Брой 7/2020
Д-р Л. Шахинян
СБАЛОБ „Зора“ ООД – София
Алергичният конюнктивит е локализирана форма на алергична реакция, която може да се изяви като единствена или превалираща проява на алергията. При тази форма на алергична реакция могат да бъдат въвлечени всички компоненти на очната повърхност, включително клепача и клепачния ръб, конюнктивата и слъзния апарат. Очната повърхност, имаща площ около няколко стотин квадратни милиметра, може да се разглежда като релативно голяма входна врата за контакт с алергени.
Алергичните конюнктивити най-често са асоциирани с тип I хиперсензитивна реакция.
Различават се две основни групи – остри (сезонен и целогодишен алергичен конюнктивит) и хронични (вернален кератоконюнктивит, атопичен кератоконюнктивит и гигантски папиларен конюнктивит).
Сезонен и целогодишен алергичен конюнктивит
Сезонният и целогодишен алергичен конюнктивит са най-честите форми на заболяването. Смята се, че те се срещат при поне 15-20% от населението. Срещат се във всяка възрастова група с еднаква честота при двата пола. Често се проявяват при пациенти с атопии или с фамилна анамнеза за атопии. Патогенетичният механизъм се изразява в попадане на алергена в слъзния филм директно или чрез горните дихателни пътища и впоследствие контакт с алерген-специфични IgE-антитела, които са свързани с FcεRI рецептора по повърхността на мастоцитите на конюнктивата. Това води до дегранулация на мастоцитите и отделяне на биологично активни медиатори-хистамини, простагландини, цитокини, левкотриени. Тези медиатори водят до вазодилатация и повишен съдов пермиабилитет. Тази незабавна (ранна) фаза продължава клинично около 20-30 мин., следвана от късната фаза с продължителност 6-12 часа, която включва инфилтрация на инфламаторни клетки, по-специално на еозинофили.
Клинично тези две форми се проявяват с еднаква симптоматика. Различават се в алергените, към които пациентите проявяват свръхчувствителност. За сезонния алергичен конюнктивит най-типичен представител на алергени са полените. Характеризира се със сезонност – пролет-лято и отшумяват през зимата. Целогодишният алергичен конюнктивит се дължи на реакция на свръхчувствителност, най-често към битови алергени – акари в домашен прах, плесени, домашни животни и се проявява през цялата година.
Патогномоничен симптом при алергичните конюнктивити е сърбежът. Характерни са оплакванията от парене, сълзене, зачервяване, оток на клепачите. Много често тези оплаквания са съпроводени със симптоми на алергичен ринит и астма. Обективно се установява вазодилатация на конюнктивалните съдове, хиперемия на конюнктивата, хемоза, която най-често се установява при биомикроскопия. Отокът на клепачите е най-силно изразен 15 до 30 мин. след експозицията. Въпреки транзиторния си характер, първоначалният интензитет на отока може да доведе до трайни структурни промени в деликатните колагенови фибрили на кожата в околоочната област.
За поставянето на диагнозата от особено значение са анамнестичните данни на пациента, сезонност на проявите, клиничната картина. За доказване на етиологичната причина е необходимо провеждането на кожно-алергични проби от алерголог.
Лечението на острите форми на алергичен конюнктивит бива неспецифично и специфично. Към неспецифичното лечение се отнасят студените компреси, изкуствените сълзи и избягването на контакт с алергена. Специфичното лечение включва антихистамини, стабилизатори на мастоцитната мембрана, вазоконстриктори, НСПВС и кортикостероиди. Фармакокинетично и клинично най-правилният подход е използването на локална (топикална) терапия.
Употребата на всички системни антихистамини, включително и тези от новото поколение като Claritin, Zyrtec и др., водят до намалена слъзна продукция и изсушаване на очната повърхност. Намалената продукция на сълзата от една страна води до намалено механично отмиване на алергена от очната повърхност, а от друга – до по-висока концентрация на алергените и медиаторите на възпаление, поради намаления обем на слъзния филм. Всичко това води до влошаване на субективните оплаквания. За острите форми на алергичния конюнктивит добър ефект оказва локалното лечение с комбинирани препарати с двоен механизъм на действие – антихистамини/стабилизатори на мастоцитната мембрана, напр. Opatanol (olapatadine hydrochloride 0.1% ), Zabak (ketotifen). Предимствата им са в бързината на облекчаване на симптомите (ефект на антихистамините) и в дългосрочен план повлияване на клиничния ход (стабилизатори на мастоцитната мембрана).
Самостоятелно, топикалните антихистамини са добър избор при спорадични алергични реакции, при които не е наложителна продължителна терапия. Стабилизаторите на мастоцитната мембрана от своя страна са подходящ избор за профилактика преди началото на проява на сезонните алергии. Самостоятелно обаче те не са ефективни в острата фаза на алергичните конюнктивити – те не облекчават наличната симптоматика. Вазоконстрикторите, самостоятелно или в комбинация с антихистамини, могат да бъдат включени в терапията в острата фаза на алергичната реакция. Те намаляват хиперемията и хемозата и водят до подобряване на субективните оплаквания. Употребата им повече от 5-7 последователни дни обаче може да доведе до компенсаторна хронична вазодилатация. Често при неразпознаване и неразграничаване на сух синдром от алергичен конюнктивит погрешно се назначава вазоконстриктор – най-често Visine (Tetrahydrozoline HCl) – при липса на алергична реакция, което води до хронична вазодилатация, хиперемия и влошаване на субективните оплаквания. Кортикостероидите са подходящ избор на лечение при липса на ефект от изброените групи медикаменти, както и при тежките форми на алергични конюнктивити.
Вернален кератоконюнктивит
Верналният кератоконюнктивит е хронично, билатерално заболяване. Тази форма на хроничен алергичен конюнктивит е с честота 1 на 10 000 в Европа. Най-често засяга момчета, но в тропическите страни се характеризира с еднаква честота и при двата пола. Наблюдава се сезонност в заболяването – начало през пролетта, изостряне през лятото и тенденция към ремисия през есенно-зимния период. За етиологични причинители се смятат УВ-лъчи, климатът, факторите на околната среда, генетична предиспозиция.
Верналният кератоконюнктивит е IgE- и T-клетъчно медиирана алергична реакция с недобре изяснен, вероятно неспесифичен, хиперсензитивен отговор. Повишените серумни нива на IL-17, антинуклеарни антитела (ANA) и фамилната анамнеза за автоимунни заболявания дават основание на някои автори да разглеждат верналния кератоконюнктивит като мост между системни автоимунни заболявания и атопични състояния.
Въпреки че заболяването най-често е самоограничаващо се (с продължителност 4-8 години) и има свойството да отшумява след пубертета, някои пациенти могат да развият тежки компликации, застрашаващи зрителната острота.
Различават се няколко форми на вернален кератоконюнктивит – лимбален, палпебрален и смесен. Лимбалната форма е доминираща в страните от централна и северна Африка, докато палпебралната форма е най-честа в Европа и Америка. Пациентите с вернален кератоконюнктивит съобщават за интензивен сърбеж, зачервяване, сълзене, фотофобие, чувство за чуждо тяло и болка. Често тези оплаквания са много изразени сутрин след ставане от сън – описвани като „сутрешно страдание“. Обективно се установява хиперемия на булбовата и тарзалната конюнктива, мукозен секрет, папиларна реакция на горна тарзална конюнктива и инфилтрати по лимба ( Trantas Horner nodules). Размерите на папилите може да варират от 1 мм до гигатски – тип паваж. В процеса може да бъде въвлечена и роговицата. Два са механизмите, които водят до ангажиране на роговицата – механична травма от триенето на гигантските папили на тарзалната конюнктива и освобождаване на инфламаторни медиатори от активирани еозинофили и мастоцити. Ангажирането на роговицата може да доведе до пунктиформена епителопатия, субепителна цикатризация, псевдогеронтоксон, дефицит на стволови клетки, макроерозии, улцерации и в редки случаи до перфорация на роговицата. Друга компликация на верналния кератоконюнктивит е кератоконусът, който засяга 15% от пациентите.
Важно е преди всичко на пациентите и на родителите да бъде обяснено за дългата продължителност на заболяването, хроничния ход с периоди на екзацербация и възможните компликации. Препоръчва се избягване на директна слънчева светлина, носенето на слънчеви очила и шапка с козирка.
Понастоящем няма златен стандарт в алгоритъма на лечение на верналните кератоконюнктивити. Лечението трябва да се базира на продължителността на оплакванията, честотата и тежестта на симптомите, както и наличието на роговични усложнения. При леките до средни по тежест форми ефективни могат да бъдат топикалните антихистамини и стабилизатори на мастоцитната мембрана, както и комбинираните препарати. В тежките случаи обаче е задължително приложението на топикални кортикостероиди – като се започва със силен кортикостероид – напр. Дексаметазон (Maxidex) – и при овладяване на патологичния процес се продължава с по-слаб – напр. Флурометолон (Flarex). При тежките форми с доказан ефект са и имуномодулаторите – напр. Циклоспорин А (Restasis).
Атопичен кератоконюнктивит
Атопичните кератоконюнктивити се характеризират с хронично, билатерално засягане на очната повърхност и кожата на клепачите. Среща се сравнително рядко, но може да доведе до значителни и трайни роговични увреждания, застрашаващи зрителната острота. Началото на заболяването най-често е между 20-50-годишна възраст. Среща се при 25-40% от пациентите с атопичен дерматит. Може да се прояви и при наличие на други форми на атопии – астма или алергичен ринит. Обикновено има фамилна анамнеза за поне един родител с атопии. Очните симптоми се проявяват няколко години след системните прояви и са много сходни с тези на вернален кератоконюнктивит. Пациентите съобщават за изразен сърбеж на клепачите, зачервяване, сълзене, мукозен секрет, замъглено зрение, фотофобие и болка. Обективно се установява хиперемия на конюнктивата, папили по тарзалната конюнктива и стафилококов блефарит с множество крусти и фисури. При тежките форми може да се установи цикатризация на конюнктивата с оформяне на симблефарон и скъсяване на форникса, бактериален кератит, язва на роговицата, неоваскуларизация. Персистиращите епителни дефекти, бактериалният кератит и неоваскуларизацията са главните причини, водещи до загуба на зрение.
Лечението на атопичния кератоконюнктивит е сходно с това на верналния кератоконюнктивит, като, при наличие на блефарит, към терапията се добавя и антибиотичен унгвент.
Гигантски папиларен конюнктивит
Тази форма на алергичен конюнктивит е асоциирана най-често с носенето на контактни лещи и протези. Може да се появи от месеци до години след първичното поставяне на контактни лещи. Клиничните му симптоми са увеличаване на дразненето след сваляне на лещата, повишена продукция на мукозни секрети, фотофобия и понижена поносимост на лещата. Обективно се установяват папили по горна тарзална конюнктива с различна характеристика – от слабо проминиращи, дифузно разположени до единични гигански тумороподобни. Лечението е най-ефективно при спиране носенето на контактни лещи. Локалната терапия включва антихистамини и стабилизатори на мастоцитната мембрана, както и комбинираните препарати, а при необходимост се преминава към локални кортикостероиди.
Разбирането на имунологичните механизми, разпознаването на клиничната картина, диференциалната диагноза и правилния избор на лечение са решаващи за хода на заболяванията. Алергичните заболявания на конюнктивата, които протичат или се усложняват с роговични прояви, имат сериозна прогноза за зрителната острота и трябва да бъдат лекувани навреме и адекватно.
Библиография:
1. Mario La Rosa, Elena Lionetti. Allergic conjunctivitis: a comprehensive reviеw of literature
2. Santa Jeremy Ono, Mark B. Abelson. Allergic conjunctivitis : Update on pathophysiology and prospects for future treatment
3. Hampton Addis, Bennie H Jeng. Vernal keratoconjunctivitis
4. Andrea leonardi. Management of Vernal Keratoconjunctivitis
5. A.M.Zicari, G. Capata, M. Nebbioso. Vernal keratoconjunctivitis: an update focused on clinical grading system
6. Yusuf Kocluk, Zuleyha Yalniz-Akkaya. Atopic keratoconjunctivitis: long-term results of medical treatment and penetrating keratoplasty
7. Aipeng Li, Shang Li, Famg Ruan, Ying Jie. Atopic keratoconjunctivitis. A diagnostic dilemma-a case report
8. Чарлз Макгий, Христина Групчева. Роговица, 2000
9. Христина Групчева, Парашкева Цанева. Корекция с контактни лещи, 2003
