Брой 8/2023
Д-р Б. Пенев,
вътрешни болести и ревматология, Отделение по ревматология,
МБАЛ „Люлин“ – София
Въпреки широкото й разпространение, на практика подаграта често бива неправилно лекувана от неспециалисти, а понякога дори и от специалисти. Всъщност ключово е познаването на няколко прости принципи, които са основата на правилното й лечение. Настоящата статия обяснява последните и извежда от тях правилата за ежедневната практика.
Подаграта представлява пристъпно възпаление на ставите, дължащо се на формирани в тях кристали от мононатриев урат (МНУ), причинено от своя страна от трайно повишена концентрация на пикочна киселина (ПК) в серума (хиперурикемия). Кръвният серум и ставите са на практика като скачени съдове: трайната хиперурикемия води до образуването на кристали МНУ, а трайната нормоурикемия – в разтварянето и елиминирането им от ставите. Оттук и първите два практически извода. Първо, основна цел на лечението на подаграта е постоянното поддържане на нормоурикемия. Второ, подаграта е обратима: при дълготрайно поддържани нормални стойности на ПК в серума, отложените в ставите кристали от МНУ могат да се „разнесат“ и пристъпите силно да се разредят и дори да престанат. Разбира се, при напреднали случаи с полиставно ангажиране и наличие на тофи, това може да бъде много труден процес.
Можем условно да разделим лечението на подаграта на две основни задачи: основна цел и справяне с кризите. Както казахме, основната цел е поддържането на постоянна нормоурикемия. Изключително важно е още тук да се отбележи, че трайната хиперурикемия при подагриците е метаболитен дефект в продукцията на ПК и/или дефект в нейното елиминиране; но в никакъв случай не е следствие от „постоянно преяждане“. Това е причината, поради която срещаме например млади мъже с нормална физика, които боледуват от подагра. Разбира се, проблемът е малко по-сложен, и ако пациентът има предразположение за развитие на подагра и злоупотребява с храненето, или има метаболитен синдром, състоянието му ще бъде още по-лошо. Но поради това, че подаграта не е следствие от начина на живот, а от дефект в обмяната, единственият начин за достигане и поддържане на нормоурикемия е медикаментозната терапия; опитът еднозначно показва, че и най-строгите диети не дават необходимия резултат. Освен че са необходими медикаменти, те трябва да бъдат приемани постоянно. Често се допуска грешката медикаментът да бъде спрян след нормализиране стойностите на ПК; обикновено, в такъв случай след 2-3 месеца пациентът е отново в хиперурикемия.
В случай на нормализиране (препоръчителни стойности около 300 до 360) при проследяване на 2-3 месеца, следва да се намали дозата, като понякога може да се стигне и до прием през ден. Средства на първи избор като урикопонижаваща терапия са алопуринол и фебуксостат, които блокират образуването на ПК. Бензбромарон, често набавян от пациентите от западна Европа, е урикозуричен медикамент, и е едва на втора линия, поради потенциална хепатотоксичност (чиято значимост напоследък е под въпрос) и възможно развиване на нефролитиаза. Поради чисто практическата насоченост на настоящата статия няма да се спираме върху останалите конкретни медикаменти и групи, които се използват много рядко или са недостъпни в нашата страна. Започването на урикопонижаващата терапия ще бъде обсъдено по-долу.
Тук е мястото да разгледаме накратко диетичния режим. За отбелязване е, че в референтния учебник по ревматология на Европейския алианс на асоциациите по ревматология (EULAR) на диетата е посветена четвърт страница от общо 5, които разглеждат лечението на подаграта. Това отразява и основното разбиране, което се оформя от изложеното по-горе: диетата има спомагателен характер в поддържането на нормоурикемия. Дотолкова, доколкото метаболитният синдром е свързан с хиперурикемия, поради понижен бъбречен клирънс на урати, са необходими промяна на начина на живот, вкл. нискокалорична диета. Тук трябва да отбележим, че хиперурикемията, която не е свързана със ставен синдром, не се нарича подагра и се лекува само ако е в комбинация с метаболитен синдром и повишен сърдечносъдов риск, тъй като е доказано, че повишената ПК увеличава последния. Останалите диетични правила са познати: прием на вода 1,5 – 2 литра (по-скоро алкална), намаляване приема на храни, съдържащи пурини (карантии, аншоа и херинга), както и на алкохола (особено бирата), сладките газирани напитки. Подчертаваме, че става въпрос за намаляване, а не пълно изключване.
Справяне с подагрозните кризи. За да можем добре да лекуваме подагрозната криза трябва да знаем причините за нейната поява, доколкото съвременната наука е придобила представа за тях. Това, което със сигурност е известно е, че малките кристали МНУ предизвикват силна възпалителна реакция при контакт с клетките в ставата. Макар да няма обяснение на механизмите, по които става това, опитът показва, че вносът на значително количество пурини често се последва от криза: „бяхме на вилата с гости и през нощта палецът ми се поду“. Втора причина е драстичният спад на концентрацията на ПК в серума, най-често след започване на фебуксостат в обичайна или висока доза: тук обяснението е, че това измества физико-химичното равновесие на ПК към серума и кристалите МНУ биват мобилизирани и бързо започват да се разтварят в ставите, което предизвиква възпалението.
Това е и най-честата грешка в лечението на подаграта: започване на лечението с висока доза урикопонижаващ медикамент или започване на урикопонижаваща терапия (мощна или не) по време на криза. В първият случай може да се предизвика криза, а във втория – да се протрахира настоящата, понякога до месеци.
От горните две причини за поява на криза, можем да приемем, че рязката промяна в концентрацията на ПК в серума, е същинският фактор за предизвикване на криза или протрахиране на настояща такава. Оттук и простите правила: първо – не започвайте урикопонижаваща терапия по време на криза и второ – когато пациентът е на хронична такава терапия и настъпи криза, не спирайте урикопонижаващата терапия.
Друг фактор за поява на криза е промяната на локалната киселинност в/около ставата. Това често става след физическо натоварване, водещо до травми и цитолиза; най-често това се наблюдава в първата метатарзофалангеална става след спорт.
Медикаментите, които използваме за купиране на криза, са колхицин, нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС) и кортикостероиди (КС). Важно е да се отбележи, че обичайно, дори нелекуван, типичният подагрозен пристъп е самоограничаващо се състояние, поне в ранните стадии на болестта. Колхицинът и НСПВС са на първа линия с еднаква тежест на препоръката, като могат да се комбинират, а КС са на втора линия, като отново могат да бъдат добавени към предходните (разбира се като се държи сметка за гастроентестиналните потенциални нежелани реакции). Дозата на колхицин е 1 до 1,5-2 (2 до 4 таблетки) мг дневно; схемата две таблетки през два часа до нежелани реакции не показва по-висока ефективност и е еднозначно отхвърлена. Дозите на НСПВС са стандартни, а ако не се постигне ефект от малка доза (15-20 мг преднизолонов еквивалент), е уместно да се потърси специалист.
Няма единно становище кога трябва да започне урикопонижаващата терапия когато пациентът е дошъл при нас в криза. При всички случаи това трябва да стане след пълното й отшумяване. Най-често това се прави „под колхицинова защита“ – след кризата се приема колхицин в доза 1-2 таблетки за известно време, след което се прибавя малка доза урикопонижаващ медикамент и двата могат да се приемат заедно месеци наред. Ако за този период не се възобнови настоящата криза, колхицинът се преустановява и остава само урикопонижаващия медикамент. След известно време (1-2 месеца), след изследване на стойността на ПК, дозата може плавно да се повиши. Както отбелязахме по-горе, фебуксостатът има много мощно действие и рязко сваля нивата на ПК дори в обичайни дози. Ето защо препоръчваме или алопуринол в доза 100 мг за започване, или фебуксостат в доза 60 мг през ден. Разбира се, започването на урикопонижаването не е спешна задача и може да бъде отложено; все пак обаче трябва да е с плавно начало.
След достигане на състояние на регулярен прием на урикопонижаваща терапия, стойностите на ПК се следят не по-често от 2-3 месеца и дозата може да се коригира. Важно е да се знае, че това трябва да става когато пациентът е извън криза, защото по време на криза стойностите могат да бъдат фалшиво по-ниски. Това е причината нерядко пациенти да идват с типични симптоми на подагра, но в нормоурикемия.
При неправилно лечение на подаграта в хода на времето кризите зачестяват, обхващат нови и нови стави и болестта може да достигне до т.нар. полиартритна форма, която трудно се поддава на контрол и нерядко трябва да бъде лекувана като същински артрит и води до значима инвалидизация. Обратно, при спазването на изложените прости правила, болестта може да бъде в голяма степен или напълно контролирана.
Литература:
1. American College of Rheumatology Clinical Practice Guidelines For Treatment Of Gout
2. EULAR Textbook of Rheumatic Dieases, 2018, 3-rd Edition
Адрес за кореспонденция:
Д-р Б. Пенев
МБАЛ „Люлин”, Отделение по ревматология
бул. „Петър Дертлиев“, 81
1336, София
e-mail: bogdanique@posteo.net
