Брой 8/2022
Д-р И. Шандурков, д.м., FEBO
СОБАЛ „ВИЖЪН“ – София
Резюме
Захарният диабет в това число диабетната ретинопатия е сред социално значимите заболявания на нашето съвремие.
Своевременната диагностика и профилактика са гарант за поддържане на добро качество на живот и възможност за активна дейност на хората в трудова въздраст.
Съвременната диагностика на диабетната ретинопатия позволява да се установят лезии в ретината на пациентите, много преди те да имат субективни оплаквания от страна на зрението. Тя вклюва не само оглед на очните дъна но и методи като флуоресцеинова ангиография, оптична кохерентна томография и най-новия диагностичен неинвазивен метод – оптична кохерентна томография ангиография.
Въведение
Захарният диабет оказва сериозно въздействие върху ретината, защото тя от една страна е богато кръвоснабдена, а от друга има висока метаболитна активност.
Измененията, които настъпват, обикновено се проявяват след десетата година от началото на заболяването. В случаите с лош гликемичен контрол, това може да се случи и по-рано[1].
Има пациенти, които са страдали от захарен диабет, години наред, без да знаят за това. При тях диагнозата диабет често се поставя по типичнатата находка в очното дъно.
Важно е да се знае, че при деца, болни от диабет от ранна възраст, измененията започват да се проявяват чак след приключване на пубертета и това е период, в който трябва стриктно да се проследяват [2].
Патогенеза на диабетната ретинопатия
Диабетната ретинопатия е една микроангиопатия. В началните фази започват изменения в съдовата стена на капилярите,артериолите и венулите.
Типично за дибетната ретинопатия е загуба на перицитите на капилярите, което води до тяхната патологична пропускливост. В следствие на това през капилярите преминава течност в интерстициалното пространство, която анатомично се проявява като оток на ретината.
Друг механизъм, по който настъпват лезии в ретиналната циркулация, е промяна в еластичността на капилярите, водеща до тяхното преразтягане и формиране на микроаневризми. При оглед на очното дъно те изглеждат като малки червени точици, като около тях също се формира оток поради пропускане на течност от съдовото русло. Микроаневризмите приличат на точковидни хеморагии, но могат да се разграничат от тях само при ангиография [3].
Освен тези микроваскуларни изменения, при диабетната ретинопатия се наблюдават и съдови оклузии. Оклузията на ретиналните съдове води до исхемия. Исхемията е стимул за продукция на вазопролиферативни фактори, най-важен от които е съдовият ендотелен растежен фактор (VEGF). Това е механизъм на организма, когато няма необходимия кислород и трофични фактори, да си ги достави. Локалната продукция на VEGF води до формиране на нео-съдове, като опит за набавяне на необходимите количества кислород и глюкоза. Проблема при формирането на неосъдове в ретината е, че те не успяват да захранят исхемичните зони. Освен това тяхната стена не е като на здрави съдове, в следствие на което те кървят, а това вече е сред сериозните усложнения при диабетната ретинопатия.
Класификация на диабетната ретинопатия
Диабетната ретинопатия се разделя на два типа – непролиферативна диабетна ретинопатия (НПДР) (Фиг. 2) и пролиферативна диабетна ретинапатия (ПДР).
При непролиферативната диабетна ретинопатия (НПДР) се наблюдават: микроаневризми, интраретинални хеморагии, венозни малформации, интраретинални микроваскуларни аномалии, твърди и влажни ексудати.
При пролиферативната диабетна ретинопатия има неоваскуларизация. Неоваскуларизацията от своя страна води до хеморагии в стъкловидното тяло – хемофталм. При налична хеморагия в стъкловидното тяло, дори да няма ясно видима неоваскуларизация, диабетната ретинопатия се класифицира като пролиферативна [4,5].
Методи за диагностика при диабетна ретинопатия
Освен стандартното изследване на зрителната острота, което е част от системния очен преглед, основен метод за диагностика и оценка на диабетната ретинопатия е офталмоскопията. При изследване на диабетно болни огледът на очните дъна трябва да се извършва при мидриаза. Очните дъна могат да бъдат огледани с различни инструменти [6]:
• офталмоскоп (извършва се монокулярно и има ограничения по отношение на оглежданата площ от очното дъно);
• бинокуларна фундобиомикроскопия с увеличителна лупа (Фиг. 5) (използва се система от биомикроскоп и безконтактна ръчно фокусирана събирателна леща, обикновено +78D или +90D). Дава цялостна оценка на зрителен нерв, съдове, макула и периферна ретина;
• фундоскопия с контактни лещи. Същите контактни лещи се използват при лазер-терапия на диабетната ретинопатия.
Класически метод за диагностика и оценяване на диабетната ретинопатия е флуоресцеиновата ангиография. Флуоресцеиновата ангиография ни дава представа за зоните с нарушена перфузия, оток, исхемия или интраретинални хеморагии.
Само чрез флуоресцеинова ангиография може да се направи диференциална диагноза между точковидни интраретинални хеморагии и микроаневризми при диабетна ретинопатия.
Оптична кохерентна томография (ОСТ) – представлява неинвазивен метод, чрез който посредством сканиране със светлинен сноп се изобразява in vivo хистологичен срез на ретината. Изключително ценен метод за оценка на диабетния макулен оток. При медикаментозното лечение на диабетен макулен оток с интравитреални Anti-VEGF медикаменти или депо стероиди, оценката на терапевтичното повлияване се основава на проследяване чрез ОСТ. Следи се контурът на макулата, наличието на интраретинални кисти и оток, и не на последно място се измерва дебелината на макулата в микрони.
Оптична кохерентна томография ангиография (ОСТА) – най-новата технология за неинвазивно изследване на ретината, чрез която се улавя in vivo движението на еритроцитите в кръвоносните съдове, което дава възможност за изграждане на дигитален образ на съдовата мрежа на окото. Този метод допълва флуоресцеиновата ангиография и дава точна представа за оклузирани съдове и неоваскуларизация. Предимство на метода е, че се извършва без приложение на венозен контраст, което дава възможност за многократна повтаряемост, без рискове от алергични реакции [7].
Заключение
Съвременната диагностика на диабетната ретинопатия позволява обективно документиране на дискретни изменения в ретината, в най-ранни етапи от развитието на болестта, още преди пациентите да получат обективни оплаквания. Повечето изследвания са неинвазивни или минимално инвазивни, което дава възможност за тяхното регулярно провеждане, с цел ранна профилактика и превенция от загуба на зрение, при хора в активна трудова и творческа възраст.
Литература:
• Борисова А-М, Шинков А, Влахов Й и сътр. Разпространение на захарния диабет и предиабет в Българияднес. Ендокринология2012, 4, 182-192.
• Препоръки за добра клинична практика при диабет. Министрество на здравеопазването. Българско дружество по ендокринилогия. 2016
• Yau JW, Rogers SL, Kawasaki R, et al. Meta-Analysis for Eye Disease (META-EYE) Study Group. Global prevalence and major risk factors of diabetic retinopathy. Diabetes Care 2012;35:556-564.
• Klein R, Klein BE, Moss SE. Epidemiology of proliferative diabetic retinopathy. Diabetes Care. 1992;15:1875-91.
• International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 4th edn. Brussels,
Belgium: International Diabetes Federation, 2009.
• Очни болести. Под редакцията на Проф. Хр. Групчева. Медицински университет – Варна 2020: 214-224.
• Атлас по оптична кохерентна томография ангиография. И. Шандурков, М. Средкова. Издателство МЕДИНФОРМ 2016.
Адрес за кореспонденция:
Д-р И. Шандурков, д.м., FEBO
СОБАЛ „ВИЖЪН“ – София
ул. „Виктор Григорович“ 8A
1606, София
