Брой 11/2013
Доц. д-р Ив. Стайков, д. м.
Клиника по неврология и mедицина на съня, “Токуда Болница София”
Резюме:
Синдромът на неспокойните крака или restless legs syndrome е едно от честите неврологични заболявания с разпространение между 5% и 15%. Въпреки това, е често пропускан или грешно диагностициран.
Характеризира се с неприятни усещания в долните крайници свързани с желание за движение. Симптомите се явяват главно по време на почивка, изразени са вечерно време и/или през нощта, облекчават се при движение и могат да доведат до тежки нарушения на съня. Характерно за пациентите с този синдром са периодичните движения на краката по време на нощния сън.
Клинично диагнозата се поставя въз основа на типичната анамнеза и негативния неврологичен статус. Необходими са допълнителни лабораторни и неврофизиологични изследвания за изключване на свързани със синдрома на неспокойните крака заболявания. За регистриране на периодични движения на краката по време на сън, трябва да се проведе полисомнографско изследване. Индикация за медикаментозно лечение е нарушаването на качеството на живот на пациентите в резултат на изразена сетивна и двигателна симптоматика, както и на нарушенията на съня.
В тази статия са представени съвременните схващания за етиология, патофизиология, клинична картина, диференциална диагноза и лечение при синдрома на неспокойните крака.
Въведение:
Според интернационалната класификация на сънните разстройства публикувана през 2005 г. – ICSD-2 (International Classification of Sleep Disorder – 2) нарушенията на съня са разделени в 8 основни групи и наброяват 85 вида. Основните групи нарушения на съня са:
– Инсомнии
– Нарушения на дишането по време на сън
– Хиперсомнии без дихателни нарушения
– Нарушения на циркадианния ритъм
– Парасомнии
– Двигателни нарушения свързани със съня
– Изолирани симптоми
– Други нарушения на съня
Двигателните нарушения свързани със съня, респективно синдрома на неспокойните крака или restless legs syndrome (RLS) – G47.61 попадат в шеста група.
„Doctor if you can’t help me, I’m going to cut off my legs“. Така драматично звучат думите на пациент с restless legs syndrome, публикувани в информационна брошура на Американската асоциация по сънни нарушения.
RLS или синдром на Wittmaack-Ekbom е неврологично заболяване, характеризиращо се с неприятни усещания в краката и по-рядко в ръцете, свързани с двигателно неспокойствие. Оплакванията се засилват най-вече във вечерните часове и при покой и са свързани с непрекъснато желание за движение, което води до облекчаване на симптоматиката. Неприятните усещания се характеризират от пациентите като сърбеж, мравучкане, болки, крампи, затопляне, явяващи се постепенно в долните крайници и засилващи се при покой. Типични провокиращи ситуации са обездвижване (болест или гипсова имобилизация), продължителен полет със самолет, стоене в кино, театър или пред телевизор, кормуване и др.
Въпреки, че заболяването е било известно преди повече от 300 години, първото детайлно описание е през 1945 г. от von Ekbom.
Разпространението на RLS сред общото население е между 5% и 15%, сред бременните жени – 11%, сред пациентите с уремия – 15-20%, сред пациентите с остеоартрит – 24%, сред пациентите с ревматоиден артрит – над 30%. Това разпространение го прави едно от честите неврологични заболявания, въпреки това е често пропускано или грешно диагностицирано. В Германия 9,8% от населението над 65 годишна възраст страда от RLS. Жените обикновено са по-често засегнати от мъжете (13.9% към 6.1%).
Етиология и патофизиология:
Изследванията за изясняване етиологията и патофизиологията на RLS претърпяха динамично развитие. Функционални изследвания с магнитно-резонансна томография сочеха активиране на малкия мозък и thalamus по време на сетивната симптоматика и активиране на мезенцефалон (nucleus ruber) и понс по време на двигателната активност. Ретикуларната формация упражнява директно влияние върху ритъма – бодрост/сън и се считаше, че ретикуларните структури са може би първичния генератор на симптоматиката при RLS.
Беше доказано, че в патофизиологичен аспект важна роля за заболяването играе денонощния ритъм. Симптомите се засилват през първата половина на нощта, съвпадащо с денонощното снижаване на телесната температура и намаляват или напълно изчезват през втората половина на нощта, съвпадащо с нейното повишаване (тип 1). Установи се, че настъпват денонощни промени в допаминергичната система с хипофункция на допаминергичната медиация през нощта. Тези денонощни промени, както и факта, че RLS симптоматиката се подобрява при лечение с допаминови агонисти и съответно влошава при прием на допаминови антагонисти, подкрепи тезата за патофизиологичната роля на допаминовата невротрансмитерна дисфункция.
Функционални МРТ изследвания, патоанатомични и ликворни проучвания доказаха, че при пациенти с RLS e снижено нивото на желязо в substantia nigra, снижено нивото на феритин, и повишено нивото на трансферин в ликвора. Известно е, че желязото е важен ко-фактор за тирозин хидроксилазния ензим, участващ в допаминовата синтеза.
Всички тези проучвания доведоха до тезата, че сниженото ниво на желязо в мозъчно-ликворната субстанция вероятно предизвиква дисфункция на допаминергичната система, което стои в патофизиологичната основа на RLS.
Генетично предаване
Над 50% от пациентите с идиопатична форма на RLS показват положителна фамилна анамнеза. Заболяването се среща 3 до 5 пъти по-често при пациенти с позитивна фамилна анамнеза (first-degree relatives). Доказано е автозомно-доминантно предаване с висока степен на пенетрантност – 90%-100%. Идентифицирани са 6 различни локуса: RLS 1 – 12q, RLS 2 – 14q, RLS 3 – 9p24-22, RLS 4 – 2q33, RLS 5 – 20p13, RLS 6 – 4q, RLS 7 – 17q
Клинична картина:
Клиничните диагностични критерии за RLS са изработени от интернационална група от специалисти – International Restless Legs Syndrome Study Group (IRLSSG), занимаващи се с проблемите на това заболяване и са официално публикувани през 1995 г. В клиничната картина на синдрома на неспокойните крака се включват 4 основни и 6 допълнителни, срещащи се много често при пациентите с RLS критерии. Тези критерии са ревизирани през 2003г. от националния здравен институт (NIH) и публикувани същата година в списание Sleep Medicine.
Основни критерии:
1. Желание за движение на крайниците предизвикано, свързано/не свързано с неприятни усещания в краката и по-рядко в ръцете (едностранно или двустранно) като мравучкане, опъване, затопляне, сърбеж, болки
2. Подобряване на симптомите частично или напълно след движение като разходка, масаж, изпъване на крайниците, йога и др. Двигателно неспокойствие – пациентите движат в леглото своите крайници, разхождат се, масажират или изпъват краката си, за да облекчат желанието за движение на крайниците и сетивните симптоми
3. Поява или влошаване на симптоматиката по време на почивка
4. Поява или влошаване на симптоматиката вечерно време или през нощта
За поставяне на диагнозата RLS гореизброените 4-критерия са задължителни.
Допълнителни критерии:
1. Положителна фамилна анамнеза: Заболяването се среща 3 до 5 пъти по-често при пациенти с положителна фамилна анамнеза (first-degree relatives) в сравнение с пациенти без такава
2. Положителен клиничен отговор на допаминова терапия
3. Периодични движения в краката:
А. Периодични движения в крайниците по време на сън – periodic limb or leg movements in sleep (PLMS) или нощен миоклонус. При около 80-90% от пациентите с RLS се среща PLMS и PLM. Те обхващат само краката или краката повече от ръцете. Касае се за повтаряща се стереотипна, едностранна или двустранна, дорзална флексия на палеца на крака с разперване на малкия пръст, наподобяващи патологичния рефлекс на Бабински. Тези движения могат да бъдат съпроводени от флексия в глезенната, колянната и тазобедрена става.
Когато PLMS индекс е над 5 за цялата нощ се счита за патологичен. PLMS обикновено се явяват през първата половина на нощта и се съпровождат с arousal в ЕЕГ.
Б. Неволеви движения по време на почивка, настъпващи в будно състояние. Те наподобяват PLMS и могат да бъдат периодични, не периодични, под формата на миоклонии – едностранно или двустранно. При волеви движения те прекъсват. Пациентите използват тази стратегия, за да потиснат неволевите си движения.
4. Клиничното протичане е обикновено непрекъснато или прогредиентно в продължение на целия живот. Въпреки това при симптоматичните форми могат да настъпят продължителни фази на ремисии или пълно излекуване. Заболяването може да екзацербира по време на бременност или значителен прием на кофеин. RLS може да започне във всяка възраст, но пациентите, които са тежко засегнати са обикновено в средна или в напреднала възраст. Средно началото на симптоматиката е около 27 годишна възраст, но при около 45% от пациентите първите симптоми настъпват преди 20 годишна възраст.
5. Нарушенията на съня и техните последствия. Тази е обикновено основната причина, поради която пациентите отиват на лекарски преглед. Тези нарушения могат да се манифестират като нарушения на заспиването до продължаваща с часове сънна латенция. Особено мъчително за пациентите е когато към сетивната симптоматика се прибавят и периодични движения на краката по време на сън. Без медикаментозна терапия някои пациенти въобще не могат да заспят – т.нар. night walkers. Често се наблюдава и събуждане през нощта с невъзможност за повторно заспиване. До сутринта се наблюдават обикновено 10 или повече фази на събуждане със значително намалена сънна ефикасност. Наблюдават се компенсационни механизми като движение на крайниците, физически упражнения, прием на храна. Температурата в стаята играе важна роля, за да заспят някои пациенти се нуждаят от по-ниска, а други от по-висока температура. Нарушенията на съня се засилват с течение на възрастта. Постепенно настъпват нарушение на концентрацията, депресии, намалява се качеството на живот. В едно проучване сред около 300 пациенти с RLS е намерено, че около 95 % от тях страдат от нарушения на съня, като при някои от тях сънната ефикасност е под 50%. Друго оплакване е повишената умора през деня, което обаче не стои на преден план, както е напр. при пациенти със сънна апнея. Полисомнографски се отчита увеличаване на фазите на будност, както и увеличаване на 1 и 2 стадии на съня и удължаване на REM-латенцията. Тези промени в съня се явяват преди всичко през първата половина на нощта.
6. Неврологичния статус при идиопатичната RLS е без отклонения от нормата. При симптоматичните форми (полиневропатия, радикулити) се намира съответен неврологичен дефицит. Задължително се изследва серумно желязо.
Клинични форми:
Съществуват две клинични форми на RLS – идиопатична или първична и симптоматична или вторична. Двете форми почти не се различават по клинична симптоматика. При идиопатичната форма не могат да се диагностицират други заболявания като причина за RLS. Най-често срещаните симптоматични форми на RLS са при бъбречна недостатъчност и при пациенти на хемодиализа (свързани с настъпилата уремия). Преваленцията на RLS при такива пациенти е между 22% и 57%. RLS се среща често при пациенти с полиневропатия, радикулити, бременност, при недостиг на желязо или при ниско ниво на феритин, при ревматоиден артрит. Някои медикаменти като класическите невролептици, метоклопрамид, три- и четирициклични антидепресанти, литий и др. могат да индуцират или влошат симптоматиката при RLS .
RLS е хронично прогредиентно заболяване. Ремисии се срещат преди всичко при вторичните форми на RLS. С времето симптоматиката през нощта обикновено се засилва и се проявява по-често. Прогресирането на симптомите води до необходимост от терапия между 50 и 60 годишна възраст.
Сънния профил при RLS показва увеличаване на будното състояние и на сънните стадии 1 и 2. Стадии 3 и 4 са значително намалени или липсват. Често REM-латенцията е удължена, а продължителността на REM е скъсен.
Диагноза и диференциална диагноза:
Диагностицирането на заболяването се извършва на първо място чрез снемане на подробна анамнеза. Субективната симптоматика се преценява посредством скала (RLS severity scale), която е създадена от IRLSSG. Неврологичния статус с провеждане на електромиография (ЕМГ) и електроневронография (ЕНГ) стои на второ място при диагностицирането на RLS. ЕМГ и ЕНГ са важни за изключване на вторични RLS форми, като например при полиневропатия или лумбосакрален радикулит. При пациенти с идиопатичен RLS тези изследвания са по правило без отклонения. ДД се прави с всички по-горе изброени заболявания. Клинично и чрез провеждане на доплерова сонография могат да се изключат артериални или венозни заболявания на долните крайници, които наподобяват клиничната картина на RLS. Някои подкрепящи или свързани с болестта белези като добър ефект от допаминергични препарати или фамилност могат да също да диференцират RLS от други наподобяващи заболявания. При доминиране в клиничната картина на нарушения на съня се прави ДД с нарколепсия, обструктивна сънна апнея, първична инсомния. Това е възможно само чрез провеждане на полисомнографско изследване (ПСГ).
Специфични неврофизиологични изследвания:
Полисомнографския анализ е решаващо изследване и остава “златния стандарт” при диагностициране на пациенти с RLS и други нарушения на съня. ПСГ обхваща ЕЕГ, ЕМГ отведено от m. tibialis anterior двустранно, както от областта на брадичката, ЕКГ, електроокулография, потока на вдишвания въздух, дихателните екскурзии. При около 80%-90% от болните с RLS се регистрират полисомнографски PLMS. Трябва да се диагностицират всички PLMS и тяхната асоциация с аrousals. Arousals или т. нар. реакция на събуждане представлява внезапна промяна (ускорение) във фреквенцията на ЕЕГ. Критериите за аrousals са дефинирани от американската асоциация по нарушения на съня. Най-важните полисомнографски параметри, характеризиращи появата на PLM са PLMS-index (брой на PLMS за 1 час, разделено на общо регистрираното време за сън) и PLMS-arousal-index (брой на PLMS свързани с аrousals за 1 час, разделено на общо регистрираното време за сън). Полисомнографски ефективността на съня се оценява основно чрез 3 параметъра: сънна ефикасност (общо време за сън разделено на общото време, прекарано в леглото в проценти), латенция на заспиване (първата поява на стадий 2 след изгасяне на светлината) и процент на будно състояние през периодите на сън (времето от латенция на заспиване, до окончателното събуждане на пациента сутринта).
Други специфични за RLS изследвания са актиграфия и имобилизационен тест (единственият обективен тест за оценка на PLM в будно състояние). Актиграфията се извършва посредством актиметър, поставен на глезенната става. По такъв начин амбулаторно се регистрират всички периодични движения на краката. Доказано е, че съществува високо ниво на сходство между полисомнографски отчетените PLMS и регистрираните с актиграфия PLM. Този метод се използва като скрининг или като контрол върху ефективността на лечението при RLS.
Терапия:
Индикация за медикаментозно лечение е нарушаването на качеството на живот на пациентите с RLS, в резултат на изразена сетивна и двигателна симптоматика. Отчитат се нарушенията на съня, както и повишената сънливост и умора през деня. Терапията е симптоматична. Каузална терапия е възможна само при симптоматичните форми. Пълна ремисия може да настъпи само при вторична RLS, както е след успешна бъбречна трансплантация при пациенти на хемодиализа и RLS.
Немедикаментозната терапия включва избягване на алкохол, тютюнопушене и съдържащи кофеин напитки. Препоръчва се на първо място – хигиена на съня. При ниво на серумния феритин под 45-50 µg/l се препоръчва корекция на железния дефицит с железен сулфат в доза 325 мг. два пъти дневно, с витамин С 100-200 мг. При необходимост от терапия при идиопатичната форма се препоръчва допаминергична терапия с Л-Допа медикаменти или допаминови агонисти. Основните проблеми при Л-Допа терапията са явяването на т.нар. “аугментация” и на rebound – феномен. “Аугментацията” води до засилване на симптоматиката през деня, тоест до изместване на циркадния ритъм на симптомите от нощта през деня. При някои пациенти тези два феномена се явяват лимитиращ фактор за лечение с Л-Допа и почти не са изразени при терапия с допаминови агонисти. При неефективност на тази терапия или при поява на странични реакции могат да се използват бензодиазепинови препарати, антиконвулсивни препарати, бензодиазепинови агонисти или опиати. Най-често срещаните странични ефекти на опиатната терапия са депресия, гадене или обстипация и по-рядко зависимост.
Заключение:
RLS e едно от честите неврологични заболявания, въпреки това е често пропускано или грешно диагностицирано. RLS е заболяване с изразена генетична компонента. Лечението с допаминови агонисти повлиява добре симптоматиката.
Библиографията е на разположение в редакцията
