Брой 7/2021
Д-р Т. Кирова, Полк. доц. д-р А. Калайджиев, д.м., Проф. д-р Л. Войнов, д.м.
Военномедицинска академия, Катедра по Очни болести, Ушно-носни-гърлени болести и Орална хирургия, Очна клиника към ВМА – София
Въведение
Синдромът на сухо око е един от най-често срещаните очни проблеми, който засяга милиони хора по света и ги кара да се обърнат към личният си лекар или специалист-офталмолог. Доказано е, че около 40% от хората изпитват сухота в очите в дадени периоди от своя живот, а повече от 15% от хората над 50 години страдат хронично от синдрома на сухо око. Въпреки това проблемът остава много често недиагностициран или погрешно диагностициран, поради неспецифичните симптоми или поради факта, че не се търси целенасочено неговото наличие. Синдромът на сухо око или още наречен „сух кератоконюнктивит“(Keratoconjunctivitis sicca) е мултифакторно заболяване, характеризиращо се с намалена продукция или нарушена пропорция в състава на слъзния филм. To води до увреждане на очната повърхност в интерпалпебралното пространство и се асоциира със симптоми на дискомфорт. Според съвременните концепции става дума за много по-обширно имунопатологично състояние, което засяга цялата очна повърхност. Поради това все по-често се използва терминът „болест на очната повърхност“.
Структура и функция на слъзния апарат
Слъзният апарат се състои от слъзна жлеза, добавъчни, слъзни жлези в конюнктивата и слъзоотводни пътища. Продуцираните от слъзната жлеза сълзи се изливат в латералния край на горния свод – между клепача и очната ябълка. Чрез мигателни движения те се разстилат по роговицата и конюнктивата, смесват се със секрета на добавъчните слъзни жлези, секрета на Мейбомиевите жлези и се събират в слъзното езеро. В него са потопени слъзните точки, през които сълзите се евакуират към слъзните канали, слъзния сак, назолакрималния канал и се изпаряват. Оттичането на сълзите се подпомага от синхронен с мигането, перисталтичен процес. Слъзните точки, които до момента на мигането са полузатворени, се отварят и всмукват сълзите до слъзния сак. От него сълзите се оттичат в носо-слъзния канал, който се отваря под долната носна конха в лигавична дупликатура, която понякога действа като вентил.
Слъзният филм е тънък слой от продуктите на слъзния апарат и добавъчните жлези, който покрива роговицата. Изпълнява няколко основни функции – овлажняваща, оптична, трофична и защитна. Той образува висококачествена оптична повърхност за роговицата и подходяща среда за корнеалните епителни клетки; действа като лубрикант; съдържа антибактериални субстанции и осигурява достъп на левкоцити до лишената от съдове роговица, когато там възникне проблем.
Състои се от три слоя:
1.Дълбок, хидрофилен, муцинозен слой – образува се от муцинозните жлези на Henle, разположени в конюнктивата, както и от епитела на очната повърхност. Прикрепя се към нея посредством микровили, разположени по епитела. Благодарение на хидрофилните свойства на муцина воднистият слой се разпределя равномерно върху очната повърхност.
2.Среден, най-дълбок, воднист слой – произвежда се от слъзната жлеза (рефлекторно сълзене) и добавъчните, слъзни жлези на Krause и Wolfring(базисно сълзене).
3.Повърхностен, хидрофобен, липиден слой (най-тънък). Произвежда се от Мейбомиевите жлези и жлезите на Цайс и Мол. Основната му функция е да забавя изпарението на сълзите и да подпомага за равномерното им разпределение.
Нормално слъзният филм се обновява чрез миганията преди да се образуват сухи участъци. При патологични състояния тези сухи участъци се образуват непрекъснато, независимо от честотата на миганията. Интервалът между едно мигане и образуването на първият сух участък се нарича „време за разкъсване на слъзния филм“(ВРСФ). Използва се при клинично изследване, за да се определи стабилността на слъзния филм.
Основни механизми, водещи до поява на синдром на сухо око:
1. Намалена слъзна секреция – вследствие на органично или функционално увреждане на произвеждащия сълзите слъзен апарат;
2. Ускорено изпарение (евапурация) на сълзите – вследствие на неблагоприятни външни условия, нарушение в разпространението на слъзния филм, аномалии на клепачите, незатваряне на клепачите и др.
Намалена слъзна секреция се наблюдава най-често в резултат от увреждане на слъзната жлеза и добавъчните слъзни жлези от различни заболявания:
-Блефарити;
-Конюнктивити;
-Дакриоаденити;
-Облъчване на роговицата и конюнктивата;
-Изгаряния на роговицата и конюнктивата;
-Пластични операции на клепачите;
-Носене на контактни лещи;
-След операции за корекция на рефракционни аномалии;
-Употреба на някои медикаменти – перорални контрацептиви, бета-блокери, общи анестетици и др.
Редица системни заболявания и състояния могат да доведат до синдром на сухо око като например: Акне Розацеа, Склеродермия, Ревматоиден артрит, Саркоидоза, Синдром на Sjogren, Синдром на Steven-Johnson, Синдром на Riley-Day, Хипертиреоидизъм, Пемфигоид, Амилоидоза, менопауза, лъчетерапия, Авитаминоза А, аномалии на клепачите. Фактори, водещи до повишена евапурация най-често са: излагане на очите на вятър, пушек, сух въздух, въздействие на климатик, гледане на екран, разположен по-високо от нивото на очите, при което очната цепка е по-широко отворена.
Около 15% от пациентите със сух кератоконюнктивит са с понижена продукция на сълза, докато 85% се дължат на повишена евапурация.
Етиология и патогенеза
От голямо значение за откриване на етиологичния фактор е правилното снемане на анамнезата от пациента. Той трябва да бъде подробно разпитан за всички лекарствени средства, които приема, както и за условията на средата на живот, носене на контактни лещи, наличие на придружаващи заболявания и др. Много автоимунни съдови заболявания и лимфоми могат да провокират симптоми на сухота в очите. От многото кожни заболявания акне розацея често се пропуска в този аспект. Синдромът на Гожеро-Сьогрен е един от най-честите причини за сух кератоконюнктивит. Той се разделя на две групи: първичен Сьогрен-синдром, при който има сухота в устата, очите, ахилия в стомаха, сух вулвовагинит и намалена функция на всички жлези с екскреторна функция; Вторичен синдром на Сьогрен – в резултат на промени в съединителната тъкан, вследствие на Ревматоиден артрит и миалгия. Не трябва да се пропускат заболявания и аномалии на клепачите като трихиаза, ектропион, ентропион и други, които опорочават нормалната функция на слъзната секреция и трябва да бъдат коригирани оперативно. Жени в менопауза са по-предразположени към развитие на сухо око, поради хормонални промени в организма, оказващи влияние върху слъзната секреция.
Патогенезата на синдрома на сухо око се основава основно на понижение на образуването на сълза, муцин, липиди, както и патология на очната повърхност. Всичко това заедно с понижената честота на мигане, води до повишена изпаряемост, дисфункция на слъзния филм и развитие на синдром на „сухо око“.
Симптоми
Субективните оплаквания са разнообразни и варират в зависимост от тежестта на състоянието. Най-честите оплаквания са от глождене, зачервяване, чувство за „чуждо тяло“ или „песъчинки“ в очите, сърбеж, замъгляване на зрението, умора в очите, дразнене от светлина, непоносимост в носенето на контактни лещи. Често се наблюдава парадоксално сълзене, което е рефлекторно и съдържа основно водниста секреция. Обичайно оплакванията се усилват в края на работния ден, както и при наличие на задименост, вятър, климатични инсталации, работа с компютър. При клиничния преглед най-често се установява хиперемия на булбовата конюнктива, намален слъзен мениск, неправилна роговична повърхност, точковидна епителна кератопатия, роговични филаменти, повърхностен точковиден кератит, положителен при накапване на флуоресцеин. При по-тежки случаи могат да се наблюдават корнеални язви, слузест секрет.
Диагноза
Сухо око е преди всичко клинична диагноза – информацията от анамнезата, прегледа и няколко изследвания я потвърждават. Най-често се прилагат следните тестове:
-TBUT (време за разкъсване на слъзния филм) – определя се чрез измерване на времето между накапването на флуоресцеин и появата на първите сухи петна по роговицата. Време по-малко от 10 сек се счита за патологично.
-Биомикроскопия – изследва се количеството и дебелината на слъзния мениск, определя се състоянието на конюнктивата
-Тест на Ширмер – отчита количеството на произведените сълзи. Бива два вида: Ширмер 1- провежда се без повърхностна анестезия. Индикаторна, филтърна лентичка, широка 5мм се поставя в долният форникс, на границата между средната и латералната 1/3. Засичат се 5мин. Нормално напояването на филтърната хартия е между 10-15мм. Тестът- Ширмер 2 се провежда по сходен механизъм, но се поставя повърхностна анестезия. По този начин се измерва само базалната секреция.
-При съмнение за автоимунно заболяване се назначават допълнителни кръвни тестове
-Биопсия на слъзна жлеза – много рядко!
Диференциална диагноза
Трябва да се имат в предвид следните заболявания:
-Хроничен конюнктивит
-Алергичен конюнктивит
-Калциноза на конюнктивата
-Блефарит
-„Псевдо сухо око“- при хора, работещи продължително време пред компютър. Дължи се на по-рядко мигане и по-широко отворена клепачна цепка при взиране пред монитора, както и изсушаване на въздуха от климатици. Състоянието е известно е като “Computer vision syndrome”(CVS).
Лечение
Лечението на синдрома на сухо око основно е свързано със заместване на некачествения и оскъден слъзен филм с изкуствени сълзи. Понастоящем се предлага широк спектър такива продукти под формата на гел, капки, спрей. Съвременните клинични проучвания показват, че едва 8% от пациентите страдат от дефицит на водния слой на сълзата, докато над 80% имат липиден дефицит. По-воднистите препарати се толерират по-добре, но имат по-краткотрайно действие, трябва да се накапват по-често и не облекчават по-тежките състояние. Гелообразните агенти образуват по-дълготраен филм, но водят до краткотрайно замъгляване на зрението. Освен това някои препарати компенсират липидния дефицит, а други – воднистия. Карбомерите са полимери, наподобяващи структурата на муцина. Колко пъти се налага да се поставят изкуствени сълзи зависи от тежестта на състоянието, като има петстепенна скала. Необходимо е да се приемат достатъчно количество течности, витамини, минерали, храни богати на омега-3-мастни киселини. Ако симптомите персистират може да се приложи допълнително лечение, като например временна оклузия на слъзните каналчета с резорбируеми колагенови или нерезурбируеми силиконови запушалки. Ако временната оклузия на всички четири каналчета доведе до подобрение може да се помисли за постоянна пунктална оклузия с лазер или термокаутер.
Заключение
Синдромът на „сухо око“ е заболяване, което засяга все повече млади хора. В съвременното общество замърсяването на околната среда, сухият въздух в помещенията, продължителната работа пред компютър, влошават състоянието на очите. Освен всички изброени методи на лечение могат да се направят и някои промени в начина на живот, които да облекчат състоянието. Не всички симптоми корелират с тежестта на заболяването, но съвкупността от анамнестични данни и характерна клинична картина трябва да ни насочат към синдрома на сухо око и адекватната му терапия.
Книгопис
1. Marner K, Mooler P, Dilon M, Pedersen E. Viscous carbomer eye drops in patients with dry eyes. Efficacy and safety. A randomized, open cross-over, multicentre study. Acta Ophthalmol Scand, 1996; 74:249-252.
2. Murube J, Benitez del Castillo J, Chenzhuo L, Berta A, Rolando M. The Madrid triple classification of dry eye. Arch Soc Esp Oftalmol, 2003; 78 (11):595-602.
3. Ousler G, Michaelson C, Christensen M. An evaluation of tear film break-up time extension and ocular protection index scores between three marketed lubricant eye drops. US-based study. Cornea, 2007; 26:949-952.
4. Tseng S, Tsubota K. Important concepts for treating ocular surface and tear disorders. Am J Ophthalmol, 1997; 124 (6):825-835.
