Брой 10/2024
Д-р А. Гъцева, Д-р И. Кунева, Д-р К. Телбизова, Д-р П. Йорданов,
Проф. д-р И. Петкова
СБАЛОБ „Зора‘‘- София
Въведение
Технологичният напредък на лазерните диоди даде възможност за тяхното интегриране в редица устройства, намиращи широко приложение не само в професионалната сфера, но и в нашето ежедневие. Липсата на контрол и леснит достъп до така наречените лазерни ,,играчки” (лазерни показалки, фенерчета, лазери за светлинно шоу), стават все по-честа причина за трайна увреда на зрителния апарат и необратима загуба на зрението сред подрастващите.1
Цел
Целта на този научен труд е дискутирането на най-честите лазер-индуцирани макулопатии, тяхната диагностика, терапевтично поведение и проследяване.
Материал и методи
На всички пациенти бе извършен пълен офталмологичен преглед, включващ определяне на зрителна острота, тонометрия, биомикроскопия, офталмоскопия, фундусова фотография, оптична кохрентна томография (ОСТ).
Клиничен случай 1
Представяме дете на 10-годишна възраст с оплакване от внезапно, безболезнено намаление на зрението на дясно око с давност 6 дни и поява на централно разположено ,,черно петно“. Анамнестично без придружаващи заболявания или наличие на очна травма. След подробна анамнеза пациентът признава за „игра“ с лазерна показалка в училище. При очен преглед е установена BCVA OD=0.15 , BCVA OS=1.0, без патологични промени от преден очен сегмент на двете очи. При офталмоскопия на дясно око се установи премакуларна хеморагия с размер 1 папилен диаметър (ПД), с кореспондираща по големина на лезията хипоавтофлуоресценция. Оптично кохерентната томография (ОСТ) на дясно око визуализира куполообразна хиперрефлективна лезия под мембрана лимитанс интерна (МЛИ) с перифокално задебеляване на вътрешните слоеве. В ляво око не се установиха патологични промени.
Клиничен случай 2
Представяме дете на 15-годишна възраст с оплакване от постепенно намаление на зрението на ляво око с давност 5 дни, след осветяване с професионален лазер. При очен преглед е установена BCVA OD=1,0, BCVA OS=0,1, без патологични промени от преден очен сегмент на двете очи. При офталмоскопия на ляво око установена субхиалоидна хеморагия в областта на заден полюс със съответната клинична находка при фундусова фотография и ОСТ. Дванадесет седмици след инцидента се установи пълна резорбция на хеморагията с възстановяване на зрителната острота VOS=1.0.
Клиничен случай 3
Представяме момче на 16-годишна възраст. По анамнестични данни съобщава за няколкосекундно осветяване с лазер на дясно око с давност 10 дни. Няколко часа след инцидента зрението на същото око постепенно намаляло. При очен преглед е установена BCVA OD=0,4-0,5, BCVA OS=0,1, без патологични промени от преден очен сегмент на двете очи. При офталмоскопия и ОСТ на дясно се установи хеморагия с макулна дупка.
Обсъждане
В последните десетилетия лазерите намират масово приложение в редица области като съвременна медицина, промишленост, военно дело и образование. За съжаление неправилното им интегриране в производството на детски играчки увеличи броя на регистрираните случаи на този вид очен травмитизъм.2,3
Лазерните показалки са устройства, работещи на батерии, използвани главно за обучителна и тренировъчна цел. Те съдържат диоди, еметиращи лазерна светлина с енергия между 1 и 5 mW.4,5,6,7 По мощност и степен на тъканна увреда лазерните продукти са класифицирани в 4 основни класа8.
Комисията за защита на потребителя препоръчва използването на Клас I, Клас II и III a лазерни устройства за масова употреба. Неправилната им категоризация увеличава неколкократно риска за трайна очна увреда. Колкото по-къса е дължината на вълната и по-голяма е енергията, толкова по-тежко е ретиналното увреждане. Устройствата, произвеждащи по-голяма изходна мощност над 150 mW, крият висок риск за сериозно увреждане на очите 9.
Изложена на въздействието на лазерна светлина с енергия над 500 mW и дължина на вълната между 400 и 1400 nm, в ретината настъпват необратими процеси на фотокоагулация, фотоаблация и фотодисрупция.10 Видът на увредата и прогнозата за възстановяване на зрителната острота зависи от множество фактори: дължина на вълната, време на лазерна експозиция, мощност, размер на петното, локализацията на лезията.11
Фотохимичната енергия, излъчвана от лазерна показалка, не може да бъде абсорбирана от ретинен пигментен епител (РПЕ), което води до тъканно окисление, отделянето на свободини радикали и клетъчна смърт на фоторецепторните клетки. Настъпва процес на фотохимична токсичност.12,13
Достатъчна е лазерна експозиция от 3-10 секунди за да настъпят патологични промени в ретината при деца и тинейджъри. Поради прозрачните си очни среди и по-малка вероятност за реакция с активиране на естествените защитни механизми като мигателен рефлекс и отместване на погледа, те са изложени на по-висок риск за увреда спрямо възрастните.11
В търговската мрежа има достъпни до потребителите три вида лазерни продукти, разделени по цвят – зелен, червен и син. Неправилната им експлоатация води до увреждане на ретината в различна степен. Зеленият лазер води до нарушения предимно на структурите на РПЕ. Червеният лазер също причинява абнормалности на РПЕ, но при удължено експозиционно време. Синята светлина се абсорбира лесно от ксантофилния пигмент във фовеята, а РПЕ абсорбира повече енергия при по-къса дължина на вълната.14,15 Следователно синият лазер е с най-голяма степен на дисрупция. Поради по-късата си дължина на вълната, достигането до очните тъкани е изключително бързо и води до увреждане на ниво на витреоретиналния интерфейс.16
В научната литература са описани различни по форма лазер-индуцирани макулопатии: абнормалности на РПЕ и фоторецепторите, ретинална хеморагия, оток, макулна дупка в цяла дебелина, епиретинална мембрана, изискващи различен подход на лечение и проследяване.17,18,19,20
Подобни на изброените патологични промени бяха установени и при описаните от нас клинични случаи. След направената литературна справка при случаи с ретинална хеморагия основната препоръка е честото мониториране –колкото по-голям е нейният размер, толкова по-бавно настъпва резорбция.21 Цялостната прогноза е благоприятна и зрителната острота се възстановява значително във времето. Няколко проучвания препоръчват употребата на топикални или системни нестероидни и кортикостероидни противовъзпалителни медикаметни. Доказано е, че редуцират освобождаването на цитокиновата каскада и инхибират пролиферацията на ретинният пигментен епител.22,23,24 Извършването на YAG-лазерна хиалоидотомия при персиситираща субхиалоидна хеморагия и парс плана витректомия при макулна дупка в цяла дебелина са хирургичен метод на избор с добър доказaн резултат. Централен скотом, метаморфопсии, нарушена контрастна чувствителност, хориоидална неоваскуларизация и перманентна загуба на зрение не са изключени като тежки последствия в дългосрочен план. 25
Заключение
Поради високата си атрактивност, лесен достъп и ниска цена лазерните устройства се възприемат като ,,високотехнологични играчки’’, без да се отчитат като потенциална заплаха за детското зрение. Липсата на информираност за правилната им експлоатация доведе до зачестяване на случаите, което отново подчертава важността на регулация и контрол по безопасност на тези изделия. Подходът при лечението на този вид травми трябва да бъде навременен и индивидуализиран при всеки пациент, за да се намали рискът от трайна увреда и необратими усложнения.
БИБЛИОГРАФИЯ:
1.Laser Pointer–Induced Maculopathy: More Than Meets the Eye Kamal Mtanes, MD; Michael Mimouni, MD; Shiri Zayit-Soudry, MD
2. Torp-Pedersen T, Welinder L, Justesen B, et al. Laser pointer maculopathy – on the rise? Acta Ophthalmol. 2018;96(7):749-754. doi:10.1111/aos.13856
3.Birtel J, Harmening WM, Krohne TU, Holz FG, Charbel Issa P, Herrmann P. Retinal Injury Following Laser Pointer Exposure. Deutsches Arzteblatt international. 2017;114(49):831-837. doi:10.3238/arztebl.2017.0831
4. Allen RD, Brown J, Jr, Zwick H, Schuschereba ST, Lund DJ, Stuck BE. Laser-induced macular holes demonstrate impaired choroidal perfusion. Retina. 2004;24:92–7. [PubMed] [Google Scholar]
5.ANSI Z136.1-2000. Washington, DC: American National Standards Institute; 2000. American National Standard for the Safe Use of Lasers. [Google Scholar]
6. Wyrsch S, Baenninger PB, Schmid MK. Retinal injuries from a handheld laser pointer. N Engl J Med. 2010;363:1089–91. [PubMed] [Google Scholar]
7. Robertson DM, McLaren JW, Salomao DR, Link TP. Retinopathy from a green laser pointer: A clinicopathologic study. Arch Ophthalmol. 2005;123:629–33. [PubMed] [Google Scholar]
8.Shenoy R, Bialasiewicz AA, Bandara A, Isaac R. Retinal Damage from Laser Pointer Misuse – C-ase Series from the Military Sector in Oman. Middle East Afr J Ophthalmol. 2015 Jul-Sep;22(3):399-403. doi: 10.4103/0974-9233.159780. PMID: 26180486; PMCID: PMC4502191.
9. Laser-related maculopathyAgni Tsangaride, Sonia Kafkalia, Antigoni Koukkoulli, St George’s University Medical School and PantheoEye Centre, Cyprus,Corresponding Address: Antigoni Koukkoulli, Pantheo Eye Centre, 18 Robert Kennedy, Limassol 3076, Cyprus
10. Shneck M, Levy J, Klemperer I, Lifshitz T. Retinal laser injury during a laser show. Retin Cases Brief Rep. 2007;1(3):178-81.
11.Pasricha MV. West Coast Retina Case of the Month July 2021. Published 2021. https://westcoastretina.com/case-of-the-month/july-2021.html
12.Birtel J, Harmening WM, Krohne TU, Holz FG, Charbel Issa P, Herrmann P. Retinal Injury ollowing Laser Pointer Exposure. Deutsches Arzteblatt international. 2017;114(49):831-837. doi:10.3238/arztebl.2017.0831
13.Motlagh M, Wilkinson M. Laser Pointer Maculopathy. Published 2021, https://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/cases/311-laser-pointer-maculopathy.htm
14.Barkana Y, Belkin M. Laser eye injuries. Surv Ophthalmol 2000;44:459–78.
15.Marshall J. Lasers in ophthalmology: the basic principles. Eye (Lond) 1988;2(suppl):S98–112. 16. Agni Tsangaride, Sonia Kafkalia, Antigoni Koukkoulli St George’s University Medical School and Pantheo Eye Centre, Cyprus Corresponding Address: Antigoni Koukkoulli, Pantheo Eye Centre, 18 Robert Kennedy, Limassol 3076, Cyprus
17.Fujinami K, Yokoi T, Hiraoka M, Nishina S, Azuma N. Choroidal neovascularization in a child following laser pointer-induced macular injury. Japanese Journal of Ophthalmology, 2010
18. Sun Z, Wen F, Li X, Wu D. Early subfoveal choroidal neovascularization secondary to an accidental stage laser injury. Graefe’s Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology 2006;10.1007/s00417-005-0169-2. DOI: 10.1007/s00417-005-0169-2
19. Mtanes K, Mimouni M, Zayit-Soudry S. Laser pointer-induced maculopathy: More than meets the eye. Journal of Pediatric Ophthalmology and Strabismus 2018;10.3928/01913913-20180405-01 DOI: 10.3928/01913913-20180405-01
20. Alsulaiman SM, Alrushood AA, Almasaud J, et al. High-power handheld blue laser-induced maculopathy: The results of the king khaled eye specialist hospital collaborative retina studygroup. Ophthalmology 2014;10.1016/j.ophtha.2013.09.006. DOI:10.1016/j.ophtha.2013.09.006
21. 8. Yiu G, Itty S, Toth CA. Ocular safety of recreational lasers. JAMA Ophthalmol 2014; 132:245‑6.
22. Lee GD, Baumal CR, Lally D, Pitcher JD, Vander J, Duker JS. Retinal injury after inadvertent handheld laser exposure. Retina. 2014;34:2388–96
23. Lim ME, Suelzer J, Moorthy RS, Vemuri G. Thermal macular injury from a 154mW green laser pointer. J AAPOS. 2014;18:6124.
24. Ayalasomayajula SP, Ashton P, Kompella UB. Fluocinolone inhibits VEGF expression via glucocorticoid reception in human retinal pigment epithelial (ARPE-19) cells and TNF-alphainduced angiogenesis in chick chorioallantoic membrane (CAM). J Ocul Pharmacol Ther. 2009;25:97–103
25.Motlagh M, Wilkinson M. Laser Pointer Maculopathy. EyeRounds.org. March 18, 2021. Available from https://EyeRounds.org/cases/311-laser-pointer-maculopathy.htm
Адрес за кореспонденция:
Д-р A. Гъцева
СБАЛОБ „ ЗОРА” София
кв. Полигона, ул. „Петър Протич” 4
1784, София
тел.: +359 887 824 854
e-mail: aleksandrinatsenova@gmail.com
