Шизофрения — клиника, фази и протичане

Брой 11/2003

Проф. д-р К. Миланов, доц. д-р В. Миланова

Шизофренията е най-тежкото заболяване от големите психози. Рискът за възникването му за цял живот засяза около 1% от човешката популация независимо от културата, социалния статус и пола. Тежестта се определя от клиничната картина и протичането на болестта, което в мнозинството болни е за цял живот, както и от други фактори. Тези особености се отразяват неблагоприятно на цялостното състояние, в т.ч. на работоспособността, вграждането в социалния живот и благополучието на болните.

Някои клинични характеристики

Според клиничната картина ши­зофренията се раздела на пара­ноиден, дезорганизиран, кататонен, неидентифициран и резидуален тип, в допълнение на които се описват също детска шизофрения (в детска възраст), с късно начало (след 45-годишна възраст), парафрения (със систематизирани налудности или с прогресивно влошаващо се протичане), онейроиден тип (когато болният до такава степен живее с халюцинаторните си преживявания, че е вън от реалния жи­вот), псевдоневротична форма (когато задълго болният е със симптомите на тревожност, фо­бии, натрапливости, след което развива същинските психотични симптоми), латентна шизофре­ния (тя отговаря поне до извест­на степен на сегашните диагнози шизоидно и шизотипно личностови разстройства, със случайно появяване на особено поведение или мисловно разстройство, но без постоянна изява на психотич­ни симптоми), проста шизофре­ния (с постепенна и незабелязана загуба на стимули и амбиции, изолиране от обществото и без ясно изразени позитивни симптоми), процесна шизофрения (с подчертано инвалидизиращ и влошаващ курс на протичане).

Шизофренията се подразделя също на тип I (с позитивна симп­томатика) и тип II (с негативна симптоматика). Симптомите, ко­ито са израз на нарушения в мисленето, възприятията, емоциите и афекта, вниманието и дбигателната активност, се разделят на позитивни, негативни, когнитивни, агресивно/враждебни и депресивно/тревожни.

1. Към позитивните симптоми се отнасят:
а) налудности, от които най-чести са тези за особено отно­шение, преследване и въздействие или контрол отвън на психическите преживявания и двигателните функции на самия болен;
б) халюцинации, най-често слухови;
в) дезорганизираност на мисленето, речта и поведението.

2. Към негативните симптоми спадат:
а) изравняване на афекта (стесняване на обхвата и снижаване на емоционалното изразяване);
б) ограничение в лекотата на протичане на речта и снижаване на продуцирането на мисли и реч (алогия);
в) безволевост (ограничаване на инициативността за целенасочено поведение);
г) анхедония (липса на удоволствие).

Негативните симптоми водят до лош контакт (рапорт) с останалите, пасивност, апатия към социалния живот, трудно абс­трактно мислене, стереотипно мислене и липса на спонтанност.

3. Когнитивните дефицити засягат продуцирането на реч, наличието на проблеми със серийното научабане (списък от точки или последователност от събития), нарушението в екзекутивните функции като наличието на проблеми с поддържането на фокусирано внимание, концентрацията, приоритетизирането и модулирането на победението спо­ред изискбанията на социалната среда.

4. Агресивността и враждебността може да се проявяват с ругаене или дори нападение, самоувреждане, включващо и суицид, палеж и други увреди, сексуално насилие и други.

5. Към депресивните симптоми и тревожността се отнасят депресивното и тревожното нас­троение, мисли и чувство за вина, напрежение, възбудимост и безпокойство; около 50% от болни­те правят суицидни опити, а око­ло 10-15% от тях умират от суи­цид. При кататонния тип е нару­шена двигателната активност под формата на ступор, мутизъм, застиване в причудливи пози или безсмислена двигателна възбуда. Голяма част от шизофренно бол­ните нямат съзнание за психична болест (инсайт), което е сериозна пречка за провеждане на адек­ватно лечение. Тези и други симп­томи не са специфични за шизоф­рения, те се срещат и при други психични заболявания.

Фази и протичане на заболяването

1. Преморбидна и продромална фаза. Социални, когнитивни и двигателни дефицити могат се установят (според анамнезата) още в детството у част от болните. Отнася се за фини двигателни нарушения, лингвистични разстройства, снижена успеваемост в учението и социално дисфункциониране. Когато преморбидната фаза преминава в прод­ромална (тя може да възникне без предшестваща преморбидна), към социалните и когнитивните де­фицити се прибавят ексцентрични идеи и интереси, промени в афекта, необикновена реч и странни усещания и възприятия. Тази фаза се развива незабелязано и постепенно, за дни до месеци, а промените може да персистират за по-дълъг период, напр. го­дина или повече преди да се изяви разгърната картина на заболяването.

2. Акутната фаза, която не е задължителна за всички болни, се характеризира с бързо нарастване на различии симптоми, които променят дълбоко мисленето, чувствата и поведението на болния. Тази фаза може да възникне без предшестващата продромална фаза. След терапевтичното овладяване на позитивната симп­томатика и в no-малка степен на негативната, и още по-малко на когнитивните дефицити може да настъпи ремисия, изразена в раз­лична степен.

3. Хроничният преход е най-продължителната фаза, която често персистира до края на живота на болния. Типът на протичането може да е различен:
а) след първия епизод може да настъпи постепенно възстановяване, с относително продължително нормално функциониране, като между 10 и 20% от пациентите продължават да живеят относително нормално, а в някои от тях вече не настъпват екзацербация и нови епизоди;
б) в други болни в следващия пе­риод се появява втори или повече епизоди, като след всеки от тях у повечето болни остават промени и симптоми, изразени в по-тежка степен;
в) част (около една трета) от болните са с прогресивно влошаващо протичане. Характерното протичане на шизофренията е с екзацербации и ремисии, при кои­то не се постига предишното нормално ниво.

В по-золямата част от болните се снижават или загубват работоспособността и възможностите за образование, нарушават се връзките и участието на болния в живота на семейството и социалната среда. всичко това води до снижаване качеството на живот и благополучието на болния, изразени в различна степен. Нап­ример огромен процент от шизофренно болните (близо до 100%) в хроничния преход от про­тичане на заболяването са час­тично или трайно безработни и не са конкуретноспособни за намиране и запазване на заетата от тях работа. Външният им вид е непривлекателен поради занемарена лична хигиена и лошо об­лекло, което заедно със силно нарушената връзка с околните, странното им поведение и нарушенията в мисленето, речта, афекта и настроението ги поставя в състояние на изолация и повишена трудност за решаване на ежеднебните проблеми.

Диагноза и диференциална диагноза

Шизофренията се диагностицира въз основа на анамнестичните данни и психичното състояние, по които се съди за клиничната кар­тина и протичането. За нея няма диазностични лаборатории тестове, но с тях се установява или отхвърля наличието на соматични или неврологични заболявания, с които може да е свързано наличното психотично разстройство. Диференциално диазностични трудности има в началото на заболяването, когато лекарят следва да е много внимателен, защото свръхдиагностицирането на шизофрения може да бъде неоправдано и да представлява излишна тежка травма за болния и близките, а в някои страни това води до прабни усложнения за ле­каря. В по-късните периоди може с относително по-голяма сигурност да се поставя или отхвърля тази диагноза. Диференциална диагноза се прави с шизоафективна психоза, афективни разстройства, други психотични състояния, вкл. психози при соматични и неврологични заболява­ния.

Лечение

В последния половин век (от на­чалото на 50-те години) е постигнато реално лечение на ши­зофренията с откритите тогава невролептици, сега по-често назовавани като антипсихотици. Под лечение тук се разбира овладяване на позитивната симпто­матика и частично подобрение на негативните симптоми, без да се повлиява протичането и без да се излекуват трайно психичните нарушения. Успех в лечението е провеждането на поддържащо ле­чение с невролептици, с което се предотвратява появата на нови епизоди и екзацербации, както и се постига по-добро психично със­тояние (с по-малко позитивнисимптоми и по-добро социално функциониране и работоспособ­ности През последното десетилетие се въведоха в клиничната практика т.нар. атипични антип­сихотици, които се различават от no-старите (неволептици) по това, че не индуцират или индуцират в no-слаба степен екстрапирамидни симптоми (паркинсоноподобен синдром, акатизия, изра­зена в психическо и двигателно неспокойствие, акутни дистонни реакции, изразени в хореоатетозни движения и късна дискинезия). Те повлияват негатибни симпто­ми, вторични на екстрапирамидните и позитивните и не влошават когнитивното състояние.

В последните две десетилетия се провеждат приживе изследвания на мозъка у шизофренно болни с компютърна томография, ядре­но-магнитен резонанс, функцио­нален ядрено-магнитен резонанс, ядрено-магнитна спектроскопия, позитронна емисионна томогра­фия и еднофотонна компютърна томография. С тях се изследват обемът и структурата на мозъчните образувания и системи и биохимични, рецепторни и други параметри в мозъка. Получените данни са в основата на разбирането на патогенезата и патофизиологията на шизофренията и на механизмите на действие на антипсихотиците.