Брой 6/2024
Д-р Е. Маринова1,
Доц. д-р Е. Мермеклиева², д.м.
1 Национален център по обществено здраве и анализи, Дирекция
„Обществено здраве и здравен риск“
2 Отделение по офталмология, УМБАЛ „Лозенец“,
МФ на Софийски Университет „Св. Климент Охридски” – София
Въведение
Конюнктивититe са възпаления на повърхностната мукозна обвивка на очната ябълка (конюнктивата), покриваща склерата и вътрешната повърхност на клепачите.
Алергичният конюнктивит (АК) е проява на реакция на свръхчувствителност на организма към определен алерген. Той е едно от най-често срещаните очни заболявания в клиничната практика. Засяга от 10 до 40% от населението по света като честотата му се увеличава през последните десетилетия [1,2]. Според данни на Световната Здравна Организация (СЗО) от алергичен риноконюнктивит страдат над 15 млн. души по света [3]. Въпреки широкото разпространение на АК много от засегнатите лица не търсят медицинска помощ, което води до недостатъчна диагностика и лечение [4].
Алергичните очни състояния се дължат на директното излагане на предната очна повърхност на алергени от околната среда и засягат откритите очни структури като конюнктива, лимб, роговица и клепачи [5,6]. Предпоставки за бурните алергични реакции на конюнктивата са богатото ѝ кръвоснабдяване и наличието на субепителна аденоидна тъкан с множество имунни клетки. В над 95% от случаите АК е свързан с други алергични състояния като алергичен ринит, бронхиална астма, атопичен дерматит и др. като се наблюдава наследствена предиспозиция [6].
Имунопатофизиологичният механизъм на острата очна алергия включва остра IgE-медиирана дегранулация на мастоцитите и минимално присъствие на мигриращи възпалителни клетки, докато хроничната очна алергия включва персистиращо активиране на мастоцитите и Th2-медииран отговор на свръхчувствителност от забавен тип [7,8].
АК възниква в резултат на много фактори, сред които генетични, възпалителни, замърсяване на въздуха, атопия, излагане на слънчевата радиация, йонизиращо лъчение, полени, токсини, козметика, химикали, употреба на медикаменти, контакт с домашни любимци и др. [9, 10]. Около 90% от пациентите с алергични заболявания страдат и от алергичен конюнктивит, а при 50% и 90% от пациентите с алергичен ринит се открива и АК [11].
АК обикновено е с доброкачествен ход и не засяга зрението, но значително намалява качеството на живот на засегнатите пациенти, поради изразената клинична симптоматика. При тежките форми със засягане на роговицата може да се наблюдава и нарушение на зрението [9]. Поради това е важно заболяването да се диагностицира рано и да се лекува по правилния начин, за да се подобри качеството на живот на пациентите, да се намали броят на рецидивите и да се избегнат усложнения [1,12]. АК обичайно е двустранен и се появява в детска и млада възраст като честотата му намалява с напредване на възрастта [13].
Патофизиологична характеристика
Имунната система защитава организма от инвазия на чужди агенти чрез вродения имунитет (антиген-неспецифичен защитен механизъм) и придобит имунитет (антиген-специфичен защитен механизъм) [14]. Вроденият имунитет присъства от раждането и чрез него повърхностните обвивки на тялото (кожа, лигавици) осигуряват физическа бариера срещу чужди агенти [11]. Моноцитите, макрофагите, базофилите, мастоцитите, еозинофилите, NK-клетките и цитокините медиират вродения имунен отговор [5, 14].
Придобитият имунен отговор е хуморален имунитет, медииран от В-лимфоцити и клетъчен имунитет, медииран от Т-лимфоцити [6].
Алергичните реакции са неспецифични и специфични. Неспецифичните алергични реакции (псевдоалергични, неимунологични реакции) възникват без предварителна сенсибилизация, още при първия контакт с алергена. При тях, попаднал в организма, алергенът предизвиква образуване на вещества, увреждащи клетките, тъканите и органите. Интензивното освобождаване на медиатори може да доведе до развитие на анафилактичен шок, уртикария, бронхоспазъм и др. Според механизма на развитие специфичните алергични реакции се делят на 4 типа, всеки от които има свой имунен механизъм и характерни медиатори, които определят клиничната картина на заболяването.
Най-често алергичните конюнктивити са свързани с тип I, III и IV реакции на свръхчувствителност по класификацията на Gell и Coombs като значително по-чест е I-ви тип [15].
Тип I (реагинов, анафилактичен, бърза хиперсенсибилизация, IgE-медииран) Този тип реакции възникват при контакт на сенсибилизирания индивид със специфичните антигени, при което се образуват антитела от класа на имуноглобулините E (IgE). Свързването на IgE с мастоцитната мембрана води до дегранулация на мастоцитите и отделяне на хистамин и други медиатори. Това води до увеличен съдов пермеабилитет, миграция на еозинофили и неутрофили [16].
Тип III реакциите на свръхчувствителност са свързани с образуването на имунни комплекси, които се отлагат в тъканите и предизвикват възпаление. Образуваните антитела се отнасят към класовете IgG и IgМ.
Тип IV (от забавен тип, клетъчно-медииран) реакциите се развиват 24- 48 часа след контакт с алергена и се осъществяват от Т-лимфоцитите. Те, под въздействие на антигена, отделят лимфокини, натрупват се макрофаги и други лимфоцити, което предизвиква възпаление [17].
Алергичното очно заболяване прогресира от сенсибилизация към антигени на околната среда, до активиране на сенсибилизирани мастоцити, покрити с IgE, с последваща дегранулация и освобождаване на медиатори и хемотаксични фактори, както и активиране на ензимни каскади, необходими за образуването на нови про- възпалителни алергични медиатори. При хронична очна алергия горните последователности от събития са последвани от хронично възпаление с преобладаване на еозинофили и други възпалителни клетки, производство на цитокини, получени от Th2, и лигавична хиперактивност [18]. Някои алергични очни заболявания възникват чрез комбинация от имунни механизми.
Клинична картина:
Субективни оплаквания: сърбеж (най-характерното оплакване, съобщава се при 75% от случаите); оток и зачервяване на клепачите; зачервяване на конюнктивата; парене; обилно сълзене; чувство за чуждо тяло; болка; фотофобия; замъглено зрение.
Обективни симптоми: блефароспазъм; конюктивна инекция; хемоза; епифора; серозна или мукозна секреция; наличие на фоликули и папили по конюктивата.
Диагноза:
Поставя се въз основа на:
• Анамнезата – време на поява и давност на симптомите, продължителност, наличие на фамилна обремененост или други прояви на алергия или системно заболяване.
• Клинична симптоматика.
• Алергологични тестове – кожни тестове с различни алергени.
• Кръвни тестове – еозинофилия, повишени нива на IgE
Диференциална диагноза се прави с всички останали конюктивити – бактериални, вирусни конюнктивити; синдром на сухо око.
Видове алергични конюнктивити
В зависимост от клиничното протичане те биват; остри, подостри и хронични.
Според вида на алергена, клиничния ход и типа на имунопатологичната реакция биват:
• Остър АК
• Сезонен (САК)
• Целогодишен (ЦАК)
• Атопичен (АКК)– протича често с атопичен дерматит
• Вернален (Conjunctivitis vernalis, пролетен катар) (ВКК)
• Гиганто-папиларен (ГПАК)
• Лимфатичен кератоконюнктивит (Keratoconjunctivitis lymphatica).
• Токсичен (ТАК)
Острият, сезонният и целогодишният АК са със сходни патогенеза и клинична картина.
Остър алергичен конюнктивит
При контакт на сенсибилизираните индивиди с алерген настъпват симптоми на острър АК – сърбеж в очите, парене, внезапни оток и зачервяване на клепачите и конюнктивата и серозна секреция. Често протича заедно с алергичен ринит.
Сезонен (САК) и целогодишен алергичен конюнктивит (ЦАК)
Съставляват 66% от алергичните конюнктивити.
САК се появява през пролетните и летните месеци и болният усеща симптоми като сърбеж, парене, сълзене, дразнене и зачервяване на очите, понякога фотофобия и оток на конюктивата. Успоредно с това е налице често кихане, кашляне, хрема, леко повишаване на температурата, умора, главоболие и безапетитие. Причинява се от полени, цветя, треви и др. Обикновено симптомите липсват извън поленовия сезон.
ЦАК се характеризира с наличие на персистиращи, целогодишни симптоми и се причинява най-често от битови алергени като акари, домашен прах, хлебарки, плесени и домашни животни. Характерните симптоми са сърбеж в очите, зачервяване и хемоза. Често се съчетава с друго атопично заболяване като алергичен ринит, бронхиална астма и/или атопичен дерматит.
Верналният кератоконюнктивит (ВКК) и атопичният кератоконюнктивит (АКК) са хронични алергични заболявания, при които различни клетки на възпалението (еозинофили, мастоцити, фибробласти) променят нормалния хистологичен строеж на конюнктивата.
ВКК е хронично двустранно възпаление на конюнктивата, което се среща значително по-често при децата и младежите от мъжки пол. След пубертета обикновено бавно и постепенно затихва. Заболяването най-често се свързва с анамнеза за атопия (повече от 90% от пациентите имат поне едно атопично заболявание – астма, екзема или сезонен алергичен ринит). ВКК може да е сезонен или целогодишен и често е по-силно изразен през пролетните месеци.
Наред с характерните за АК симптоми – сърбеж в очите, фотофобия, чувство за чуждо тяло, сълзене, блефароспазъм, при ВКК се образува оскъден, жилав, нишковиден секрет, богат на мастоцити и еозинофили. Обикновено се засяга и роговицата, но за разлика от АКК не се ангажира кожата на клепачите. Наблюдават се лимбова, клепачна и смесена форма на заболяването. Характерен признак на клепачната форма на ВКК е наличието на големи папили по тарзалната конюнктива на горния клепач, наподобяващи по форма и подреждане „калдъръм”, които в тежките случаи могат да доведат до механична птоза на клепача или ерозии по роговицата. Характерна е мукозната секреция с голямо количество еозинофили, която се асоциира с тарзалните папили.
Лимбалната форма на ВКК се среща обикновено при тъмнокожи. Наблюдават се хиалиноподобни струпвания на границата между роговицата и конюнктивата, които са с гъста, желеобразна консистенция. Откриват се множествени бели точковидни образувания (точки на Horner-Trantas), които представляват дегенерирали епителни клетки и еозинофили. Роговицата може да бъде засегната по различни механизми. Пунктатната епителна кератопатия е резултат от токсичния ефект на отделените от конюнктивата медиатори. Появата й може да е прекурсор на патогномонична за ВКК язва на роговицата (с форма на щит), която обикновено е плитка, с бели и неравни очертания. Друг тип засягане са дегенеративните лезии на периферната роговица (вернален псевдогеронтоксон).
Атопичният кератоконюнктивит (АКК) е сравнително рядко, но потенциално сериозно заболяване, което засяга предимно млади хора (25-30 години), страдащи от атопичен дерматит (АД). Представлява двустранно възпаление на конюнктивата и клепачите, което много сходно с ВКК, но симптомите продължават целогодишно, като може да има влошаване на състоянието през зимните месеци. Най-честото оплакване е двустранен сърбеж по клепачите, но може да има и зачервяване, водниста секреция, фотофобия, замъглено зрение и болка. AKК може да засегне кожата на клепачите, клепачния ръб, конюнктивата, роговицата и лещата. Клепачите са засегнати под формата на екзематозен дерматит със суха, зачервена, удебелена, напукана, лющеща се и възпалена кожа. Наблюдава се дисфункция на Мейбомиевите жлези като често има вторична стафилококова колонизация, която води до блефарит и кератинизация. Може да се наблюдава хемоза на конюнктивата и образуване на папили, по-често на долната тарзална конюнктива, за разлика от тези при ВКК. Хиперплазията на лимбалните области може да доведе до желатинозно задебеляване, подобно на лимбалния вариант на ВКК и рядко могат да се образуват точки на Horner-Trantas. Фиброзирането на конюнктивата може да доведе до скъсяване на форникса или симблефарон.
При АКК по-често се засяга роговицата – от пунктатна епителна кератопатия в началото на заболяването, до неоваскуларизация, стромални белези и улцерации. При AKК могат да се наблюдават двустранни предна или задна субкапсуларна катаракта, които се появяват обикновено през втората декада. Предполага се, че измененията в лещата могат да са и ятрогенни, в резултат на употребата на топикални кортикостероиди (КС). При АКК с голяма давност могат да се получи и вторичен кератоконус.
Гигантопапиларен конюнктивит
Най-честите причини за поява на гигантопапиларен конюнктивит (ГПК) са носене на контактни лещи, протези или наличие на конци и др. чужди тела в конюнктивата. ГПК е имуномедииран възпалителен процес, който се характеризира с наличие на гигантски папили на горната тарзална конюнктива, обикновено с диаметър над 0.3 mm. Патогенетично се предполага комбинираното участие на тип I и тип IV имунологини реакции. Основните симптоми са сърбеж и на мукоидна секреция, подобни на тези при ВКК. Други симптоми са парене, обилно сълзене, болка, оток и зачервяване на клепачите и чувство за чуждо тяло в окото.
.
Лимфатичният кератоконюнктивит е ендогенна алергия към протеини на стрептококи, стафилококи, туберкулозен микобактерий, хламидии, паразити и представлява хиперсензитивна реакция от забавен тип.
Токсичните конюнктивити представляват увреждане на очните тъкани от различни вещества, най-често медикаменти или техните консерванти. При хроничната им употреба токсичният агент може да предизвика фоликуларна или папиларна реакция на конюнктивата. Времето и степента на развитие на реакция зависят от дозата и концентрацията на увреждащия агент. Консервантите в очните капки, както и разтворите за контактни лещи в някои случаи предизвикват токсична реакция.
Лечение
Най-доброто лечение на АК е отстраняване на алергена, което невинаги е възможно. Търкането на очите допълнително причинява дегранулация на мастоцитите и води до разширяване на кръвоносните съдове. При алергия към домашен прах се препоръчва използването на специални противоалергични завивки, които трябва често да се перат. Препоръчва се контролиране влажността в помещенията с оглед предотвратяване образуването на плесен. Редовно почистване на климатиците. Пациентите с алергия към полени трябва да държат прозорците затворени по време на сезонното увеличение на полените, към които са алергични.
При носещите контактни лещи поддържането на добра хигиена и използването на безконсервантни дезинфектиращи разтвори може да постигне значително намаляване на симптомите. Употребата на еднократни контактни лещи в последните години води до намаляване на честотата на ГПК.
Дискомфортът може да бъде намален чрез налагане на студени компреси и приложението на изкуствени сълзи. Последните имат бариерна функция и спомагат за отмиването и намаляването на алергените и възпалителните медиатори.
Специфичното лечението на АК се извършва от офталмолог. Правилното и своевременно лечение води до намаляване и изчезване на симптомите. Медикаментозната терапия е насочена срещу специфични компоненти на възпалителната и алергична каскада.
• Антихистамини (АХ) – системните и/или локални антихистамини се използват за облекчаване на острите симптоми на АК. Те конкурентно инхибират Н1 рецепторите на ефекторните клетки и намаляват ефектите на освободения в тъканите хистамин. Имат незабавен ефект и нямат превантивно действие. Намаляват сърбежа и зачервяването, но за кратко време и не инхибират другите проинфламаторни медиатори като простагландини и левкотриени. Локалните антихистамини обикновено са предпочитани пред оралните, поради липса на системни ефекти. Продължителната употреба на Н1 антагонисти често води до появата на очна, назална и орална сухота. Налични в аптечната мрежа са и силно селективни и локално ефективни Н1 антагонисти.
Системните антихистамини намират място в лечението на АК, тъй като алергията е системно заболяване. Някои орални антихистамини имат и други ефекти като стабилизиране на мастоцитите, инхибиране миграцията на еозинофилите и др., което има терапевтични предимства. Оралните Н1 блокери от второ поколение са с минимално антихолинергично действие и без седативни ефекти.
• Вазоконстриктори (алфа-адренергични агонисти) – използват се самостоятелно или в комбинация с АХ, като облекчават краткотрайно инекцията и зачервяването. Тяхната употреба може да доведе до развие на тахифилаксия и rebound effect, изразяващ се в появата на вазодилатация след първоначална вазоконстрикция. Противопоказани са при пациенти със закритоъгълна глаукома, нестабилна системна хипертония и приемащи МАО-инхибитори. Това, както и по-слабата им ефективност, определя по-ограниченото им приложение.
• Комбинирани препарати – притежават два и повече механизма на действие, напр. комбинация на Н1 блокер и вазоконстриктор.
• Стабилизатори на мастоцитите – намаляват дегранулацията на мастоцитите и инхибират освобождаването на хистамин и други медиатори, които са отговорни за активацията и ангажирането на еозинофилите и лимфоцитите. Не облекчават симптомите, но могат да се използват за профилактика в междупристъпния период. Препоръчва се по-продължителната им употреба, както и комбинирането им с други класове медикаменти.
• Мастоцитни стабилизатори с антихистаминов ефект – безопасни за дългосрочна употреба и са в основата на лечението на ВКК. Счита се, че притежават и ограничаващо действие върху хемотаксиса и активирането на еозинофилите.
• Нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС)- повлияват добре сърбежа, посредством намеса в простагландиновата синтеза. Инхибират образуването на простагландини и тромбоксани, но не повлияват синтеза на левкотриени. Те са по-малко ефективни от останалите антиалергични препарати.
• Кортикостероиди (КС) –инхибират левкоцитната миграция, синтеза на антитела и фагоцитозата, като намаляват и повишения съдов пермеабилитет. Те са сред най-мощните средства за повлияване на хроничната очна алергия, но поради страничните им ефекти (забавена регенерацията на роговичния епител, вторична инфекция, повишено вътреочно налягане, катаракта) трябва да бъдат предписвани за кратко време, във възможно най-ниската ефективна концентрация, при случаи, които не отговарят на друга терапия. Те са изключително полезни при лечението на ВКК и АКК.
• Имуномодулатори – медикаментите от тази група (cyclosporine A, infliximab и др.) са ефективни при лечение на имуномедиирани очни заболявания.
• Алерген специфична имунотерапия (десенцибилизираща терапия) – патогенетично лечение, което е в основата на съвременната терапия на алергичните заболявания. Може да бъде със субкутанно или сублингвално (орално) приложение и се провежда от алерголог.
• Хирургично лечение – прилага се обикновено при тежки язви на роговицата – повърхностна кератектомия, лазерна фототерапевтична кератектомия, криоаблация или оперативно премахване на гигантските папили.
Заключение
Ранното и правилно диагностициране на типа алергичен конюктивит е от съществено значение за бързо и ефективно лечение, водещо до намаляване на субективната симптоматика и предотвратяване на рецидивите и появата на усложнения. Това се постига само със съвместните усилия и добро сътрудничество между личен лекар, офталмолог и алерголог.
Библиография
1. Villegas, B. V. & Benitez-del-Castillo, J. M. Current Knowledge in Allergic Conjunctivitis. Turk. J. Ophthalmol. 51, 45–54 (2021).
2. Miyazaki, D. et al. Epidemiological aspects of allergic conjunctivitis. Allergol. Int. 69, 487–495 (2020).
3. Кирова, Т., Калайджиев, А., Войнов, Л. Алергични конюнктивити – патофизиология, диференциална диагноза, нови терапевтични подходи. GPNews. 2021(4) https://gpnews.bg/офталмология/алергични-конюнктивити-диагноза (2021).
4. Baab, S., Le, P. H., Gurnani, B. & Kinzer, E. E. Allergic Conjunctivitis. in StatPearls (StatPearls Publishing, Treasure Island (FL), 2024).
5. Bielory, L. Differential diagnoses of conjunctivitis for clinical allergist-immunologists. Ann. Allergy. Asthma. Immunol. 98, 105–115 (2007).
6. Chigbu, D. G. I. The pathophysiology of ocular allergy: A review. Contact Lens Anterior Eye 32, 3–15 (2009).
7. Schmid, K. L. & Schmid, L. M. Ocular allergy: causes and therapeutic options. Clin. Exp. Optom. 83, 257–270 (2000).
8. Stahl, J. L., Cook, E. B., Barney, N. P. & Graziano, F. M. Pathophysiology of ocular allergy: the roles of conjunctival mast cells and epithelial cells. Curr. Allergy Asthma Rep. 2, 332–339 (2002).
9. Labib, B. A. & Chigbu, D. I. Therapeutic Targets in Allergic Conjunctivitis. Pharmaceuticals 15, (2022).
10. Dupuis P, Prokopich CL, Hynes A, Kim H. A contemporary look at allergic conjunctivitis. Allergy Asthma Clin Immunol Off J Can Soc Allergy Clin Immunol. 2020;16:5. doi:10.1186/s13223-020-0403-9
11. Global Atlas of Allergic Rhinitis and Chronic Rhinosinusitis. EAACI Knowledge Hub. Accessed May 3, 2024. https://hub.eaaci.org/education_books/global-atlas-of-allergic-rhinitis-and-chronic-rhinosinusitis/
12. Patel, D. S., Arunakirinathan, M., Stuart, A. & Angunawela, R. Allergic eye disease. BMJ 359, j4706 (2017).
13. Patel, N., Venkateswaran, N., Wang, Z. & Galor, A. Ocular involvement in atopic disease: a review. Curr. Opin. Ophthalmol. 29, 576–581 (2018).
14. Barton, G. M. & Medzhitov, R. Control of adaptive immune responses by Toll-like receptors. Curr. Opin. Immunol. 14, 380–383 (2002).
15. Wing, J. There’s More to Ocular Allergy Than Meets the Eye. https://www.reviewofoptometry.com/article/theres-more-to-ocular-allergy-than-meets-the-eye.
16. Allergic Conjunctivitis: Background, Pathophysiology, Epidemiology. Published online July 7, 2022. Accessed May 3, 2024. https://emedicine.medscape.com/article/1191467-overview?form=fpf
17. Манолова, Я., Златарова, З. Алергичен конюнктивит. Medinfo, 2017(4)
18. Abelson, M. B., Leonardi, A. & Smith, L. The mechanisms, diagnosis and treatment of allergy. Rev Ophthalmol 9, 74–84 (2002).
Адрес за кореспонденция:
Д-р E. Maринова
Национален център по обществено здраве
и анализи, Дирекция „Обществено здраве
и здравен риск“
бул. „Акад. Иван Гешов“ 15
1431, София
