ПТСР и приложена от клиницист скала за ПТСР.
Интервюто за ПТСР
Интервюто за ПТСР включва въпроси дали интервюирания е преживял необикновено, крайно мъчително събитие. Следват запитвания за подробности и отразява критериите включени в параграф А на DSM. Следват седемнадесет рубрики, отразяващи симптомите на ПТСР. Отговаря се по седем точковата скала на Ликерт, сортираща от „не”; „никога” до „изключително”; „винаги”. Това дава информация за честотата на симптомите. Резултат от четири пункта се считат за достатъчни, за да отговоря на критериите по DSM. Задават се два допълнителни въпроса, отговарящи на изискването на критерии Е за продължителност поне от един месец. Това интервю се определя за много надежден тест за диагностика на ПТСР.
Психологическо изследване при ПТСР
Психологичеката оценка обхваща няколко сфери – при оценка на когниция важна част са характеристиките свързани с оценка на внимание, памет, мислене, екзекутивни процеси. Може да се наблюдават характеристики като флуктуации на вниманието, зигзагообразен тип крива на запаметяване, емоционални обобщения, трудности при справяне с тестовите задачи. Тези характеристики може да се изследват с тестове като ТМТ, Бендер, Бентън, Изключване на четвъртото, Лурия и др. Друга важна част са въпросниците, там може да се наблюдават депресивност, тревожност, невротичност, както и да се използват специализирани въпросници за оценка на ПТСР, може да се използват тестове като Зунг, Айзенк, MMPI, PCL, въпросници за постравматичен стрес, които са стандартизирани през последните години за България. Важна част от оценката е свързана с емоционалните преживявания, справяне в трудни житейски преживявания, наличие на конфликти, справяне с минали травми, планиране на бъдещето, защитни механизми, може да се използват тестове като ТАТ (интерпретация по ръководствата на Мъри, Рапапорт, Дана, Крейвър), Вартег тест (система на Криси), Роршах (система на Екснер).
Лечение на ПТСР
Препоръките за фармакологично лечение на Световната федерация на обществата по биологична психиатрия поставят като средства на избор селективните инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRIs), селективните инхибитори на обратното захващане на серотонин и норадреналин (SNRIs) и модулатора на калциевия канал прегабалин. Но получените резултати не са еднозначни. Лекарствата могат да не повлияят всички симптоми (по-често те помагат повече за справяне с натрапливите мисли). Въпреки това, те често дават възможност на пациента да участва в лечебния план и да вземе живота си в ръце. Бензодиазепините и антипсихотиците могат да намерят своето място при неспецифичните симптоми.
Когнитивно-поведенческата терапия (КПТ) също помага (Harvey и Bryant, 1998; Bandelow et al., 2008). Такова лечение включва релаксация и техники за справяне със стреса, обучение и когнитивно реструктуриране. Оптималната продължителност на курса на лечение е все още недоизяснена; проучванията обикновено включват 10 до 18 сесии. КПТ следва да бъде пригодена спрямо индивида, тъй като може да са налице различни усложняващи симптоми като депресия и „вина на оцелелия”.
Почти е сигурно, че бъдещите методи на лечение ще включват медикаменти, които повлияват функцията на хроматина (епигенетични агенти).
Когнитивно-поведенческа психотерапия при ПТСР
Когнитивно-поведенческата терапия (КПТ) е сравнително нов терапевтичен подход, който добива все по-голямо разпространение в клиничната практика.
Има няколко основни причини за това:
• За разлика от някои други форми на поведенческа терапия, когнитивно-поведенческите методи директно работят с мислите и чувствата, които са в основата на емоционалните проблеми при повечето психични разстройства.
• Според някои гледни точки, КПТ запълва терапевтичната празнина между чисто бихевиористичните методи и динамичните психотерапии
• Когнитивно-поведенческите подходи са базирани на научни доказателства и могат да бъдат оценявани в рамките на различни клинични проучвания.
Основната цел при работа с пациенти с ПТСР е да се върнат на равнището на функциониране, преди травмата. Това не означава, че човек ще стане отново такъв, какъвто е бил до травмата, което често искат самите пациенти. Травмата е разрушила тяхната имплицитна картина за света, затова на тях ще са им нужни допълнителни ресурси на Аза или по-гъвкави поведенчески и когнитивни реакции, за да може по-добре да противостоят на стреса при сблъсъка с травматични преживявания. Т.е., задачата се състои в това, да се помогне на пациента да застане на пътя на адаптивно разрешаване на травматичната ситуация.
Horowitz (1974, 1986) отделя четири основни стратегии, към които могат да бъдат сведени всички форми на психотерапия на ПТСР:
1. Поддръжка на адаптивните навици на Аза – особено важни са позитивните терапевтични отношения; при разгръщането на терапевтичен алианс да има разумно обяснение за предстоящата терапевтична намеса, което дава на пациента чувството за контрол над ситуацията, необходимо за поддържане на нормалното функциониране. Целта на терапията, според Horowitz, се състои в това да се удържа индивида в оптималните граници между симптомите на свръхмерното отхвърляне или свръхмерната натрапливост. Специфични терапевтични стратегии: намаляване на външните изисквания и отдих; релаксация; систематична десенсибилизация; използване на образи и въображението; разговор със самия себе си и др.
2. Формиране на позитивно отношение към симптомите – хората, страдащи от ПТСР, по дефиниция, са преживели събитие, надхвърлящо рамките на нормалния (обичайния) човешки опит и изпитват реакции, които са им непонятни. В хода на психотерапията, отчитайки екстремалните обстоятелства, пациентите разбират и приемат своите реакции като нормални. Това има две основни цели:
• предотвратява по-нататъшната травматизация на пациентите;
• създава атмосфера, в която имат възможност да използват своите собствени ресурси.
3. Намаляване на избягването – практически се разглежда като главна цел на терапията. Избягването може да се наблюдава на няколко равнища:
• избягване на афект или чувства (отцепване)
• избягване на спомена за травматичното събитие (амнезия)
• поведенческо избягване (фобийни реакции)
• избягване обсъждането на случилото се събитие.
Тенденцията към избягване на „сблъсъка” с травмата и всичко свързано с нея трябва да бъде неутрализирана поради две основни причини:
• пациентите не могат да преработят травматичния опит сами и той продължава да бъде болезнен за тях;
• избягването само по себе си става проблем, който впоследствие обостря ситуацията (напр. нарушено общуване с членовете на семейството).
4. Промяна на атрибуцията на смисъла – една от терапевтичните стратегии е промяната на смисъла, който пациентите придават на травматичната ситуация и последствията й. Централни теми са свързани с възможността да се „извадят навън” болезнените спомени и емоции; развитие на самоефективност; изменение на Аз-образа. Всичко това има като краен резултат изработването на усещане за „контрол над травмата”( Frederick, 1985)
КПТ помага на пациента да промени нереалистичните умозаключения, убеждения и автоматични мисли, които водят до характерните за ПТСР емоционални нарушения и нарушения във функционирането. От друга страна, ПТСР е следствие от невъзможността да се преработят и отреагират силни по своя интензитет емоции, които са свързани със значима за индивида ситуация. Техниките, които се използват в КПТ при лечение на това разстройство, целят правокиране на протичането на целия емоционален процес, който поради своята сила и наличието на някои специфични емоционални особености в психичната структура на индивида е бил блокиран. При провеждането на КПТ се предлагат и допълнителни техники, които да подобрят способността на индивида да използва в максимална степен своя потенциал. Това са техники за релаксация, за междуличностно общуване, за социално приемливо изразяване на гневни пориви и за настройване на мисленето на подходяща вълна. Всички тези особености на когнитивната терапия при лечение на ПТСР са емпирично проверени и дават добри резултати при възстановяването на емоционалния баланс на индивида и при възстановяването на неговия емоционален живот, когато се прилагат като допълнение към основните техники на терапията – откриване и модифициране на автоматичните мисли, отстраняване на когнитивните изкривявания и проверка на дисфункционални вярвания.
Основни терапевтични техники
Нормализиране
Още в началото на терапевтичното взаимодействие терапевтът трябва да изясни на пациента, че той не е „сам и единствен в страданието си” (отнася се главно за натрапливите мисли). Казва му се, че 90% от „здравите” хора съобщават за подобни мисли. Показва се списък от натрапливи мисли на „здрави” хора, който съдържа натрапливите мисли на пациента. Може да цитира някоя натраплива мисъл на друг пациент, но такава, каквато настоящият пациент не притежава. Иска се от пациента да я интерпретира. В този случай той обикновено обяснява съдържанието на казаната му натраплива мисъл с наличието на тревожност, притеснение у другия пациент, т.е. обяснителният модел е различен от прилагания към собствените натрапливи мисли. Терапевтът подчертава тази разлика и насочва пациента към правилната интерпретация на неговите мисли чрез задаване на въпроса: „При това положение Вие как бихте обяснили за себе си Вашите мисли?”. Така, интерпретирайки своите симптоми чрез обяснителните механизми, приложени към „чуждата” симптоматика, пациентът (за момента само на рационално ниво) осъзнава истинската причина, стояща в основата на травмиращите го натрапливи мисли.
Установяване на евентуалното наличие на предварителни хипотези, т.е. обяснителни модели
Необходимо е терапевтът да разкрие съдържанието на тези „когнитивни схеми”, които са основа на умозаключенията на поведението на пациента, за да може да пристъпи към тяхното изменение в хода на терапията.
Идентифициране на автоматичните мисли
Автоматичните мисли представляват оценъчни разсъждения, бързи, кратки, които не са резултат на размисъл, а изглежда сякаш се появяват автоматично. Тези мисли могат да са във вербална форма (вътрешната реч) и/или във визуална (образи). Автоматичните мисли произлизат от убежденията на човека, които той счита за „абсолютни истини”. В хода на терапията тези автоматични мисли трябва да бъдат ясно идентифицирани в съдържателно отношение, тъй като правилната им идентификация е стъпка към промяна на тяхното съдържание, ригидност, дезадаптивност по време на терапевтичното въздействие.
Промяната (оспорване) на автоматичните мисли и готовите когнитивни обяснителни модели се извършва чрез:
• детайлно разглеждане заедно с пациента на ситуации, емоции и др. и откриването на тяхната реална взаимовръзка, която е различна от „приписваната” от пациента;
• обучение в рационално (неподчинено на готовите обяснителни модели) ”тестиране” и оценка на явленията от реалността;
• обучение в рационален отговор на тези явления;
Специфични терапевтични техники
Терапия на Излагането – възможност за многократно преживяване на травматичния опит, с цел отреагиране и придобиване на контрол върху ситуацията. Активация на свързаните със страха когнитивни и емоционални структури чрез „оживяване” на травматичните спомени – преработка на страха, свързан с натрапливите мисли и образи, свързани с травматичното преживяване, изискват първоначална активация на тази емоционална реакция. „Горещите” когнитивни процеси могат да бъдат оживени по време на сесия с помощта на „индукция във въображението”.
Когнитивно реструктуриране – обучава пациента да разпознава собствените дисфункционални мисли и убеждения, премервайки фактите „за” и „против”, да избере възглед, който е свързан с по-реалистични емоционални преживявания. Терапевтът активно участва в разкриването на дисфункционалните автоматични мисли, умозаключения и схеми и се конфронтира с тях. Позитивното мислене и вътрешния диалог обучават пациента да замени негативните мисли с по-реалистични или предусещане на стресогенна ситуация или при сблъсъка с нея.
Разкриване на натрапливите мисли и образи – убежденията за същността на натрапливите мисли могат да бъдат оценени и преработени по същия начин както и дисфункционалните мисли.
Тренинг за управление на тревожността – обучение в саморегулация и овладяване на стреса; включва множество техники:
• Релаксация;
• Контролирано дишане;
• Тренинг на увереност;
• Спиране на мислите;
• Отвличане на вниманието чрез описание на прости обекти.
Техника на „потапянето” – по аналогия с терапията на ОКР терапевтът помага на пациента да се потопи в спомените и стимулите, свързани с травмата, предотвратявайки опитите за избягване. Това пролонгирано потапяне води пациента към важното разбиране – че може да понесе травматичното припомняне. Освен това, започва да осъзнава, че процесът на подобно припомняне снижава болезнената интензивност. Помага на пациента пряко съприкосновение с онези специфични ситуации, хора, обекти, спомени или чувства, които са асоциативно свързани със стреса и предизвикват нереалистичен интензивен страх. Това се достига по два начина:
• потапянето във въображението
• потапяне in vivo
Създаване на друг сценарий във въображението – Smucker & Dancu (1999) изобретяват остроумна процедура, в хода на която терапевтът и пациентът си сътрудничат в създаването на нова” история” на травмата, целта на която е да помогне на пациента да преразкаже преживяното, запазвайки усещането за собствена компетентност, сила и кураж. Създава се нов сценарий, в който пациентът удържа насилника, наказва го или намира добър изход от ситуацията, благодарение на собствената си увереност и така създава нов образ за себе си.
EMDR (движение на очите за десенсибилизация и преработване) – според теорията на F. Shapiro (1989), когато дадено травматично преживяване се случи и не можем да се справим с него, споменът за събитието може да бъде неадекватно преработен и дисфункционално съхранен в изолирана паметова невронна мрежа.
Mindfulness интегрирана КПТ – моделът на Bruno Cayoun (2004) представлява усъвършенствана интеграция на умения, развивани чрез Mindfulness обучение и принципите на КПТ. Развиването на тези умения включва обучение на вниманието за функциите, свързани с регулацията на бдителността и екзикутивния контрол. Някои упражнения насърчават Mindfulness осъзнатостта по време на ежедневните дейности.
• Излагане
• Когнитивната промяна
• Аз управление
Заключение
През последните десетилетия развитието на проблема за ПТСР, както и за терапията на това тревожно разстройство получава все по-широко признание в обществото и сред специалистите.
В настоящата разработка се направи опит да се разкрият основните пунктове, както и ефективните интервеници при ПТСР, със своите теоретични основи и принципи на практическа работа.
В предложеният анализ се представи многообразието от теоретични подходи и методически инструментариум. На тази база се открои разбирането, че емоционалните и поведенчески проблеми на личности, страдащи от ПТСР, предпоставят нарушения в цялата семейна система, тъй като поведението на индивида засяга когнитивната, емоционалната и социалната сфера на живота.
От съществено значение е клиничните психолози да бъдат запознати с тревожните разстройства, тъй като те съпровождат човешкия живот от раждането до смъртта. За съжаление, проблемът на ПТСР в български условия е слабо застъпен, което налага по-нататъшни изследвания в диагностицирането и терапията на ПТСР.
Библиография:
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition. DSM-5, 2012-2013, p. 264-280
2. Pridmor, S., „Психиатрия”, МУ-Варна, 2016
3. Schiraldi, Glenn Ph.D. (2009). The Post-Traumatic Stress Disorder Sourcebook
4. Международна класификация на болестите. СЗО, 1993.
5. Попов. Хр. (2003). ЛИК. Постравматичен стрес.
6. Цонева, Н., (2014), ИК ”Стено”, Когнитивно-поведенческа психотерапия при посттравматично стресово разстройство, Сп. „Клинична и консултативна психология”, година 4, брой 1, стр.17-34
7. Цонева, Н.,(2015), СУ „Св. Климент Охридски“, София, автореферат на дисертация за придобиване на образователна и научна степен „доктор” на тема: „Посттравматично стресово разстройство, привързаност и вина”
